小組工作方法在壓瘡預(yù)警管理項(xiàng)目實(shí)施中的應(yīng)用探討1)

蔣琪霞,劉 云,劉亞紅,程秀紅,仲繼紅,祁 靜,李曉華

壓瘡是一個(gè)治療難度大、時(shí)間長且耗費(fèi)醫(yī)療資源的健康問題,特別是在老年臥床和重癥監(jiān)護(hù)病房中,壓瘡發(fā)生率明顯增高,多以并發(fā)癥出現(xiàn),增加了醫(yī)療需求和住院費(fèi)用及其病死率[1]。由于涉及因素多、環(huán)節(jié)多,近年來對(duì)壓瘡的控制雖然取得了一些進(jìn)展[2-5],但院內(nèi)壓瘡仍然是困擾臨床醫(yī)務(wù)人員和管理者的一大難題。預(yù)防壓瘡逐漸被人們意識(shí)到是一項(xiàng)系統(tǒng)工程[6]。為了探討有效預(yù)防壓瘡的系統(tǒng)方法,我們于2007年5月—2009年4月以小組工作方法[7]啟動(dòng)了全院壓瘡預(yù)警管理項(xiàng)目,取得了初步成效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2004年9月成立傷口護(hù)理中心后,主要負(fù)責(zé)處理門診病人的各種急慢性傷口和造口,兼顧全院疑難傷口的會(huì)診處理,特別是壓瘡的預(yù)防和護(hù)理工作量大(需求遍及全院45個(gè)病區(qū)1 800張床位)、任務(wù)重(壓瘡發(fā)生高度危險(xiǎn)病人和已有壓瘡病人多)、目標(biāo)要求高(壓瘡病人希望盡快治愈,危險(xiǎn)病人要求不發(fā)生壓瘡)。為了滿足臨床和病人的需求,護(hù)理部受醫(yī)院黨委提出的“打破固有學(xué)科界限,以疾病為紐帶做大虛擬學(xué)科,從而促進(jìn)學(xué)科整體建設(shè)”的創(chuàng)新管理理念[8]啟發(fā),參照國外多學(xué)科小組處理壓瘡的報(bào)道[6],以有編制的傷口護(hù)理中心為實(shí)體,吸收全院壓瘡發(fā)生高?？剖业淖o(hù)理骨干組建了傷口護(hù)理虛擬學(xué)組(以下簡稱傷口學(xué)組)[7],并于2007年5月開始設(shè)計(jì)和啟動(dòng)全院壓瘡預(yù)警管理項(xiàng)目,現(xiàn)已進(jìn)行了為期2年的運(yùn)行研究。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)計(jì)項(xiàng)目內(nèi)容 通過網(wǎng)站和文獻(xiàn)檢索收集近年來國際壓瘡預(yù)防理念和方法的循證依據(jù),討論并制定院內(nèi)版《壓瘡預(yù)測和預(yù)防實(shí)踐指南》[9],下發(fā)各科室,作為全院預(yù)防壓瘡護(hù)理的規(guī)范。制定相應(yīng)的“壓瘡預(yù)防護(hù)理質(zhì)量檢查表”,每月1次進(jìn)行現(xiàn)場檢查全院各科執(zhí)行壓瘡預(yù)防護(hù)理規(guī)范的質(zhì)量,同時(shí)制定“壓瘡發(fā)生和現(xiàn)患狀況調(diào)查表”,每月定期現(xiàn)場調(diào)研全院各科壓瘡現(xiàn)患率和發(fā)生率。制定“壓瘡高危病人和壓瘡病人網(wǎng)上上報(bào)表”及其上報(bào)流程[9],要求Braden計(jì)分≤12分者,當(dāng)班護(hù)士必須于當(dāng)班和病人或家屬談話簽字、當(dāng)日?qǐng)?bào)告護(hù)士長簽字、24 h內(nèi)報(bào)告?zhèn)趯W(xué)組備案,同時(shí)采取預(yù)防護(hù)理措施,做好記錄備查。傷口學(xué)組每月檢查1次,將結(jié)果和建議報(bào)護(hù)理部[7]。

