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    腹腔鏡與開腹闌尾切除術(shù)的比較分析

    2010-05-22 09:04:20周曉風(fēng)
    中國當(dāng)代醫(yī)藥 2010年26期
    關(guān)鍵詞:系膜闌尾闌尾炎

    張 洪 ,周曉風(fēng) ,吳 悅

    (1.成都市大邑縣婦幼保健院普外科,四川成都 611330;2.成都市大邑縣悅來公立衛(wèi)生院,四川成都 611338;3.成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院兒科,四川成都 611130)

    自Semm K[1]報道首例腹腔鏡闌尾切除術(shù)(laparoscopic appendectomy,LA)以來,腹腔鏡技術(shù)不斷更新、成熟,并逐漸在我國得到廣泛開展。本文回顧性分析52例腹腔鏡闌尾切除術(shù)與同期50例開腹闌尾切除術(shù)(open appendectomy,OA)患者的臨床資料,比較腹腔鏡與開腹闌尾切除術(shù)的療效。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析2008~2009年本院住院并行腹腔鏡闌尾切除術(shù)或同期行開腹闌尾切除術(shù)患者102例,其中LA組52例(男性21例,女性 31例,年齡16~68歲),OA組 50例(男性25例,女性25例,年齡20~70歲)。入選標(biāo)準(zhǔn):有典型的急性右下腹痛病史,查體、實驗室及影像學(xué)檢查擬診為急性闌尾炎,有手術(shù)指征,無明確手術(shù)禁忌證,所有患者均經(jīng)術(shù)后病理證實。對其年齡、性別、白細(xì)胞計數(shù)及術(shù)后病理類型進(jìn)行比較分析,結(jié)果各項指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義,見表1。術(shù)后病理報告:急性單純性闌尾炎57例,急性化膿性闌尾炎31例,急性壞疽性闌尾炎14例;合并慢性結(jié)石性膽囊炎12例,其中1例患者因闌尾根部化膿穿孔,局部水腫明顯,另1例因闌尾粘連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開腹。

    表1 LA與OA組患者臨床及病理資料(n)

    1.2 手術(shù)方法

    LA組:采用氣管插管全麻,術(shù)前排空膀胱,置導(dǎo)尿管。①取臍下緣1 cm作弧形切口,氣腹針穿刺注入CO2建立人工氣腹,氣腹壓力為 12~15mmHg。②插入10 mm Trocar,置入腹腔鏡探查腹腔,明確診斷。③取頭低足高位,左傾15°~30°,直視下于恥骨聯(lián)合上方4 cm及麥?zhǔn)宵c外上方4 cm各置5 mm Trocar。④沿結(jié)腸帶尋找闌尾,分離闌尾周圍粘連,抓鉗提起闌尾根部,張開闌尾系膜,雙極電凝闌尾動脈止血,剪斷闌尾。⑤電凝燒灼闌尾殘端黏膜,殘端不作包埋,闌尾置入標(biāo)本袋并由操作孔取出,吸盡盆腔滲液,0.9%氯化鈉溶液沖洗局部。⑥縫合臍下緣觀察孔,5 mm孔不需處理。

    OA組:采用硬膜外麻醉常規(guī)開腹術(shù)式,由LA組手術(shù)人員施術(shù)。

    1.3 觀察項目

    記錄患者的手術(shù)時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后下床時間、住院費用、術(shù)后止痛劑使用、術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、粘連性腸梗阻、腹腔膿腫)等指標(biāo)。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

    采用SPSS 13.0 for Windows軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗或單因素方差分析。計數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示,組間比較采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    其中LA組1例患者因闌尾根部化膿穿孔,局部水腫明顯者改行開腹闌尾切除術(shù),術(shù)后無并發(fā)癥;另1例患者因闌尾粘連嚴(yán)重,分離時動脈出血而中轉(zhuǎn)開腹;余50例均順利完成LA。隨訪2~13個月,兩組患者均無術(shù)后出血發(fā)生。LA組的術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、術(shù)后下床時間、術(shù)后止痛劑使用、術(shù)后并發(fā)癥與OA組比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)時間兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

    表2 LA與OA組患者手術(shù)效果比較(x±s)

