實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖預(yù)測(cè)心臟再同步化治療長(zhǎng)期療效的臨床研究

任衛(wèi)東，肖楊杰，馬春燕，劉爽，李秀云

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 1.附屬盛京醫(yī)院超聲科；2.附屬第一醫(yī)院心功能科，沈陽(yáng) 110001）

近年來(lái)隨著心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）的進(jìn)展，越來(lái)越多的充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）患者接受并受益于CRT，但仍有30%～50%的患者治療無(wú)效［1］，因而臨床急需可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)CRT療效的方法。本研究旨在探討應(yīng)用實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖（realtime three-dimensional echocardiography，RT3DE）評(píng)價(jià)左室收縮同步性，預(yù)測(cè)CRT長(zhǎng)期療效的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

自2007年10月至2009年4月接受CRT治療的CHF患者32例，入選標(biāo)準(zhǔn)：最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHAⅢ或Ⅳ級(jí)的CHF患者；竇性心律；左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤35%；QRS 時(shí)限≥120 ms［2］。排除標(biāo)準(zhǔn)：3 個(gè)月內(nèi)有心肌梗死發(fā)作或行冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)；瓣膜病；1年時(shí)不能復(fù)診。共有26例患者入選。其中，男18例，女8例，年齡49～75歲，平均（60±12）歲。所有患者均成功植入三腔起搏器，1個(gè)電極位于右房，1個(gè)位于右室心尖部，另1個(gè)左室電極經(jīng)冠靜竇有17例位于側(cè)后靜脈，9例位于側(cè)靜脈。感知的房室間期為（123±31）ms，均為雙室同時(shí)起搏。

1.2 圖像采集

所有患者在術(shù)前3 d及術(shù)后1年進(jìn)行RT3DE檢查。使用Philips IE 33型超聲診斷儀，X3-1探頭，頻率（1～3）MHz。

患者左側(cè)臥位，探頭置于心尖部，在心尖四腔心切面調(diào)整探頭角度和儀器設(shè)置，使左室心內(nèi)膜顯示清晰。啟動(dòng)三維程序，采用全容積（full volume）顯像方式，囑患者呼氣末屏氣，采集動(dòng)態(tài)三維圖像存儲(chǔ)。幀頻為（23±4）幀/s。

1.3 數(shù)據(jù)分析

RT3DE數(shù)據(jù)分析采用Qlab 7.0軟件3DQAdvance插件分析圖像。以心尖四腔心和兩腔心切面為基礎(chǔ)切面，選擇舒張末期和收縮末期，標(biāo)定5個(gè)左室心內(nèi)膜取樣點(diǎn)，軟件自動(dòng)勾畫(huà)心內(nèi)膜邊界，并擬合心臟三維立體圖像，同時(shí)自動(dòng)顯示左室整體和任一心肌節(jié)段的容積隨心動(dòng)周期的變化曲線(xiàn)，即容量-時(shí)間曲線(xiàn)（volume-time curve，VTC），得以下參數(shù)：（1）左室收縮功能：左室舒張末容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、收縮末容積（left ventricular end-systolic volume，LVESV）和 LVEF；（2）左室收縮同步性：以16個(gè)心肌節(jié)段（6個(gè)基底段、6個(gè)中間段和4個(gè)心尖段）達(dá)到收縮末最小容積時(shí)間的最大差值（Tmsv 16-Dif）和標(biāo)準(zhǔn)差（Tmsv 16-SD）代表。為排除心率的影響，以心電圖R-R間期校正。

CRT長(zhǎng)期治療有效的標(biāo)準(zhǔn)：將術(shù)后1年LVESV減小率ΔLVESV≥15%定義為CRT治療有效［3］，為CRT有效組（R組），余為無(wú)效組（NR組）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示。組內(nèi)均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，相關(guān)性檢驗(yàn)采用Pearson相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

患者中缺血性心肌病12例，非缺血性心肌病14例。QRS時(shí)限為（155.37±28.36）ms，LVEF為（27.09±7.32）%。26例患者均完成隨訪，平均隨訪時(shí)間為（12±1）個(gè)月。

2.2 術(shù)后左室收縮功能和同步性的變化

術(shù)后1年LVESV減小，LVEF增大，LVEDV無(wú)顯著變化。術(shù)前三維超聲VTC曲線(xiàn)顯示左室16節(jié)段曲線(xiàn)排列紊亂，Tmsv 16-Dif和Tmsv 16-SD較大；術(shù)后曲線(xiàn)排列有序，Tmsv 16-Dif和Tmsv 16-SD縮短，見(jiàn)圖 1、表 1。

表1 CHF患者CRT術(shù)前與術(shù)后各參數(shù)比較（x±s）Tab.1 The comparison of left ventricular function and synchrony before and after CRT（x ±s）

