澳大利亞農(nóng)村和邊遠地區(qū)分級及其在衛(wèi)生政策中的應用

李 穎田 疆 張 宏 張光鵬

衛(wèi)生部人才交流服務中心 北京 100097

澳大利亞農(nóng)村和邊遠地區(qū)分級及其在衛(wèi)生政策中的應用

李 穎?田 疆 張 宏 張光鵬

衛(wèi)生部人才交流服務中心 北京 100097

農(nóng)村和邊遠地區(qū)衛(wèi)生人力資源嚴重缺乏是一個全球性的危機。面對千差萬別的區(qū)域環(huán)境，要制定有效的引導衛(wèi)生人才向農(nóng)村基層和艱苦邊遠地區(qū)的流動政策，必須了解不同地區(qū)的差異，才能用適當?shù)慕?jīng)濟杠桿和傾斜政策來撬動醫(yī)務人員選擇擇業(yè)地點的意愿。澳大利亞政府自1994年開始對地區(qū)進行分級，打破行政區(qū)劃的限制，把地理位置、人口密度和衛(wèi)生服務可及性等情況相似的地區(qū)歸為一類，并將邊遠地區(qū)分級標準作為一系列邊遠地區(qū)衛(wèi)生人力建設項目依據(jù)，保證到邊遠地區(qū)工作的衛(wèi)生人員，可以得到更多的報酬與補助。本文介紹了澳大利亞邊遠地區(qū)分級標準及其在引導衛(wèi)生人才流動政策中作用，并探討了其對我國的借鑒意義。

澳大利亞；邊遠地區(qū)分級標準；農(nóng)村衛(wèi)生人力；政策制定

衛(wèi)生人才的短缺、流失、分布不均和結(jié)構(gòu)失衡等是一個全球性的問題，許多國家和地區(qū)都面臨著衛(wèi)生人才（尤其是醫(yī)生）地區(qū)分布不均的難題。［1］就全球范圍而言，占總?cè)丝?0%的農(nóng)村人口只擁有38%的護理人力和24%的醫(yī)師。［2］醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均衡，農(nóng)村和邊遠地區(qū)衛(wèi)生人力資源嚴重缺乏，不僅是發(fā)展中國家獨有的問題，也是發(fā)達國家所面臨的困難。在加拿大，擁有99.8%國土面積和21%人口的農(nóng)村地區(qū)只擁有9.4%的醫(yī)生（包括2.4%的?？漆t(yī)生和16%的家庭醫(yī)生）。［3］澳大利亞擁有約1／3人口的農(nóng)村和邊遠地區(qū)每千人口擁有的醫(yī)務人員數(shù)量不到大城市的一半。［4］2008年在首屆全球衛(wèi)生人力資源論壇上，來自全球的1 500多名衛(wèi)生領導者共同發(fā)表了《坎帕拉宣言》，表明要“保證提供足夠的激勵措施，創(chuàng)造有利和安全的環(huán)境，促進衛(wèi)生人力的平衡配置和穩(wěn)定性”。［5］與我國一樣，很多國家都采取了一系列的政策措施來吸引和留用衛(wèi)生人才到農(nóng)村和邊遠地區(qū)工作，但其中成功的范例甚少，各國面臨的最大挑戰(zhàn)就是地區(qū)發(fā)展的不平衡和衛(wèi)生人才“下不去”和“留不住”。

自1994年以來，澳大利亞政府開始對地區(qū)進行分級，打破行政區(qū)劃的限制，把在地理位置、人口密度和衛(wèi)生服務可及性等方面相似的地區(qū)歸為一類。通過比較不同地區(qū)之間衛(wèi)生服務可及性和社會福利指標的差距，促進政府合理調(diào)配資源、針對不同類型的地區(qū)采取不同的政策措施。這一做法在鼓勵、引導和穩(wěn)定衛(wèi)生專業(yè)技術人員到農(nóng)村和邊遠地區(qū)工作上起到了非常積極地作用。［4］本文根據(jù)2010年5月澳大利亞農(nóng)村衛(wèi)生人力資源管理考察收獲，結(jié)合文獻綜述，介紹了澳大利亞邊遠地區(qū)分級標準及其在引導衛(wèi)生人才流動政策中的作用，并探討了其對我國的借鑒意義。

