腦卒中病人的健康行為及其影響因素研究1)

萬麗紅,張小培,洪 華,李 玲,高玲玲,彭慧蛟,楊文君

2008年4月29日衛(wèi)生部公布的第三次全國居民死因調(diào)查結(jié)果顯示,腦血管病位列城鄉(xiāng)居民死亡原因首位,占死亡總數(shù)的22.45%[1],成為危害我國城鄉(xiāng)居民健康和生命的主要疾病。腦卒中病死率、致殘率高,且有較高的復(fù)發(fā)率[2,3]。卒中復(fù)發(fā)可導(dǎo)致病人已有的神經(jīng)功能障礙加重并使病死率明顯上升,預(yù)防再次發(fā)生卒中尤為重要[4]。國內(nèi)外研究表明,不健康的行為是腦卒中發(fā)生與復(fù)發(fā)的危險因素[5-7]。因此,調(diào)查腦卒中病人的健康行為及其影響因素可為腦卒中二級預(yù)防提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2008年 9月—2009年2月,采用方便抽樣法調(diào)查廣州市2所三級甲等醫(yī)院腦卒中病人。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合1995年全國第四屆腦血管病的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)顱腦 CT或 M RI確診;②卒中后曾居家4周以上;③能以文字或語言溝通并知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全、呼吸衰竭及惡性腫瘤;②伴精神疾病;③經(jīng)簡易智力測試量表(MMSE)評價為癡呆;④存在感覺性失語。

1.2 測量工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表 包括病人的性別、年齡、婚姻、文化程度、職業(yè)、醫(yī)療費用支付方式、人均月收入、腦卒中類型、病程、卒中次數(shù)、有無家族史、有無合并癥(高血壓、糖尿病、高血脂或心臟病)、體重指數(shù)(BMI)、Barthel指數(shù)、就診時間(指發(fā)現(xiàn)癥狀至抵達(dá)醫(yī)院的時間)等。

1.2.2 腦卒中健康知識問卷 問卷內(nèi)容為自行設(shè)計的預(yù)防再次發(fā)生腦卒中的相關(guān)知識,包括生活起居、運動、飲食、服藥、定期監(jiān)測、卒中危險因素、卒中先兆、卒中處理8個項目共36個條目,以“知道”“不知道”備選,分別賦予1分、0分,總分0分～36分,得分越高表示病人的健康知識水平越高。本研究取20例腦卒中病人進行預(yù)試驗,測得該問卷的Cronbach'sα為 0.87。

1.2.3 健康促進生活方式量表Ⅱ(health promoting lifestyle profileⅡ,HPLPⅡ)由美國 Walker等[8]于1995年在HPLP的基礎(chǔ)上發(fā)展而來,用于測試保持和促進健康的行為,分為健康責(zé)任、運動鍛煉、營養(yǎng)、自我實現(xiàn)、人際關(guān)系和壓力管理6個分量表,共52個條目,采用Likert 4級評分法,以“從不、有時、經(jīng)常、常規(guī)”備選,分別賦予 1分、2分、3分、4分,得分愈高表示病人的健康行為水平愈高。國外研究顯示,該總量表具有較好的信度和效度[8,9]。其中文版在國內(nèi)應(yīng)用的Cronbach's α為 0.86[10]和0.93[11]。由于HPLPⅡ營養(yǎng)的條目不符合中國飲食標(biāo)準(zhǔn),我們根據(jù)《中國居民膳食指南》(2007)[12]對相應(yīng)條目進行了修改。此外,考慮到腦卒中疾病病人的特點,補充了食鹽攝入、吸煙、飲酒、排便、服藥依從性、卒中先兆觀察6個項目共7個條目,評分方法同 HPLPⅡ。5位專家測評后一致認(rèn)為,該量表適用于本研究人群,表面效度好;經(jīng)統(tǒng)計,修訂版HPLPⅡ的內(nèi)容效度(CVI)為0.85;對20例腦卒中病人的預(yù)試驗測得其Cronbach's α為 0.93,具有較好的信度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理,包括描述性分析、單因素分析和多元逐步回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共發(fā)放問卷107份,回收102份,回收率為 95.33%,其中有效問卷98份,有效回收率為91.59%。98例病人中,男61例,女37例;年齡33歲～86歲(64.34歲±10.23歲);均已婚,其中喪偶15例;未上過學(xué)9例,小學(xué)18例,初中20例,高中/中專 27例,大專及以上24例;腦梗死89例,腦出血9例;病程1個月～132個月(22.49個月±29.53個月),中位數(shù)為 8.5個月;發(fā)生卒中1次72例,2次24例,3次2例;有腦卒中家族史30例;合并高血壓70例,合并糖尿病28例,合并高血脂24例,合并心臟病17例;BMI 16.87 kg/m2～33.78 kg/m2(23.47 kg/m2±2.90 kg/m2),BMI<18 kg/m2共3例,BMI>25 kg/m2共26例;Bathel指數(shù)60分～100分,50分～70分為中度功能缺陷共7例,75分～95分為輕度功能缺陷共24例,100分為日?；顒幼岳砉?7例;就診時間0.5 h～72.0 h,<3 h 29例,3 h～6 h 16例,>6 h 53例。

