腎移植病人依從性問(wèn)卷的證實(shí)性因子分析

董靜靜,顧 沛,陳利群,許 明,張美琴

慢性腎衰竭是威脅人類健康及生命的常見(jiàn)病之一,自然人群發(fā)病率為每100萬(wàn)人有50人～200人[1]。據(jù)美國(guó)器官共享聯(lián)合網(wǎng)絡(luò)(UNOS)的最新資料顯示,至 2005年底全球已完成68萬(wàn)多例同種腎移植,我國(guó)已開(kāi)展腎移植近7萬(wàn)例[2]。由于外科技術(shù)的提高,免疫抑制劑相繼應(yīng)用于臨床,加上多種單克隆和多克隆抗體誘導(dǎo)和治療排斥,抗真菌和抗巨細(xì)胞病毒新型藥物的出現(xiàn),大大提高了腎移植的成功率[2],1年人/腎存活率分別為94.6%/92.0%、5年人/腎存活率為87.5%/78.6%[3]。腎移植已逐步發(fā)展成為治療慢性腎衰竭、尿毒癥的有效方法[4]。病人能否遵醫(yī)用藥、接受疾病和治療帶來(lái)的生活方式的改變、能否堅(jiān)持自我監(jiān)測(cè)以及定期隨訪等可直接影響病人的預(yù)后及生活質(zhì)量。本研究采用證實(shí)性因子分析檢驗(yàn)自行編制的腎移植病人依從性問(wèn)卷的結(jié)構(gòu)效度,為腎移植病人依從性提供有效的評(píng)價(jià)工具。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 選取2008年4月—2008年10月在上海市6家三級(jí)甲等醫(yī)院腎移植隨訪門(mén)診隨訪的腎移植病人。入選標(biāo)準(zhǔn):無(wú)需透析,有一定的讀寫(xiě)能力,語(yǔ)言溝通能力良好,自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):有精神疾患或意識(shí)障礙,伴有嚴(yán)重的心、肝等重要器官疾病。在各醫(yī)院腎移植隨訪門(mén)診進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放,當(dāng)場(chǎng)回收,共發(fā)放問(wèn)卷886份,有效回收805份。其中男501例,女304例;年齡 16歲～79歲(47歲±12歲);文化程度:小學(xué)或初中287例,高中或中專299例,大專及以上219例;腎移植時(shí)間1個(gè)月～403個(gè)月(76個(gè)月±63個(gè)月),其中大于10年139例;醫(yī)保 743例,自費(fèi)62例;移植次數(shù):1次移植790例,2次移植 15例;尸體腎移植 743例,親屬腎移植62例。

1.2 方法 根據(jù)對(duì)腎移植病人康復(fù)的要求,研究者查閱相關(guān)文獻(xiàn)[5-8]自行編制腎移植病人依從性問(wèn)卷,經(jīng)探索性因子分析得到四因子模型,4個(gè)因子分別為用藥依從性、生活習(xí)慣依從性、自我監(jiān)測(cè)依從性和隨訪依從性,共25個(gè)條目,其中第25個(gè)條目為測(cè)量總體依從性的條目,不列入證實(shí)性因子分析的結(jié)構(gòu)。每條目采用4級(jí)評(píng)分法,正性題目1分～4分分別表示沒(méi)有、偶爾、常常、總是,負(fù)性題目則反向評(píng)分,得分越高,表示依從性越好。在正式調(diào)查之前,經(jīng)2位腎移植專家和3位護(hù)理專家審閱指正而完成,內(nèi)容效度指數(shù)為0.98;Cronbach'sα系數(shù)為0.84。