1 澳大利亞邊遠地區(qū)分級標準介紹

1.1 2010年7月前主要采用的邊遠地區(qū)分級標準

由于原有區(qū)域劃分標準不能充分滿足政府了解欠發(fā)達地區(qū)的衛(wèi)生需求和服務可及性的需要，1994年澳大利亞衛(wèi)生與老齡部的前身——澳大利亞公共事業(yè)和衛(wèi)生部在澳大利亞統(tǒng)計局的協(xié)助下，制定了最初的澳大利亞邊遠地區(qū)分級標準——“農(nóng)村、邊遠地區(qū)和大城市分級標準”（The Rural，Remote and Metropolitan Areas classification，RRMA）。［6］該標準根據(jù)1991年人口普查獲得的人口密度、與不同類型中心城區(qū)的直線距離、地區(qū)之間的距離等指標將每一個“局部統(tǒng)計區(qū)域”（澳大利亞地理劃分的最小單位，Statistical Local Area，SLA）分為7類，包括兩類大城市、三類農(nóng)村地區(qū)和兩類邊遠地區(qū)。在2010年7月之前，澳大利亞與農(nóng)村和邊遠地區(qū)相關的衛(wèi)生項目大多數(shù)都是在該標準的基礎上制定的。從1994年至今，邊遠地區(qū)分級標準經(jīng)過幾次改進，已發(fā)展成為澳大利亞通用的公共政策制定和實施的依據(jù)。

1.2 2010年7月1日后啟用的新邊遠地區(qū)分級標準

從2010年7月1日開始，澳大利亞衛(wèi)生與老齡部將啟用新的標準，“澳大利亞邊遠地區(qū)分級標準”（Australian Standard Geographic Classification-Remoteness Areas Systems，ASGC-RA），該標準將澳大利亞劃分為5類地區(qū)：大城市（RA1）、中心地區(qū)（RA2）、外圍地區(qū)（RA3）、邊遠地區(qū)（RA4）和非常邊遠地區(qū)（RA5）。［7］所有與農(nóng)村和邊遠地區(qū)相關的衛(wèi)生項目都將以此為基礎，“保證到越邊遠地區(qū)工作的衛(wèi)生人員，可以得到越多的報酬與補助”。

ASGC-RA標準是在由阿德雷德大學制定的“澳大利亞可及性／偏遠指數(shù)”（Accessibility／Remoteness Index of Australia，ARIA）［8］的基礎上，根據(jù)2006年人口普查得到的人口密度、物資和各類服務的可及性，以及社會互動的程度等指標制定的。ARIA指數(shù)的確定借助了地理資訊系統(tǒng)（Geographic Information System，GIS）技術來測量一個居民點與距離最近的中心城區(qū)的道路距離。其特點是測量道路距離而不是直線距離，與RRMA同時考慮人口密度和距離不同，它是一個比較清晰的地理距離指標，使用者可以根據(jù)不同的目的來定義中心城區(qū)。

1.3 澳大利亞邊遠地區(qū)分級標準的特點

一是由衛(wèi)生部門率先制定，逐步發(fā)展成通用工具。二是已成為政府制定針對農(nóng)村和邊遠地區(qū)衛(wèi)生政策的依據(jù)。三是澳大利亞所有地區(qū)都可以方便地查到對應的地區(qū)分級。

