早期營養(yǎng)支持對(duì)慢性阻塞性肺疾病病人肺功能恢復(fù)的影響

董津平,王紅敏,楊 杰,張建敏,朱鳳華

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是呼吸系統(tǒng)的常見病和多發(fā)病,其發(fā)病率和病死率均呈逐漸上升的趨勢(shì),已成為人類第四位死亡病因。COPD病人因肺功能呈進(jìn)行性減退,故常嚴(yán)重影響COPD病人的活動(dòng)能力和生活質(zhì)量,其社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重,逐步成為一個(gè)重要的社會(huì)公共衛(wèi)生關(guān)注的問題[1]。COPD與營養(yǎng)的關(guān)系,早在20世紀(jì)80年代開始關(guān)注,COPD病人穩(wěn)定期營養(yǎng)不良發(fā)病率均占20%,急性發(fā)作期營養(yǎng)不良發(fā)病率可達(dá)半數(shù)以上。營養(yǎng)不良不僅直接損害COPD病人的呼吸肌力量和膈肌功能導(dǎo)致通氣動(dòng)力減弱,并可降低病人免疫功能,使病人的病情難以控制,最終產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥,使病死率增加[2]。因此,在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)早期重視和給予營養(yǎng)評(píng)價(jià),早期給予營養(yǎng)支持。我科對(duì)2006年4月—2008年4月收治的35例COPD病人采用早期營養(yǎng)支持,觀察病人肺功能恢復(fù)情況,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象 2006年4月—2008年4月我科收治COPD病人70例,男50例,女20例,年齡(70±14)歲。所有入選病人均符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)》[3]有關(guān)COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)將其分為對(duì)照組35例、營養(yǎng)組35例。兩組病人年齡、病情、治療無顯著差異。

1.2 方法 ①兩組病人均給予支氣管擴(kuò)張劑、祛痰藥、抗感染治療等常規(guī)綜合治療。對(duì)照組危重病人3 d～5 d內(nèi)給予完全靜脈營養(yǎng)支持,病情穩(wěn)定后盡早給予胃腸道營養(yǎng)支持。營養(yǎng)組對(duì)病人入院后即進(jìn)行規(guī)范性、系統(tǒng)性、個(gè)性化營養(yǎng)指導(dǎo),責(zé)任護(hù)士對(duì)入院COPD病人按Harris-Benedic公式計(jì)算每日總熱量供給,及時(shí)與營養(yǎng)科聯(lián)系,提供COPD病人的配餐依據(jù)及靜脈營養(yǎng)液的調(diào)整方案,并指導(dǎo)家屬配制高能量、高蛋白、低糖飲食。對(duì)病情較輕的20例病人入院后均由營養(yǎng)科提供配制的營養(yǎng)套餐流食。對(duì)病情較重的15例飲食量減少或經(jīng)口進(jìn)食困難的病人入院后即給予留置胃管,并給予能全力腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液持續(xù)滴入。②責(zé)任護(hù)士和營養(yǎng)科醫(yī)師對(duì)入院的每位COPD病人,首先進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)估,評(píng)估內(nèi)容包括:體重、身高、上臂圍、肱二頭肌皮皺厚度;血清總蛋白、清蛋白、血紅蛋白、肝功能、腎功能等;病人的原發(fā)疾病、病情進(jìn)展?fàn)顟B(tài)、胃腸功能狀態(tài)。計(jì)算病人每日所需熱量:每天熱能需求用Harri-Bendeict公式計(jì)算[4]。③責(zé)任護(hù)士對(duì)病人每日的營養(yǎng)情況進(jìn)行評(píng)估,觀察病人病情是否好轉(zhuǎn)。每天向營養(yǎng)醫(yī)師報(bào)告病人的出入量及生化檢驗(yàn)指標(biāo)。④危重病人病情穩(wěn)定后改為經(jīng)口進(jìn)食的病人,責(zé)任護(hù)士向病人家屬宣教COPD飲食營養(yǎng)原則:高脂肪、低糖飲食是COPD病人營養(yǎng)治療的首要原則。通常糖類占28%,脂肪占55%,蛋白質(zhì)占17%,可明顯降低二氧化碳血癥。因?yàn)榻o予高糖飲食會(huì)消耗大量的氧氣并產(chǎn)生大量的二氧化碳,勢(shì)必增加肺通氣量;高脂飲食可有效降低通氣量,對(duì)病人肺功能的恢復(fù)有利[5]。2周后測(cè)定肺功能指標(biāo):第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)。并觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。