1.2.2 采取小組工作方法 根據(jù)項(xiàng)目內(nèi)容,將傷口學(xué)組細(xì)分為壓瘡發(fā)生調(diào)研組(簡稱調(diào)研組)、壓瘡干預(yù)指導(dǎo)組(簡稱干預(yù)指導(dǎo)組)、壓瘡知識(shí)培訓(xùn)組(簡稱培訓(xùn)組)和壓瘡學(xué)術(shù)交流組(簡稱學(xué)術(shù)組)4個(gè)功能小組,挑選在壓瘡預(yù)防方面有經(jīng)驗(yàn)的中級(jí)職稱以上的4名內(nèi)外科護(hù)士長分別擔(dān)任組長,按照內(nèi)外科兼顧、重癥病房和普通病房護(hù)士搭配的原則,將20名護(hù)理骨干調(diào)配到各小組。按照傷口專科護(hù)士培訓(xùn)方法[10]組織骨干在傷口護(hù)理中心輪訓(xùn),每人1個(gè)月,經(jīng)過拓展性讀書報(bào)告、個(gè)案護(hù)理報(bào)告、壓瘡預(yù)防和處理理論及現(xiàn)代敷料應(yīng)用知識(shí)4次考核,成績合格后回到各科配合科室護(hù)士長在臨床發(fā)揮指導(dǎo)和幫帶作用,負(fù)責(zé)上報(bào)壓瘡高危病人和壓瘡病人,在各自小組內(nèi)配合組長完成每月現(xiàn)場調(diào)研、檢查等重點(diǎn)工作。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 2007年5月—2009年4月全院護(hù)理單元實(shí)施壓瘡預(yù)警管理項(xiàng)目質(zhì)量、2年內(nèi)小組工作模式指導(dǎo)壓瘡預(yù)防效果比較。2007年5月—2009年4月傷口學(xué)組對(duì)45個(gè)護(hù)理單元每月現(xiàn)場抽查護(hù)士考核預(yù)警管理項(xiàng)目內(nèi)容及現(xiàn)場檢查護(hù)士執(zhí)行情況(理論考核和操作抽查),按評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分,總評(píng)分分為優(yōu)秀(≥90分)、良好(80分～ 89分)、合格(60分～79分)、不合格(≤59分)。2007年5月—2008年4月為實(shí)施壓瘡預(yù)警管理項(xiàng)目第1年,2008年5月—2009年4月為第2年,比較2年內(nèi)壓瘡預(yù)警管理項(xiàng)目的實(shí)施質(zhì)量。小組工作模式指導(dǎo)壓瘡預(yù)防效果指標(biāo)包括現(xiàn)場檢查Braden評(píng)分符合率、減壓床墊正確使用率和院內(nèi)壓瘡發(fā)生率(每月定時(shí)調(diào)研,現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)的壓瘡新發(fā)生例數(shù)÷調(diào)研時(shí)全院住院病人總數(shù)×100%)。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 建立數(shù)據(jù)庫,使用SPSS11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,兩組均數(shù)比較先用方差齊性檢驗(yàn),若方差齊采用 t檢驗(yàn),若方差不齊采用校正 t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2年內(nèi)全院護(hù)理單元實(shí)施壓瘡預(yù)警管理項(xiàng)目后質(zhì)量比較(見表1)

表1 2年內(nèi)全院護(hù)理單元實(shí)施壓瘡預(yù)警管理項(xiàng)目后質(zhì)量比較(±s)分

表1 2年內(nèi)全院護(hù)理單元實(shí)施壓瘡預(yù)警管理項(xiàng)目后質(zhì)量比較(±s)分

時(shí)間 護(hù)理單元個(gè)理論考核均分 操作抽查均分第 1年 45 80.82±3.15 79.00±4.58第 2年 45 84.70±0.74 87.36±2.00 t值 -4.14 -5.79 P <0.001 <0.001

2.2 2年內(nèi)全院壓瘡預(yù)防效果 2年內(nèi)傷口學(xué)組調(diào)研全院45個(gè)護(hù)理單元24次共計(jì)34 488例病人,其中危重病人2 477例,占7.18%;發(fā)現(xiàn)院內(nèi)壓瘡病人158例,總發(fā)生率0.46%(0.57%±0.66%),中位數(shù)0.35%。以每月1次檢查Braden評(píng)分符合率、減壓床墊正確使用率和院內(nèi)壓瘡發(fā)生率為預(yù)防效果指標(biāo),詳見表 2。

表2 2年內(nèi)采用小組工作方法指導(dǎo)壓瘡預(yù)防效果比較(±s)%

表2 2年內(nèi)采用小組工作方法指導(dǎo)壓瘡預(yù)防效果比較(±s)%

時(shí)間 調(diào)研次數(shù) Braden評(píng)分符合率 減壓床墊正確使用率 壓瘡發(fā)生率第 1年 12 66.62±4.20 67.50±7.74 0.90±0.82第 2年 12 82.99±2.64 82.28±2.82 0.25±0.11 t值 -11.44 -6.22 2.70 P <0.001 <0.001 <0.05注:Braden評(píng)分符合率方差齊,采用t檢驗(yàn);減壓床墊正確使用率、壓瘡發(fā)生率方差不齊,采用校正t檢驗(yàn)。