2 分級標準在衛(wèi)生人才流動和穩(wěn)定政策中的應用

2008年4月30日，澳大利亞衛(wèi)生與老齡部應首相的要求開展調(diào)研并發(fā)布了《農(nóng)村和區(qū)域衛(wèi)生人力資源審計報告》，指出澳大利亞農(nóng)村和邊遠地區(qū)衛(wèi)生人力的供需嚴重失衡。為加強農(nóng)村和邊遠地區(qū)衛(wèi)生隊伍建設，澳大利亞政府于2009年6月新增設了土著與農(nóng)村衛(wèi)生部長一職。2009年，澳大利亞衛(wèi)生與老齡部對以往采取的邊遠地區(qū)分級標準和60多個由政府出資的農(nóng)村衛(wèi)生項目進行了評估和調(diào)整，形成了新的“澳大利亞農(nóng)村衛(wèi)生人力發(fā)展策略”［9］，并于2010年7月開始正式實施。該農(nóng)村衛(wèi)生人力發(fā)展策略涉及衛(wèi)生服務可及性、硬件設施、農(nóng)村衛(wèi)生人才隊伍建設（包括招募、留用、配置、教育培訓等管理環(huán)節(jié)）、衛(wèi)生政策制定等各方面的內(nèi)容，其最大的亮點就是政府將統(tǒng)一采用“澳大利亞邊遠地區(qū)分級標準”（ASGC-RA）作為一系列邊遠地區(qū)衛(wèi)生人力建設項目的依據(jù)，并根據(jù)地區(qū)分類對各項經(jīng)濟和非經(jīng)濟優(yōu)惠政策進行細分，鼓勵和吸引更多的衛(wèi)生專業(yè)技術人才到衛(wèi)生人力缺乏的農(nóng)村和邊遠地區(qū)工作。

在“澳大利亞農(nóng)村衛(wèi)生人力發(fā)展策略”中應用了新ASGC-RA分級標準的項目包括：

（1）農(nóng)村全科醫(yī)生激勵計劃（General Practice Rural Incentive Program，GPRIP）。根據(jù)該計劃，從級別越低地區(qū)（大城市）自愿到級別越高地區(qū)（非常邊遠地區(qū)）工作的全科醫(yī)生，在得到相關部門的認可后，可根據(jù)流出地和流入地的不同級別，在新地點執(zhí)業(yè)滿一年后獲得15 000澳元～120 000澳元不等的安置費用，安置費在工作第一年底和第二年底分兩次發(fā)放（表1）。

表1 根據(jù)流動地區(qū)級別差異可獲得的一次性安置費（澳元）

此外，如在RA2—RA5地區(qū)工作的全科醫(yī)生的臨床工作量（以醫(yī)療保險支付費用計算）達到政府規(guī)定的最低要求，可根據(jù)留用的年限、執(zhí)業(yè)地區(qū)的類別，每年獲得2 500澳元～47 000澳元不等的工作津貼（表2）。

表2 根據(jù)執(zhí)業(yè)地點類別全科醫(yī)生可申請獲得的年度工作津貼（澳元）

為鼓勵住院醫(yī)師到農(nóng)村和邊遠地區(qū)接受規(guī)范化培訓，澳大利亞的住院醫(yī)師可根據(jù)接受培訓地點和接受培訓時限向政府申請2 500澳元～47 000澳元不等的工作津貼（表3）。值得一提的是，這些安置費用和工作津貼都是免稅的。

表3 根據(jù)培訓地點類別住院醫(yī)師可申請獲得的年度工作津貼（澳元）

（2）海外醫(yī)生和醫(yī)學畢業(yè)生工作受限制年限變化。1997年澳大利亞一項法案規(guī)定，到澳大利亞執(zhí)業(yè)的海外醫(yī)生及醫(yī)學畢業(yè)生需接受十年的執(zhí)業(yè)地點和醫(yī)療保險報銷補償范圍的限制，并需到衛(wèi)生人力匱乏的地區(qū)服務一定期限。配合“邊遠地區(qū)地理分級標準”，到邊遠地區(qū)工作的海外醫(yī)生的受限制工作年限將可以適當縮短（非常邊遠地區(qū)5年，邊遠地區(qū)6年，外圍地區(qū)7年，中心地區(qū)9年，大城市10年）。