2.3 CRT長(zhǎng)期治療有效率

術(shù)后1年17例（65.4%）患者ΔLVESV≥15%，與術(shù)前比較，R組術(shù)后LVESV減小，LVEF增大，Tmsv 16-Dif和Tmsv 16-SD縮短；而無(wú)效組（NR組）各參數(shù)均無(wú)顯著變化，見(jiàn)表2。

2.4 兩組比較

術(shù)前R組Tmsv 16-Dif和Tmsv 16-SD長(zhǎng)于NR組，LVESV、LVEDV和LVEF無(wú)差異。術(shù)后與NR組比較，R組的LVESV減小，LVEF增大，Tmsv 16-Dif和Tmsv 16-SD縮短，見(jiàn)表2。

2.5 預(yù)測(cè)CRT長(zhǎng)期治療有效的因素

QRS、Tmsv 16-Dif和Tmsv 16-SD均與ΔLVESV密切相關(guān)（r=0.53，0.56 和 0.69，P均＜0.01），LVESV、LVEDV和LVEF與ΔLVESV則無(wú)相關(guān)性。多因素回歸分析顯示QRS、Tmsv 16-Dif和Tmsv 16-SD是預(yù)測(cè)ΔLVESV≥15%的獨(dú)立因素，而ROC曲線(xiàn)顯示Tmsv 16-SD的曲線(xiàn)下面積最大（AUC=0.80），Tmsv 16-SD＞3.5%預(yù)測(cè)CRT長(zhǎng)期療效的敏感性和特異性分別為80%和77%。

表2 有反應(yīng)組和無(wú)反應(yīng)組各參數(shù)比較Tab.2 The comparison of parameters before and after CRT between two groups

3 討論

近年來(lái)CRT已越來(lái)越得到臨床醫(yī)生和CHF患者的認(rèn)可，但不是所有的CHF患者均可從CRT獲益，CRT的有效率僅為50%～70%。由于CRT適用于存在左室收縮不同步的CHF患者，因而病例選擇不合適是治療無(wú)效最重要的原因之一［1］。目前，QRS時(shí)限寬度是CRT適應(yīng)征的標(biāo)準(zhǔn)之一，用來(lái)評(píng)價(jià)是否存在左室內(nèi)收縮不同步［2］，但研究表明QRS時(shí)限≥120 ms的CHF患者中僅60%～70%存在心室收縮不同步［4］，預(yù)測(cè)CRT療效的最佳指標(biāo)應(yīng)為直接檢測(cè)心室收縮不同步。因而臨床急需可準(zhǔn)確直接評(píng)價(jià)左室收縮同步性的方法。

實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖能顯示整個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)左室整體和任一心肌節(jié)段容積的連續(xù)變化，可同時(shí)評(píng)價(jià)左室收縮功能和16節(jié)段的收縮同步性［5］，已被應(yīng)用于CRT研究中，但診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不明確。本研究旨在提供RT3DE預(yù)測(cè)CRT長(zhǎng)期療效的截點(diǎn)值，為臨床提供有意義的信息。

本研究結(jié)果顯示65.4%的患者CRT長(zhǎng)期治療有效，術(shù)后1年有效組左室容積減小，射血分?jǐn)?shù)提高，且Tmsv 16-Dif和Tmsv 16-SD縮短，而無(wú)效組則無(wú)顯著變化。表明CRT長(zhǎng)期治療可顯著改善左室收縮同步性和收縮功能。

結(jié)果還顯示兩組在術(shù)前只有左室同步化參數(shù)Tmsv 16-Dif和Tmsv 16-SD差異顯著，說(shuō)明左室同步性是預(yù)測(cè)CRT療效的有效參數(shù)，且Tmsv 16-SD是預(yù)測(cè)長(zhǎng)期療效的最有力的因素，進(jìn)一步表明RT3DE可通過(guò)測(cè)量左室收縮同步性為臨床選擇CRT最適病例和預(yù)測(cè)長(zhǎng)期療效提供重要的信息。

目前RT3DE尚沒(méi)有統(tǒng)一的預(yù)測(cè)CRT療效的標(biāo)準(zhǔn)，本研究以Tmsv 16-SD>3.5%作為預(yù)測(cè)CRT長(zhǎng)期療效的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但樣本量較小，有待于進(jìn)一步的大樣本臨床研究證實(shí)。

本研究結(jié)果表明CRT長(zhǎng)期治療的有效率為65.4%，可顯著改善左室收縮同步性和收縮功能，且RT3DE能夠準(zhǔn)確評(píng)價(jià)左室收縮同步性，選擇CRT最適病例，預(yù)測(cè)長(zhǎng)期療效，同時(shí)提供全面的收縮功能信息，為進(jìn)一步的臨床研究提供可信賴(lài)的方法，具有廣泛的應(yīng)用前景。

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