證實(shí)性因子分析(confirmatory factor analysis,CFA)是根據(jù)先前的理論和已有的知識(shí),經(jīng)過(guò)推論和假設(shè),形成關(guān)于一組變量之間關(guān)系的模型,在已知因子的情況下檢驗(yàn)所收集的數(shù)據(jù)資料是否按事先預(yù)定的結(jié)構(gòu)方式產(chǎn)生作用,故CFA的主要目的是考核事先定義的因子模型擬合實(shí)際數(shù)據(jù)的能力,考核數(shù)據(jù)與預(yù)期理論是否吻合,有利于更清晰地分析量表的基本內(nèi)容及結(jié)構(gòu)[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0軟件數(shù)據(jù)包對(duì)腎移植病人一般情況及依從性現(xiàn)狀采用頻數(shù)、百分比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述;應(yīng)用AMOS 5.0對(duì)腎移植病人依從性問(wèn)卷的結(jié)構(gòu)進(jìn)行CFA,分析四因子模型擬合實(shí)際數(shù)據(jù)的能力,考察該問(wèn)卷的結(jié)構(gòu)效度。

2 結(jié)果

2.1 腎移植病人依從性問(wèn)卷的CFA 四因子模型證實(shí)性因子分析擬合優(yōu)度指標(biāo)χ2=838.228,P<0.001,近似誤差均方根RMSEA=0.055,增量擬合指數(shù)IFI=0.88,規(guī)范擬合指數(shù)NFI=0.84,比較擬合指數(shù)CFI=0.88。

2.2 腎移植病人依從性得分 97.8%的病人總體上能按照醫(yī)務(wù)人員的要求進(jìn)行移植后各項(xiàng)治療,腎移植病人依從性問(wèn)卷各維度得分:用藥依從性3.89分±0.17分,生活習(xí)慣依從性 3.01分±0.61分,自我監(jiān)測(cè)依從性2.45分±0.70分,隨訪依從性3.69分±0.37分;各條目得分見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 腎移植病人依從性問(wèn)卷的結(jié)構(gòu)效度 依從性是指一個(gè)人的行為與醫(yī)療、指導(dǎo)的一致程度[10]。偶爾推遲服藥時(shí)間超過(guò)規(guī)定的2.5 h將增加發(fā)生排斥反應(yīng)的危險(xiǎn),而自停、自減任何一種免疫抑制藥物都將導(dǎo)致嚴(yán)重甚至致命的結(jié)果[11]。國(guó)內(nèi)外不少學(xué)者[8,12-14]對(duì)腎移植病人免疫抑制藥物依從性進(jìn)行了研究,且多采用4個(gè)條目的免疫抑制藥物依從性量表。Greenstein等[14]調(diào)查了美國(guó)56個(gè)腎移植中心的1 547例腎移植病人用藥依從性,結(jié)果22.4%的病人報(bào)告發(fā)生不依從行為。Chisholm等[8]采用腎移植病人免疫抑制藥物依從性量表測(cè)量了137例腎移植病人用藥依從性,結(jié)果35%的病人發(fā)生不依從。肖柳紅等[15]采用4個(gè)問(wèn)題的用藥依從性問(wèn)卷,對(duì)參加“腎友會(huì)”的108例腎移植病人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查,結(jié)果病人的年齡、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入不同,用藥依從性差異顯著。而依從性不僅包括服藥,還包括適應(yīng)疾病治療的需要,病人在飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式上的改變,對(duì)病情的監(jiān)測(cè)以及隨訪等,目前還未有比較成熟的量表或問(wèn)卷來(lái)評(píng)價(jià)或測(cè)量腎移植病人在生活習(xí)慣、自我監(jiān)測(cè)、隨訪方面的依從性。本研究自行編制腎移植病人依從性問(wèn)卷通過(guò)探索性因子分析已經(jīng)確定了4個(gè)維度:用藥依從性、生活習(xí)慣依從性、自我監(jiān)測(cè)依從性、隨訪依從性,現(xiàn)通過(guò)證實(shí)性因子分析該問(wèn)卷四因子模型的結(jié)構(gòu)擬合實(shí)際數(shù)據(jù)的能力來(lái)考察該問(wèn)卷的結(jié)構(gòu)效度。