（3）定向培養(yǎng)醫(yī)學生學費返還年限變化。以往與醫(yī)學院校簽訂合同定向免費培養(yǎng)的醫(yī)學生需要到合同地點工作五年后才能返還學費。配合“邊遠地區(qū)地理分級標準”，到邊遠地區(qū)工作的醫(yī)學生的學費返還年限將可以適當縮短（非常邊遠地區(qū)2年，邊遠地區(qū)3年，外圍地區(qū)4年，中心地區(qū)5年，大城市不返還學費）。

（4）農(nóng)村地區(qū)醫(yī)生臨時代班計劃（National Rural Locums Program）。為使在農(nóng)村及邊遠地區(qū)工作的醫(yī)生獲得足夠的時間休假和進修學習，一項新的“農(nóng)村地區(qū)醫(yī)生臨時代班計劃”即將啟動，通過短期雇傭其他地區(qū)的醫(yī)生臨時代班，使在農(nóng)村及邊遠地區(qū)工作的醫(yī)生獲得足夠的時間進行休息和能力提高。配合“邊遠地區(qū)地理分級標準”，自愿到RA2—RA5地區(qū)臨時代班并獲批的全科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生，可根據(jù)所到工作地點的類別，獲得金額不等的臨時代理費用和差旅費用。

（5）醫(yī)學生到農(nóng)村工作獎學金項目（Medical Rural Bonded Scholarships）。該項目意在鼓勵醫(yī)學畢業(yè)生到農(nóng)村和邊遠地區(qū)工作，參與該項目的醫(yī)學生，每年將獲得23 686澳元的獎學金，但畢業(yè)之后必須到農(nóng)村或邊遠地區(qū)連續(xù)工作6年。配合“邊遠地區(qū)地理分級標準”，醫(yī)學生工作的期限進行相應的縮減，其中去非常邊遠地區(qū)的，工作時限可以縮減50%，邊遠地區(qū)的可以縮減40%，外圍地區(qū)的可以縮減30%，中心地區(qū)縮減10%，大城市則不允許縮減。

3 對我國的借鑒意義

在我國，衛(wèi)生人力的城鄉(xiāng)和地區(qū)分布失衡的問題同樣存在，47%的城市人口占有67%的衛(wèi)生人力資源，城鄉(xiāng)衛(wèi)生人員素質(zhì)差異更大，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無專業(yè)學歷比例高達18.5%。［10］衛(wèi)生人力資源地區(qū)發(fā)展不均衡，西部地區(qū)和農(nóng)村衛(wèi)生隊伍流失嚴重、整體素質(zhì)較東部地區(qū)和城市低等問題日益突出，嚴重影響了區(qū)域、城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)的協(xié)調(diào)發(fā)展。黨和國家也高度重視這一問題，《國家中長期人才發(fā)展規(guī)劃綱要（2010—2020年）》專門將實施引導人才向農(nóng)村基層和艱苦邊遠地區(qū)流動政策列為未來十年國家的十項重大人才政策之一，并提出了相應的人才支持計劃。就衛(wèi)生人才而言，溫總理在2008年政府工作報告中明確指出“支持衛(wèi)生事業(yè)改革和發(fā)展，重點要向農(nóng)村和基層傾斜，要鼓勵高素質(zhì)人才到基層服務。為使衛(wèi)生人才資源配置趨于合理，需加強對衛(wèi)生人才流動的宏觀調(diào)控，并亟需強有力的政策措施進行引導”。

澳大利亞衛(wèi)生與老齡部細化地區(qū)劃分標準，形成全國性的標準和規(guī)范，并作為一系列邊遠地區(qū)衛(wèi)生人力建設項目依據(jù)，在本文提到的五個應用地區(qū)分級標準的衛(wèi)生項目中體現(xiàn)出以下幾個特點：