數(shù)據(jù)處理采取SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件,采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,各組營養(yǎng)指導(dǎo)前后的各項(xiàng)指標(biāo)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人營養(yǎng)治療前后FEV1、FVC比較(見表1)

表1 兩組病人營養(yǎng)治療前后肺功能比較(?±s)L

表1 兩組病人營養(yǎng)治療前后肺功能比較(?±s)L

組別 例數(shù) FEV1 FVC治療前 治療后 治療前 治療后營養(yǎng)組 35 1.21±0.48 1.53±0.381)2) 2.36±0.53 3.01±0.531)2)對(duì)照組 35 1.21±0.46 1.29±0.44 2.41±0.51 2.62±0.55與本組營養(yǎng)治療前比較,1)P<0.01;與對(duì)照組營養(yǎng)治療后比較,2)P<0.01。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況 營養(yǎng)組有2例第2天出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉,能 全力腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液量減至每天500 mL,并進(jìn)行大便常規(guī)檢查后對(duì)癥處理,待腹瀉癥狀緩解2 d后逐漸增加至正常營養(yǎng)液量。

3 討論

3.1 注重和規(guī)范疾病康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容 以往對(duì)COPD病人治療的著力點(diǎn)放在急性發(fā)作時(shí)的護(hù)理[6],病人及家屬重治療而輕營養(yǎng)的觀念較為突出。近年來病人及家屬轉(zhuǎn)向注重于疾病的預(yù)防和康復(fù)訓(xùn)練,早期營養(yǎng)支持對(duì)疾病在治療中的作用是一種有效而經(jīng)濟(jì)的治療方法,改變了病人及家屬對(duì)早期營養(yǎng)支持的重新認(rèn)識(shí)。據(jù)文獻(xiàn)綜合分析,COPD病人20%～60%發(fā)生營養(yǎng)不良,病人多存在營養(yǎng)代謝障礙。Cochranew[7]報(bào)道,尤其是重度COPD病人更突出的主要原因:①體力勞動(dòng)時(shí)無效機(jī)械做功和分解代謝均增加,導(dǎo)致能量消耗增加;②休息狀態(tài)下與全身炎癥密切相關(guān)的高分解代謝;③疾病相關(guān)癥狀和炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的食欲不振、攝入減少;④非脂肪組織的過度消耗。我科在2006年4月由高年資護(hù)士擔(dān)任責(zé)任護(hù)士,對(duì)COPD病人進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范的治療及護(hù)理指導(dǎo),并根據(jù)疾病康復(fù)護(hù)理內(nèi)容,制作一整套系統(tǒng)、規(guī)范的COPD疾病康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè),其中更加注重加強(qiáng)早期營養(yǎng)指導(dǎo)及從醫(yī)院走向社區(qū)、家庭康復(fù)護(hù)理等內(nèi)容。對(duì)每位出院病人發(fā)放聯(lián)心卡,留下聯(lián)系電話、復(fù)診時(shí)間,責(zé)任護(hù)士每月與病人電話聯(lián)系,了解營養(yǎng)及疾病康復(fù)情況并制訂下一步病人康復(fù)的內(nèi)容。

3.2 宣教方式從單純灌輸式向計(jì)劃、評(píng)價(jià)式雙向交流轉(zhuǎn)化 有研究表明,老年病人對(duì)治療等指導(dǎo)內(nèi)容的接受是一個(gè)復(fù)雜的過程,該過程由認(rèn)識(shí)、理解、接受3個(gè)關(guān)鍵因素組成,特別是當(dāng)營養(yǎng)不良發(fā)生后,使吸氣肌肌力和耐力下降,通氣動(dòng)力不足,容易發(fā)生疲勞,又進(jìn)一步減少呼吸肌質(zhì)量,損害呼吸肌功能,從而導(dǎo)致病人FEV1、FVC等肺功能指標(biāo)降低。為了使病人了解營養(yǎng)對(duì)治療康復(fù)的作用,本研究營養(yǎng)組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,責(zé)任護(hù)士在改變以往康復(fù)指導(dǎo)方式的同時(shí),有針對(duì)性地把重點(diǎn)放在早期飲食營養(yǎng)的搭配,加強(qiáng)早期腸內(nèi)營養(yǎng),轉(zhuǎn)變病人重治療、輕營養(yǎng)的觀念,使病人由接受者轉(zhuǎn)為實(shí)施者、執(zhí)行者和評(píng)價(jià)者。結(jié)果病情較輕20例病人入院后通過責(zé)任護(hù)士的宣教,病人及家屬積極配合并按營養(yǎng)科配制的營養(yǎng)治療套餐進(jìn)食,對(duì)15例病情較重病人因飲食量減少或經(jīng)口進(jìn)食困難,講明營養(yǎng)治療的重要性,入院后即給予留置胃管,給予能全力腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液持續(xù)滴入。臨床實(shí)踐證明,早期營養(yǎng)支持后,FEV1、FVC均有明顯改善(P<0.01),而對(duì)照組營養(yǎng)治療后雖有改善但與營養(yǎng)治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 護(hù)士康復(fù)知識(shí)的提升促進(jìn)了預(yù)防疾病內(nèi)容的拓展