表1 腎移植病人依從性問(wèn)卷各條目得分(n=805)分

結(jié)構(gòu)效度是檢驗(yàn)量表的結(jié)構(gòu)是否與假定的理論設(shè)想相符,測(cè)量結(jié)果的各內(nèi)在成分是否與設(shè)計(jì)者打算測(cè)量的領(lǐng)域一致,結(jié)構(gòu)效度通常采用因子分析法測(cè)量。CFA顯示該問(wèn)卷的近似誤差均方根 RMSEA=0.055,表示模型契合度是可以接受的(RMSEA<0.08表明模型是可以接受的,RMSEA<0.05表示該模型極佳[16]);總體擬合優(yōu)度χ2值隨著樣本量的增大而增大,且當(dāng)樣本量大于200時(shí)χ2值會(huì)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[17],所以總體擬合優(yōu)度主要考察χ2/df,其值<2,表示模型擬合較好[18],NFI、CFI推薦值應(yīng)大于0.90[19],越接近1表示模型適配度越佳。該問(wèn)卷的NFI、CFI值接近0.90,但不是很理想,分析原因可能為潛在變量生活習(xí)慣依從性對(duì)我能控制好體重,自我監(jiān)測(cè)依從性對(duì)我每天觸摸我的移植腎的因子負(fù)荷及決定系數(shù)過(guò)小、用藥依從性維度和自我監(jiān)測(cè)依從性維度的相關(guān)系數(shù)過(guò)小有關(guān),建議在此基礎(chǔ)上更加完善這兩個(gè)條目的意義或刪除,使該問(wèn)卷具有更好的結(jié)構(gòu)效度。

3.2 腎移植病人的依從性 用藥依從性是指能否按照醫(yī)生要求的每天服藥次數(shù)、服藥量和時(shí)間服藥以及能否按照醫(yī)生的要求長(zhǎng)期堅(jiān)持服藥[20]。本次研究發(fā)現(xiàn)在自行改變藥物用量原因中,第1位原因是對(duì)自我身體狀況的感知,其次是擔(dān)憂藥物的副反應(yīng)。生活習(xí)慣依從性:得分最低的是“盡量避免去公共場(chǎng)所”,由于服用免疫抑制藥物機(jī)體免疫力下降,去公共場(chǎng)所等人多嘈雜的地方很容易引起肺部感染,嚴(yán)重時(shí)可危及病人的生命。飲食方面由于葡萄、柚子會(huì)增加胃腸道對(duì)環(huán)孢素、FK506的吸收,增加藥物濃度甚至引起藥物中毒,本研究中此項(xiàng)得分較低。由于免疫抑制藥物引起血脂升高,攝入膽固醇高的食物會(huì)加重高脂血癥。本研究發(fā)現(xiàn)腎移植病人不能很好地做到減少膽固醇高的食物的攝入。Talas等[21]研究結(jié)果也顯示,只有52.8%的病人能正確地列出禁止食用的食物。自我監(jiān)測(cè)依從性:本調(diào)查發(fā)現(xiàn),腎移植病人自我監(jiān)測(cè)依從性得分較低的是對(duì)尿量、體溫、飲水量的監(jiān)測(cè)。傅樂(lè)華等[22]調(diào)查了156例門(mén)診隨訪的腎移植病人發(fā)現(xiàn),44.6%病人不能堅(jiān)持每天測(cè)量體溫,42.4%的病人不能堅(jiān)持每天測(cè)量尿量。隨訪依從性:隨訪的內(nèi)容除了化驗(yàn)肌酐、血藥濃度、肝腎功能等指標(biāo)外,配藥也是他們隨訪的主要目的。而我們所調(diào)查的對(duì)象92.3%的病人為醫(yī)保病人,由于上海市醫(yī)保局的政策,病人每月需來(lái)醫(yī)院配藥,所以腎移植病人的隨訪依從性較好。

4 小結(jié)

自行編制的腎移植病人依從性問(wèn)卷四個(gè)維度的結(jié)構(gòu)具有較好的擬合實(shí)際數(shù)據(jù)的能力,可以作為測(cè)量腎移植病人依從性的有效評(píng)價(jià)工具但還需進(jìn)一步完善。

(衷心感謝復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、華山醫(yī)院,上海交通大學(xué)附屬上海市第一人民醫(yī)院、仁濟(jì)醫(yī)院、瑞金醫(yī)院,中國(guó)人民解放軍第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院腎移植中心的大力支持與配合。)

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