一是不同地區(qū)補助和優(yōu)惠政策的差別較大。例如，到非常邊遠地區(qū)工作享受的補助和優(yōu)惠較有吸引力。如果一個全科醫(yī)師選擇到非常邊遠地區(qū)工作，可以得到最高12萬澳元的一次性安置費和每年4.7萬的額外工作津貼，而且這些補助都是免稅的。據(jù)澳大利亞統(tǒng)計局數(shù)據(jù)，2009年澳大利亞平均家庭年收入為稅前6.7萬澳元，收入最高的首都直轄區(qū)平均家庭年收入也不過稅前9.1萬澳元。［11］

二是政策制定考慮全面、操作性強。（1）流動政策涉及的對象廣泛，包括醫(yī)學生、住院醫(yī)師、全科醫(yī)師、海外醫(yī)師和邊遠地區(qū)需要的產(chǎn)科、麻醉科專科醫(yī)師等。（2）地區(qū)分級標準已成為全國性的標準，所有涉及農(nóng)村和邊遠地區(qū)的衛(wèi)生政策都采用同一標準，既便于政府操作，也便于提高醫(yī)務人員對相關政策的認知和了解。（3）為避免標準更換使某些地區(qū)醫(yī)生的既得利益受到損害，澳大利亞衛(wèi)生與老齡部還專門提出了“過渡政策”——即原有地區(qū)等級發(fā)生變化，導致補助減少的醫(yī)生，可以申請延續(xù)以前的補助標準三年。（4）設定工作量最低標準，避免出工不出力。在農(nóng)村和邊遠地區(qū)工作的相關醫(yī)務人員都可以申請相應的補助，但資格需得到專門部門的審核，而且臨床工作量（以醫(yī)療保險支付費用計算）需達到政府規(guī)定的最低要求。

以上做法值得我國借鑒。第一，為制定有針對性和強有力的區(qū)域衛(wèi)生政策和衛(wèi)生人才流動引導政策措施，我國衛(wèi)生部門可學習澳洲經(jīng)驗，率先在國內(nèi)建立地區(qū)分類標準。雖然區(qū)域政策在中國一直存在，但中國并沒有統(tǒng)一的區(qū)域劃分，政府在不同的時期基于不同的目的會劃分出不同的區(qū)域。從1986年“七五”計劃的東、中、西三大地帶劃分，到“八五”計劃的沿海地區(qū)、內(nèi)陸地區(qū)、少數(shù)民族地區(qū)和貧困地區(qū)，再到2005提出的東部、中部、西部、東北四大板塊劃分。衛(wèi)生傾斜政策的制定通常也是基于這些較粗線條的劃分，向中、西部地區(qū)、民族地區(qū)和農(nóng)村傾斜。我國幅員遼闊，大陸地區(qū)有31個省區(qū)市和333個地級地區(qū)，由于自然條件、經(jīng)濟和社會發(fā)展水平存在較大的差異，區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展仍明顯不平衡。其實測量區(qū)域差異的方法很多，例如城市化不平衡指數(shù)、城市化水平區(qū)位商、基尼系數(shù)Gini、泰爾指數(shù)Theil，地理集中指數(shù)G等［12］，如果能綜合考慮多方因素建立我國的農(nóng)村和邊遠地區(qū)分級標準，無疑對我國制定衛(wèi)生政策，引導衛(wèi)生人才合理流動起到積極地作用。