3 討論

3.1 小組工作方法在壓瘡預(yù)警管理項(xiàng)目實(shí)施中的背景和研究目的 壓瘡預(yù)防觀念陳舊、操作不一致、發(fā)生院內(nèi)獲得性壓瘡(指在住院期間發(fā)生的壓瘡,簡稱院內(nèi)壓瘡)[1-3]是臨床管理者和護(hù)理者共同面臨的挑戰(zhàn),降低院內(nèi)壓瘡發(fā)生率既是一個(gè)敏感話題又是需要迫切解決的問題[3,5],如何有效預(yù)防是醫(yī)療護(hù)理共同關(guān)注的熱點(diǎn)。近5年來預(yù)警管理的方法和理念在科技管理、企業(yè)管理和醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警管理中得到了應(yīng)用和發(fā)展,并取得了矚目的成效[11-13]。用于壓瘡預(yù)防管理是否能夠提高壓瘡預(yù)防的效果?分析預(yù)警管理的理念和方法,預(yù)警管理是“對(duì)管理失誤現(xiàn)象進(jìn)行早期警報(bào)和早期控制的一種管理活動(dòng)”,是一種研究如何識(shí)錯(cuò)、防錯(cuò)、糾錯(cuò)和治錯(cuò)的系統(tǒng)理論方法[11],側(cè)重于發(fā)現(xiàn)暴露的和隱藏的風(fēng)險(xiǎn)因素,并進(jìn)行預(yù)防控制和矯正,具有預(yù)報(bào)、預(yù)控和免疫作用[12]。我們認(rèn)為,壓瘡的預(yù)測和預(yù)防理念包含了預(yù)警管理的思想,即及早評(píng)估和發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素、早期警報(bào)和早期預(yù)防和控制[13]。為了探討預(yù)警管理在提高壓瘡預(yù)防中的有效性,我們于2007年設(shè)計(jì)了壓瘡預(yù)警管理項(xiàng)目內(nèi)容并以小組工作方法在全院啟動(dòng),包括建立以護(hù)理部主任為總監(jiān)、造口治療師為督導(dǎo)、高危科室骨干為成員的壓瘡三級(jí)管理組織機(jī)構(gòu);翻譯和修訂壓瘡危險(xiǎn)性評(píng)估計(jì)分工具(Braden計(jì)分表)[14]并培訓(xùn)全院護(hù)士使用;根據(jù)美國和歐洲壓瘡專家組建議修訂了本院的壓瘡預(yù)防和皮膚護(hù)理常規(guī)、壓瘡預(yù)防護(hù)理質(zhì)量檢查表、壓瘡預(yù)測預(yù)防情況調(diào)查表、壓瘡病人發(fā)生高位時(shí)段及其危險(xiǎn)因素調(diào)查表,每月進(jìn)行1次現(xiàn)場檢查;培訓(xùn)虛擬學(xué)組骨干掌握各項(xiàng)流程并指導(dǎo)全院臨床執(zhí)行;每月現(xiàn)場調(diào)研壓瘡發(fā)生率和現(xiàn)患率、每月現(xiàn)場指導(dǎo)和幫帶科室護(hù)士預(yù)測評(píng)估和預(yù)防壓瘡的方法、根據(jù)研究結(jié)果規(guī)范壓瘡處理方法[15,16],從而探討小組工作方法在全院實(shí)施壓瘡預(yù)警管理項(xiàng)目中的作用,并指導(dǎo)全院壓瘡預(yù)防的效果。

3.2 小組工作方法在全院實(shí)施壓瘡預(yù)警管理項(xiàng)目中的作用

3.2.1 資源全院共享 壓瘡調(diào)研組每月定期調(diào)研全院壓瘡發(fā)生率、發(fā)生原因及其發(fā)生時(shí)段,結(jié)果報(bào)護(hù)理部,護(hù)理部根據(jù)調(diào)研結(jié)果調(diào)整管理方法,要求各科對(duì)壓瘡病人和高危者主動(dòng)上報(bào)傷口學(xué)組,由傷口學(xué)組負(fù)責(zé)跟蹤指導(dǎo);各科護(hù)士長主動(dòng)派送護(hù)理骨干到傷口護(hù)理中心接受培訓(xùn)并參加傷口學(xué)組活動(dòng),同時(shí)要求骨干在科內(nèi)指導(dǎo)護(hù)士做好壓瘡預(yù)防、上報(bào)等工作;遇到疑難病人及時(shí)報(bào)請(qǐng)傷口學(xué)組會(huì)診,使有限的護(hù)理資源得到充分發(fā)揮,?？谱o(hù)理資源在全院得到共享。