2.2 腦卒中病人的健康知識水平(見表1)

表1 腦卒中病人的健康知識水平(n=98)

2.3 腦卒中病人的健康行為水平 腦卒中病人HPLPⅡ總量表均分為2.63分±0.33分,界于“有時”與“經(jīng)?！敝g。6個分量表中,運動鍛煉得分最低,營養(yǎng)得分最高。補充條目中卒中先兆觀察得分最低。腦卒中病人HPLPⅡ各條目均分界于“從不”與“有時”之間屬于較差的健康行為共有6個條目,其中3個條目屬于運動鍛煉。詳見表2～表4。

表2 腦卒中病人健康行為HPLPⅡ得分情況±s,n=98)

表2 腦卒中病人健康行為HPLPⅡ得分情況±s,n=98)

項目 條目數(shù) 總分 均分HPLPⅡ總量表 52 136.68±17.03 2.63±0.33健康責(zé)任 9 23.00±3.67 2.56±0.40運動鍛煉 8 18.77±4.38 2.35±0.55營養(yǎng) 9 27.58±3.55 3.06±0.39自我實現(xiàn) 9 21.74±3.17 2.42±0.35人際關(guān)系 9 23.62±3.01 2.62±0.33壓力管理 8 21.97±3.44 2.75±0.43注:總分=組成某一項目的各條目得分之和;均分=某一項目的總分÷組成該項目的條目數(shù)。

表3 腦卒中病人健康行為補充條目得分情況(n=98)

2.4 腦卒中病人健康行為的影響因素

以腦卒中病人HPLPⅡ總量表得分為因變量,以病人的性別、年齡、婚姻、文化程度、職業(yè)、醫(yī)療費用支付方式、人均月收入、腦卒中類型、病程、卒中次數(shù)、有無家族史、有無 合并癥、BMI、Barthel指數(shù)、腦卒中總體健康知識得分為自變量,進行單因素分析,將有統(tǒng)計學(xué)差異的7個自變量(婚姻、文化程度、職業(yè)、醫(yī)療費用支付方式、人均月收入、Barthel指數(shù)、腦卒中總體健康知識得分)進行多元逐步回歸分析,進入回歸方程的有Barthel指數(shù)、文化程度、腦卒中總體健康知識得分,詳見表5。

表4 腦卒中病人較差的健康行為(n=98)

2.5 腦卒中病人的健康知識與健康行為的相關(guān)性 經(jīng)相關(guān)分析,腦卒中病人總體健康知識得分與HPLPⅡ總量表總分的Pearson相關(guān)系數(shù)r=0.299(P=0.003),說明腦卒中病人的健康知識與其健康行為呈正相關(guān),即健康知識水平低的病人健康行為較差,即健康行為較差的病人健康知識水平較低。

3 討論

3.1 腦卒中病人的健康行為水平 本研究結(jié)果顯示,腦卒中病人HPLPⅡ總量表的均分(2.63分±0.33分)界于“有時”與“經(jīng)?！敝g,說明其總體健康行為處于中等水平,其6個分量表中,營養(yǎng)得分最高,運動鍛煉得分最低,與國內(nèi)對腦出血病人[10]及老年人[11]的研究結(jié)果一致。腦卒中病人的營養(yǎng)均分(3.06分±0.39分)界于“經(jīng)常”與“常規(guī)”之間,處于較好水平,這與居民日常普遍關(guān)注飲食有關(guān)[11],但其中“通過閱讀食物包裝上的標(biāo)簽確認(rèn)營養(yǎng)、脂肪和鈉含量”均分(1.98分±1.08分)界于“從不”與“有時”之間,處于較差水平,說明病人這方面的意識有待加強,也可能與部分病人不能完全自理、不閱讀食品包裝標(biāo)簽有關(guān)。本組26.53%(26/98)病人BMI>25 kg/m2,應(yīng)建議這些病人減少熱量攝入并增加運動,以保持理想體重[13]。

腦卒中病人的運動鍛煉均分(2.35分±0.55分)界于“有時”與“經(jīng)?！敝g,處于中等偏低水平。表4也顯示,腦卒中病人6項較差的健康行為中有3項屬于運動鍛煉,這些條目與國內(nèi)對冠心病病人的研究結(jié)果一致[14]。有研究提出,體力活動是影響腦卒中的單獨危險因素[15,16],缺乏體力活動造成心肺功能的適應(yīng)性下降,而習(xí)得性失用使腦卒中病人的癱瘓癥狀加重[17]。即使是中等強度的體力活動也可以對缺血和出血性腦卒中起到保護作用[18]。盡管有氧運動訓(xùn)練對腦卒中病人的康復(fù)有益,但傳統(tǒng)上不將其作為腦卒中病人的康復(fù)手段。原因可能是由于有氧訓(xùn)練會再次誘發(fā)腦卒中[19]。因此,HPLPⅡ中的“在運動時測量自己的脈搏”及“進行身體鍛煉時達(dá)到預(yù)期的心率”并不適用于所有腦卒中病人,以致這些條目的得分較低。