    3 討論

    闌尾炎是普外科的常見病和多發(fā)病,自首例腹腔鏡闌尾切除術(shù)以來,腹腔鏡技術(shù)在外科領(lǐng)域的應(yīng)用得到突飛猛進(jìn)的發(fā)展,但LA治療闌尾炎的推廣仍存在一些障礙。本組資料通過比較LA組和OA組患者的術(shù)中、術(shù)后情況,認(rèn)為LA具有以下優(yōu)點:①術(shù)后腸功能恢復(fù)時間、下床時間、鎮(zhèn)痛劑使用時間及住院時間均比OA組短,LA組切口小,腹腔內(nèi)組織損傷小,對腸管的刺激較輕,可將闌尾于原位切除,而OA組對盲腸牽拉增多,損傷比LA組明顯增加,導(dǎo)致患者使用鎮(zhèn)痛劑時間長,下床活動時間延遲,胃腸功能恢復(fù)時間更長,住院時間也隨之增加。②LA時腹壁切口小,手術(shù)過程中,切口不接觸污染的器械和闌尾標(biāo)本,切口感染率與開腹手術(shù)相比明顯降低,且LA手術(shù)不直接暴露腹腔,無手術(shù)紗布墊接觸腹內(nèi)臟器,能徹底清除腹腔積液,引流物留置少,術(shù)后患者下床活動早,粘連性腸梗阻、腹腔膿腫等并發(fā)癥發(fā)生明顯低于OA組。③與開腹手術(shù)相比,腹腔鏡視野開闊,探查范圍廣,不受患者肥胖、闌尾異位等影響,能最大限度地減少誤診和漏診[2-3]。

    LA手術(shù)中應(yīng)注意以下幾點:①主操作孔位置不必固定于某點,可于臍上或臍下緣進(jìn)套管針,伸入腹腔鏡,如尋找闌尾困難,可從盲腸處間接了解闌尾的大致位置,然后穿刺輔助操作孔,插入分離鉗尋找闌尾,最后確定主操作孔的位置。②離斷闌尾系膜時超聲刀應(yīng)貫穿整個闌尾系膜,防止離斷不全導(dǎo)致血管出血;對于壞疽穿孔的闌尾殘端結(jié)扎不可靠,應(yīng)行腹腔鏡下“8”字縫合包埋或大網(wǎng)膜覆蓋。③闌尾系膜電凝處理時不要太接近根部,以防熱傳導(dǎo)間接損傷,當(dāng)發(fā)現(xiàn)闌尾根部炎性水腫明顯時,可用套扎線雙結(jié)扎闌尾根部,防止將其切割斷[4-5]。④加強(qiáng)腹腔內(nèi)縫合技術(shù)及對操作器械的熟練程度,以減少手術(shù)時間,并嚴(yán)格遵循操作規(guī)則和外科手術(shù)原則。

    LA在祛除病灶的同時,亦有以下不足:①對機(jī)體應(yīng)激和代謝反應(yīng)的影響,包括腹腔內(nèi)高壓綜合征和二氧化碳入血所致高碳酸血癥;二氧化碳?xì)飧顾录?xì)胞酸化可致炎癥反應(yīng)遲鈍[6]。②闌尾周圍炎性包塊,包裹不易分離;懷疑闌尾類癌或闌尾癌等情況下,不易采用LA治療。③LA需要腹腔鏡監(jiān)視攝像系統(tǒng)和專用器械[7],致使手術(shù)費用較高。

    隨著LA經(jīng)驗的不斷積累,設(shè)備不斷完善,壞疽性闌尾炎、闌尾穿孔或周圍膿腫已成為手術(shù)適應(yīng)證,且隨著器械的改進(jìn),技術(shù)的革新,費用將不再是制約LA發(fā)展的因素。LA具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低、美容等優(yōu)點,是闌尾切除的一種安全、有效的手術(shù)方式,可在基層醫(yī)院應(yīng)用和推廣。

    [1]Semm K.Endoscopic appendectomy[J].Endoscopy,1983,15(2):59-64.

    [2]Bennett J,Boddy A,Rhodes M.Choice ofapproach for appendicectomy:a meta analysis ofopen versus laparoscopie appendicectomy[J].SurgLaparose Endosc Percutan Tech,2007,17(4):245-255.

    [3]舒柏榮,陸顯斌.腹腔鏡闌尾切除術(shù)135例分析[J].腹腔鏡外科雜志,2005,1O(4):206-207.

    [4]李洪數(shù),陳玉濤,唐光華,等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)應(yīng)注意的幾個問題[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2008,15(5):367-368.

    [5]包炎毅,閻波,朱雯怡,等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)闌尾系膜不同處理方法的比較[J].腹腔鏡外科雜志,2008,13(1):57-58.

    [6]時吉慶,劉長安,龔建平.腹腔鏡手術(shù)對機(jī)體應(yīng)激和代謝反應(yīng)的影響[J].臨床外科雜志,2003,11(1):49-51.

    [7]龔南雄,李震宇,杜玉輝,等.腹腔鏡闌尾切除術(shù)與傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)臨床比較分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2008,5(9):42-43.

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