后腹腔鏡術(shù)后導(dǎo)尿管不同拔除時(shí)間的對(duì)比研究

劉 玲,寧 寧,葉志宏,谷 波

自1991年Clayman等[1]介紹后腹腔鏡下行腎切除術(shù)以來(lái),由于其創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科的應(yīng)用越來(lái)越廣泛。但腹腔鏡手術(shù)需用二氧化碳制造氣腹,而氣腹可導(dǎo)致腎灌流量減少,腎功能降低[2],進(jìn)而對(duì)排尿功能有一定影響[3]。留置尿管早期拔管者可發(fā)生尿潴留現(xiàn)象[4]。但術(shù)后病人大部分感覺(jué)尿管的刺激所帶來(lái)的不適比傷口疼痛更為嚴(yán)重,并且尿管留置時(shí)間越長(zhǎng)則發(fā)生尿路感染的機(jī)會(huì)越大[5]。并且與留置尿管相關(guān)的感染和其他并發(fā)癥會(huì)增加病人的住院費(fèi)用、不適感甚至病死率[6,7]。目前后腹腔鏡術(shù)后留置尿管的時(shí)間尚無(wú)定論,主要在1 d～5 d,但達(dá)成的共識(shí)是盡量縮短留置尿管時(shí)間[4,8,9]。為了進(jìn)一步探討后腹腔鏡術(shù)后拔除尿管的最佳時(shí)間,自 2008年10月—2009年2月對(duì)泌尿外科后腹腔鏡手術(shù)的260例病人進(jìn)行了對(duì)照觀察?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①因泌尿外科疾病需進(jìn)行后腹腔鏡手術(shù)的病人,如腎上腺疾病包括腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤、柯興氏綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥及腎臟疾病(腎腫瘤、腎結(jié)核、腎積水、腎囊腫等);②年齡15歲～50歲;③采用全身麻醉下進(jìn)行后腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù);④術(shù)前尿常規(guī)檢查尿白細(xì)胞陰性。排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前有排尿障礙;②術(shù)后需留置輸尿管支架管;③術(shù)前有泌尿系統(tǒng)感染;④伴有其他嚴(yán)重全身性疾病;⑤術(shù)后需要記錄24 h尿量;⑥術(shù)后病情變化不能早期拔除尿管。

1.1.2 一般資料 符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病人260例,其中腎上腺疾病53例,腎臟疾病 207例,年齡15歲～50歲。治療組136例,其中男92例,女44例,年齡15歲～50歲(36.51歲±7.53歲),腎上腺疾病30例,腎臟疾病106例,麻醉時(shí)間1.81 h±0.36 h,手術(shù)時(shí)間1.39 h±0.36 h。對(duì)照組 124例,其中男82例,女42例,年齡16歲～49歲(37.21歲±7.17歲),腎上腺疾病23例,腎臟疾病101例,麻醉時(shí)間1.44 h±0.35 h,手術(shù)時(shí)間1.94 h±0.36 h。兩組一般資料比較具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 分組及拔除尿管時(shí)間 抽樣方法為方便抽樣,根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)確定研究對(duì)象,在征得研究對(duì)象知情同意后進(jìn)行研究;研究方法為半隨機(jī)對(duì)照,根據(jù)研究對(duì)象住院號(hào)奇偶數(shù)進(jìn)行分組,奇數(shù)進(jìn)入治療組,偶數(shù)進(jìn)入對(duì)照組,兩組研究對(duì)象均在麻醉起效后10 min手術(shù)前由經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的人員安置16號(hào)Foley雙腔硅膠導(dǎo)尿管,使用封閉式一次性貯尿袋。治療組術(shù)后1 d(24 h)拔除導(dǎo)尿管,對(duì)照組術(shù)后2 d～3 d(48 h～72 h)拔除導(dǎo)尿管。拔除導(dǎo)尿管時(shí)留取小便行尿常規(guī)檢查;觀察病人拔除導(dǎo)尿管后是否可自行排尿,能順利自行排尿及誘導(dǎo)情況下自行排尿而且無(wú)尿潴留現(xiàn)象者均為自行排尿成功;凡是拔除導(dǎo)尿管后2 h～4 h病人有小便感,叩膀胱充盈,經(jīng)各種物理方法誘導(dǎo),仍不能自解小便,須重新保留導(dǎo)尿管者為自行排尿困難即自行排尿失敗[10]。根據(jù)吳階平主編的《泌尿外科學(xué)》和呂探云主編的《健康評(píng)估》以及華西醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室的尿常規(guī)標(biāo)準(zhǔn),尿常規(guī)檢查白細(xì)胞>5/HP為尿白細(xì)胞陽(yáng)性,示有泌尿系感染。

1.2.2 偏倚的控制 采用半隨機(jī)方法分組,增強(qiáng)兩組基線的可比性,最大限度地減少選擇性偏倚;對(duì)檢驗(yàn)人員采用盲法,減少測(cè)量性偏倚,最大限度地排除混雜因素的干擾。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料符合正態(tài)分布者采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)描述集中和離散趨勢(shì),采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷;不符合正態(tài)分布者采用中位數(shù)和四分位間距描述集中和離散趨勢(shì),采用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷。分類(lèi)資料采用卡方檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果(見(jiàn)表1)