3.3.1 責(zé)任護(hù)士營養(yǎng)評(píng)估的學(xué)習(xí)及掌握 要求責(zé)任護(hù)士熟練掌握病人每日計(jì)算所需熱量的方法,在疾病護(hù)理的基礎(chǔ)上逐漸提升?？谱o(hù)士的專業(yè)護(hù)理技能、專業(yè)護(hù)理知識(shí)水平,滿足病人對(duì)疾病預(yù)防知識(shí)的需求。

3.3.2 責(zé)任護(hù)士向病人及家屬宣傳早期給予營養(yǎng)治療及早期留置胃管的優(yōu)勢(shì) ①早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)、管飼飲食,有助于保持腸道pH值穩(wěn)定,抑制細(xì)菌生長(zhǎng),減少胃腸道出血,增加腸運(yùn)動(dòng),從而有助于恢復(fù)胃腸道功能的完整性并保持胃腸道的屏障功能。②方法簡(jiǎn)便安全、經(jīng)濟(jì)高效、符合生理功能。③早期留置胃管可起到觀察窗的作用,觀察早期出現(xiàn)的消化道出血并及時(shí)引流。④當(dāng)病情變化時(shí)可經(jīng)胃管及時(shí)給藥。

3.3.3 責(zé)任護(hù)士熟練掌握營養(yǎng)液輸注原則 ①可持續(xù)勻速輸注,第1天500 mL,第 2天加至 1 000 mL,3 d后根據(jù)病情增加至 1 000 mL～1 500 mL,使用鼻飼泵24 h持續(xù)勻速滴注。②冬季時(shí)注意加溫,使用加溫器并注意遠(yuǎn)離病人軀體,防止壓傷及燙傷。③滴注2 h～3 h抽胃液1次并用溫開水20 mL沖洗鼻飼管,確保胃管正確位置及通暢。④如出現(xiàn)腹瀉、腹脹、惡心、嘔吐及胃潴留時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,暫?；驕p量。本研究營養(yǎng)組有2例病人第2天出現(xiàn)嚴(yán)重腹瀉,責(zé)任護(hù)士報(bào)告醫(yī)生給予減量至每天500 mL,2 d后癥狀緩解后逐漸增加至正常營養(yǎng)液量。

3.3.4 責(zé)任護(hù)士細(xì)化病人對(duì)食物含量的指導(dǎo) 營養(yǎng)不良不僅與COPD的病死率相關(guān),而且是COPD病人運(yùn)動(dòng)耐力降低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我院研制的《食療軟件》安裝在每個(gè)科室的電腦上,對(duì)病人在各種食物含克量的掌握上具有可靠依據(jù),責(zé)任護(hù)士可打印病人相關(guān)的資料,方便病人及家屬的營養(yǎng)配餐。

3.3.5 責(zé)任護(hù)士對(duì)疾病康復(fù)內(nèi)容的拓展 疾病防治的各個(gè)階段都應(yīng)重視,在注重早期營養(yǎng)的同時(shí)還應(yīng)注重早期肺功能鍛煉的方法及達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)、病人自我評(píng)價(jià)方法,逐漸增加鍛煉的內(nèi)容及方法,如肺活量的鍛煉、急性發(fā)作期的處置方法等。只有這樣,才能形成一整套COPD規(guī)范、系統(tǒng)的預(yù)防疾病的措施,從根本上降低COPD病人再入院率及經(jīng)濟(jì)費(fèi)用,提高病人的生活質(zhì)量。

總之,早期重視合理的營養(yǎng)支持有助于增加病人體重,延緩呼吸肌萎縮,改善病人肺功能指標(biāo),阻止肺功能的進(jìn)行性減退,從而改善病人的活動(dòng)能力,提高病人的生活能力。

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