3.2.2 同步協(xié)調(diào)護(hù)理 傷口護(hù)理中心統(tǒng)一培訓(xùn)22名護(hù)理骨干,使其在理論和技術(shù)上得到提高,統(tǒng)一操作方法和技術(shù)要求,受訓(xùn)的骨干分派到各小組,幫帶指導(dǎo)全院護(hù)士按照指南執(zhí)行預(yù)防護(hù)理,規(guī)范操作,使全院的預(yù)防護(hù)理同步進(jìn)行。

3.2.3 管理路徑暢通 來自各科的護(hù)理骨干在全院臨床形成網(wǎng)絡(luò)架構(gòu),暢通了管理路徑,護(hù)理部的壓瘡管理要求通過傷口學(xué)組快速地呈網(wǎng)絡(luò)式覆蓋全院各護(hù)理單元,各護(hù)理單元的執(zhí)行情況也能快速地反饋到護(hù)理部,消除了執(zhí)行盲區(qū)和暗區(qū)。

3.3 小組工作方法在實(shí)施壓瘡預(yù)警管理項(xiàng)目中的應(yīng)用效果

3.3.1 小組工作方法促進(jìn)了壓瘡預(yù)警管理項(xiàng)目在全院無盲區(qū)覆蓋 壓瘡預(yù)警管理項(xiàng)目所涉及的內(nèi)容多、覆蓋面廣(要求全院 45個(gè)護(hù)理單元1 800張床位100%覆蓋無盲區(qū)),為此,我們采取了自愿報(bào)名與科室推薦相結(jié)合、造口治療師面試與護(hù)理部全面考核相結(jié)合的方法選擇骨干,分組時(shí)考慮了個(gè)人學(xué)歷、職稱、經(jīng)驗(yàn)和內(nèi)外科、普通病房與重癥監(jiān)護(hù)病房骨干互補(bǔ)的因素,使組織架構(gòu)符合美國國家健康路徑研究所提出的多學(xué)科組織結(jié)構(gòu)模式[6]。經(jīng)過傷口護(hù)理中心統(tǒng)一培訓(xùn)的骨干除了在本科室發(fā)揮作用外,還參與每月定期的全院壓瘡發(fā)生率、減壓床墊使用率及其準(zhǔn)確率、Braden評(píng)分及其符合率的現(xiàn)場調(diào)研、示范指導(dǎo)等工作,保證了示范指導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化,使壓瘡預(yù)警管理項(xiàng)目內(nèi)容在6個(gè)月內(nèi)無盲區(qū)覆蓋了全院45個(gè)護(hù)理單元,執(zhí)行壓瘡預(yù)警管理項(xiàng)目內(nèi)容理論考核及操作考核均分第2年明顯高于第1年。說明小組工作方法促進(jìn)了壓瘡預(yù)警管理項(xiàng)目在全院無盲區(qū)快速的覆蓋。

3.3.2 小組工作方法提高了壓瘡預(yù)警管理項(xiàng)目在全院規(guī)范和準(zhǔn)確實(shí)施及其預(yù)防壓瘡的效果 通過傷口學(xué)組護(hù)理骨干在全院講課、教學(xué)查房和每月現(xiàn)場調(diào)研、指導(dǎo)、幫帶等多種形式,壓瘡預(yù)警管理項(xiàng)目實(shí)施第2年,全院使用Braden計(jì)分表和減壓床墊的質(zhì)量明顯提升,現(xiàn)場調(diào)研中發(fā)現(xiàn)全院護(hù)士對(duì)壓瘡預(yù)防的重要性有了充分的認(rèn)識(shí),預(yù)防意識(shí)加強(qiáng),能夠自覺按照壓瘡預(yù)防指南對(duì)住院病人實(shí)施預(yù)防護(hù)理,不但壓瘡預(yù)防知識(shí)得到了更新和提高,翻身、減壓和皮膚護(hù)理等操作技能能夠做到規(guī)范、準(zhǔn)確,使第2年壓瘡平均發(fā)生率比第1年下降了65%。說明小組工作方法提高了全院護(hù)士判斷壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的準(zhǔn)確性和預(yù)防壓瘡護(hù)理措施的規(guī)范性,是全院護(hù)士理解和接受壓瘡預(yù)警管理理念和內(nèi)容的有效方法,提高了壓瘡預(yù)防效果。

3.4 存在問題和研究方向 院內(nèi)壓瘡發(fā)生率調(diào)研我們采取的是每月6日—8日的點(diǎn)橫截面調(diào)研,并不包含住院期間所有時(shí)間點(diǎn)的監(jiān)測,雖有國際慣例和代表性[1,17],但與實(shí)際數(shù)據(jù)有一定的差距。如何在全院開展多學(xué)科小組合作進(jìn)行住院期間所有時(shí)間點(diǎn)的監(jiān)測,以獲得更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)是今后需要繼續(xù)探討的課題。

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