表1 兩組病人自行排尿成功和尿白細(xì)胞陽(yáng)性情況比較 例(%)

3 討論

3.1 后腹腔鏡術(shù)后保留尿管的必要性 因腹腔鏡手術(shù)對(duì)排尿功能有一定的影響,術(shù)后可發(fā)生尿潴留;術(shù)后需絕對(duì)臥床,密切監(jiān)測(cè)尿量、記錄出入量等;另外,術(shù)后早期由于傷口疼痛、輸液、引流、體力未恢復(fù)、不習(xí)慣床上解便等可能影響自行排尿而導(dǎo)致尿潴溜,留置尿管可以幫助病人度過(guò)這段時(shí)期。

3.2 尿管留置與尿路感染

3.2.1 尿路感染增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 導(dǎo)尿管目前在臨床上應(yīng)用廣泛,但使用不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致感染性并發(fā)癥,進(jìn)而導(dǎo)致病人住院時(shí)間的延長(zhǎng)和住院費(fèi)用的增加[11,12]。尿路感染是院內(nèi)感染最常見(jiàn)的原因之一,據(jù)美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)的一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)顯示,住院病人發(fā)生的醫(yī)院感染中尿路感染占42%,居醫(yī)院感染的首位,而80%的尿路感染與導(dǎo)尿管的使用有關(guān)[12- 15]。

3.2.2 留置尿管導(dǎo)致尿路感染的危險(xiǎn)因素分析 導(dǎo)尿操作本身是一種侵入性治療,不僅可造成尿道、膀胱黏膜損傷,也為細(xì)菌的逆行感染打開(kāi)了門(mén)戶[16];留置導(dǎo)尿管本身作為異物就可導(dǎo)致尿道黏膜及膀胱黏膜產(chǎn)生刺激性炎癥[17],導(dǎo)尿管還可減弱中性白細(xì)胞的抗菌功能[18];病人的性別也是尿路感染發(fā)生的一個(gè)危險(xiǎn)因素[9];引流袋細(xì)菌定植、引流管與導(dǎo)尿管連接不夠緊密可導(dǎo)致細(xì)菌逆行引起尿路感染[12,19,20]。導(dǎo)管留置時(shí)間的延長(zhǎng)是最重要的尿路感染危險(xiǎn)因素[14,21- 23]。3.2.3 尿路感染與尿管留置時(shí)間的關(guān)系 留置尿管時(shí)間越長(zhǎng),感染率越高。李秀芝等發(fā)現(xiàn),短期內(nèi)導(dǎo)尿病人尿路感染的發(fā)生率隨著留置導(dǎo)尿時(shí)間的延長(zhǎng)每天以8%～10%的速度遞增,長(zhǎng)期導(dǎo)尿病人幾乎100%發(fā)生菌尿[21]。鐘秀玲[22]調(diào)查 61例留置導(dǎo)尿病人,結(jié)果顯示導(dǎo)尿管自留置 1 d、2 d、14 d時(shí)感染率分別為1%、5%、100%。King等[24]等研究顯示,留置尿管少于 7 d的病人尿路感染發(fā)生率為10%～40%,而長(zhǎng)期留置尿管者(大于28 d)尿路感染發(fā)生率高達(dá)100%。本研究中24 h內(nèi)拔除尿管,尿路感染發(fā)生率為0,而48 h～72 h拔除尿管者尿路感染發(fā)生率為3.23%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果一致。

3.3 后腹腔鏡術(shù)后早期拔除尿管的可行性分析 全身麻醉后排尿反射受抑制[25],膀胱壁逼尿肌收縮力恢復(fù)較慢。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,手術(shù)麻醉后痛覺(jué)、感知覺(jué)的恢復(fù)一般是在用藥后3 h～5 h,并且膀胱功能也開(kāi)始恢復(fù)[26]。因此,術(shù)后1 d麻醉對(duì)病人的影響已基本上消失。同時(shí)腹腔鏡手術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù),創(chuàng)傷小,病人術(shù)后恢復(fù)快。因此,術(shù)后1 d病人可在床旁或如廁自解小便,本研究中治療組排尿成功率為98.53%,對(duì)照組排尿成功率為99.19%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明術(shù)后早期拔除尿管導(dǎo)致尿潴留可能性小,與鐘小蓉[27]的研究結(jié)果一致。但治療組尿路感染發(fā)生率較對(duì)照組低,說(shuō)明術(shù)后24 h內(nèi)是后腹腔鏡術(shù)后留置尿管拔除的適宜時(shí)間。

4 小結(jié)

縮短尿管留置時(shí)間是預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的最重要的預(yù)防措施[28,29]。盡早拔除尿管,不但切斷了引起泌尿系感染的傳播途徑,減少發(fā)生感染的機(jī)會(huì),同時(shí)也解除尿管對(duì)病人造成的不適與痛苦,增加了病人的舒適度,利于病人早期活動(dòng),減少并發(fā)癥的發(fā)生,縮短住院時(shí)間,降低醫(yī)療費(fèi)用。

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