第二，為使衛(wèi)生人才資源配置趨于合理，應出臺更全面、更有力的衛(wèi)生人才流動宏觀調(diào)控政策，確保高素質(zhì)人才下得去，留得住。目前，我國在做好農(nóng)村衛(wèi)生隊伍的培養(yǎng)、吸引、使用和穩(wěn)定等環(huán)節(jié)上不斷探索新的途徑，想了很多辦法，采取了不少措施，也取得了一定的成效。單就“吸引”環(huán)節(jié)來講，一是初步建立了城市醫(yī)師晉升高級職稱前到農(nóng)村累計服務一年的制度；二是實施了“萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工程”，組織城市衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)務人員到縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供醫(yī)療衛(wèi)生服務、開展人員培訓和技術指導等；三是開展“三支一扶”工作，鼓勵和吸引醫(yī)學院校畢業(yè)生到農(nóng)村“支醫(yī)”2～3年；四是開展鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師試點工作，吸引一批有經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作。但相比之下，澳大利亞的農(nóng)村衛(wèi)生人力流動政策和人才項目考慮更全面，優(yōu)惠力度和吸引人才的力度更大，值得我國借鑒。

［1］衛(wèi)生部人才交流服務中心翻譯.衛(wèi)生人力資源戰(zhàn)勝危機［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

［2］World Health Organization.TheWorld Health Report2006-Working Together for Health［R］.2006.

［3］Pong RW，Pitblado JR.Geographic Distribution of Physicians in Canada：Beyond How Many and Where［M］.Ottawa：Canadian Institute for Health Information，2005.

［4］Australian Government Department of Health and Ageing. Report on the Audit of Health Workforce in Rural and Regional Australia［R］.2008.

［5］Kampala Declaration on fair and sustainable health financing［R］.Kampala：World Health Organization Country Office in Uganda，2006.

［6］Rural，Remote and Metropolitan Areas［EB／OL］.［2010-06-10］.http：／／www.doctorconnect.gov.au／internet／otd／publishing.nsf／Content／work-RRMA.

［7］McGrail M，Humphreys H.The index of rural access：an innovative integrated approach for measuring primary care access［J］.BMCHealth Services Research 2009，9：124.

［8］Measuring remoteness：Accessibility／Remoteness Index of Australia（ARIA）［R］.Occasional Papers：New Series Number 14，2001.

［9］Rural Health Workforce Strategy［EB／OL］.［2010-06-10］. http：／／www.health.gov.au／internet／otd／publishing.nsf／Content／program-RuralHealthWorkforceStrategy-lp.

［10］衛(wèi)生部人事司，衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心.2006年中國衛(wèi)生人力報告［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2007.

［11］Australian Bureau of Statistics.Household Income and Income Distribution，Australia，2007-08［EB／OL］.（2009-08-20）［2010-03-28］.http：／／www.abs.gov.au.

［12］張立.1980年代以來我國區(qū)域城市化差異的演變［J］.城市規(guī)劃，2010，34（5）：9-17.

Introduction of Australian standard geographic classification and its function in health policy

LIYing，TIAN Jiang，ZHANG Hong，ZHANGGuang-peng
Health Human Resources Development Center，Ministry of Health，Beijing 100097，China

Severe shortage ofwell-trained health personnel in rural and remote areas is a global crisis.With various social and economic factors among areas，policymakers should make clear the regional disparities to develop effectivemeasures to attract and retain health personnel in rural and remote areas by economic levers and preferential policies.Since 1994 the Australian government has begun to adopt the Australian Standard Geographic Classification-Remoteness Areas Systems（ASGC-RA）.Instead of administrative division，ASGC-RA classifies different areas according to geographical position，population density and health service access.Australian government develops its health personnel system in remote areas basing on ASGC-RA.And the system decides that people who work for remote areaswill get a greater reward.This article introduced ASGC-RA and its function in health policies，aswell as explored its reference for Chinese health policymaking.

Australia；Australian standard geographic classification-rural areas system；Rural health workforce；Policymaking

R197

A

10.3969／j.issn.1674-2982.2010.09.013

2010-06-21

2010-07-19

（編輯 劉 博）

中澳衛(wèi)生與艾滋病項目資助課題（編號：HSS12和HSS904）。

李穎，女（1980年-），助理研究員，主要研究方向為衛(wèi)生人力資源。E-mail：liying＠m(xù)oh.gov.cn