表5 腦卒中病人健康行為的多元逐步回歸分析結(jié)果

3.2 腦卒中病人健康行為的影響因素

表5顯示,影響腦卒中病人健康行為的眾多因素中,Barthel指數(shù)、文化程度和腦卒中健康知識水平是主要影響因素。本組回歸分析的修正決定系數(shù)為0.344,表明腦卒中病人以上3個因素對其健康行為的影響程度為34.4%,提示還有許多其他影響因素的存在有待研究。

腦卒中病人的Barthel指數(shù)與健康行為水平呈正回歸關(guān)系,即日?；顒幽芰υ讲?病人的健康行為水平越低。分析其原因:①存在功能缺陷的病人外出參加健康教育課程或復(fù)診需要他人陪伴,部分病人還因偏盲或視野缺損造成閱讀書報困難,如果病人存在語言障礙,則難以與衛(wèi)生保健人員很好溝通以獲取健康知識,以致承擔(dān)健康責(zé)任能力下降;②病人的血壓及血糖監(jiān)測、飲食甚至服藥如果需要照顧者的協(xié)助,則其定期監(jiān)測及營養(yǎng)攝入的主動權(quán)將受到一定程度的限制,導(dǎo)致其“健康責(zé)任”及“營養(yǎng)”得分降低;③很多病人是在沒有完全康復(fù)的情況下出院的,其在家中的訓(xùn)練沒有可借鑒的經(jīng)驗以及可利用的資源[20],腦卒中后肌肉無力和平衡能力差影響了病人的日?；顒幽芰θ绐毩⑿凶叩?日常活動能力的下降導(dǎo)致病人運動耐力的減退,反過來又進一步限制病人行走能力的提高[17],導(dǎo)致運動鍛煉得分降低;④病人語言障礙、運動功能障礙將嚴(yán)重影響其工作、生活及人際交往,對其造成巨大的心理壓力,使其對生活失去信心;如果壓力應(yīng)對能力不足,將出現(xiàn)情緒低落、自卑、無用感,甚至抑郁,并給家庭帶來巨大的精神及經(jīng)濟負(fù)擔(dān),表現(xiàn)在“自我實現(xiàn)”“人際關(guān)系”“壓力管理”得分降低。本組病人病情穩(wěn)定并排除了癡呆、感覺性失語者,且 68.37%(67/98)病人Barthel指數(shù)為100,提示包括癡呆等在內(nèi)的腦卒中病人整體的實際健康行為水平將低于本研究結(jié)果。因此,提高病人的日常活動能力以提高健康行為水平乃是腦卒中病人康復(fù)護理的重點。

國內(nèi)有研究結(jié)果顯示,腦卒中病人的文化程度與健康知識水平呈正相關(guān)[21],老年人的文化程度與健康行為呈正相關(guān)[11]。本研究結(jié)果顯示,腦卒中病人的文化程度、健康知識水平與健康行為水平呈正回歸關(guān)系,健康知識與其健康行為呈正相關(guān)關(guān)系,即文化程度越低、健康知識水平越低,其健康行為水平越差,反之亦然?？赡芘c文化程度高的病人更注重生活質(zhì)量,獲取保健知識的能力及途徑更廣,越能接受健康知識并理解和遵從醫(yī)囑,其健康行為則更好有關(guān)[11,21]。提示應(yīng)關(guān)注文化程度較低的病人并對病人的腦卒中健康知識進行全面評估,有針對性地給予指導(dǎo),以提高腦卒中病人的健康行為水平。

3.3 腦卒中病人的不健康行為 國內(nèi)研究結(jié)果顯示,高血壓病人保健活動中腦血管意外的原因主要有晨練不當(dāng)、服藥不當(dāng)、自護不當(dāng)、娛樂不當(dāng)?shù)萚22]。本研究結(jié)果顯示,腦卒中病人健康知識中的“卒中處理”及“卒中先兆”的標(biāo)準(zhǔn)分最低,其健康行為補充條目均分最低的是“卒中先兆觀察”,說明腦卒中病人的卒中先兆觀察知識及意識有待加強。有研究顯示,農(nóng)村組和城鎮(zhèn)組對“短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是腦卒中的先兆”的知曉率分別為8.77%和16.11%[23]。本研究中,62.24%(61/98)病人不知道“出現(xiàn)不明原因的劇烈頭痛”是腦卒中發(fā)生的先兆,國內(nèi)的研究結(jié)果為40%[24],這直接導(dǎo)致病人的就診時間延誤。本組29.59%(29/98)病人于發(fā)病3 h內(nèi)就診,國外報道為<25%[25];本組45.92%(45/98)病人6 h內(nèi)就診,國內(nèi)報道6 h就診率為25.36%～53.50%[26]。而缺血性腦卒中發(fā)病超過6 h可造成不可逆性腦組織損害,腦卒中的及早就診對預(yù)后有著密切的關(guān)系[27]。因此,亟待加強高危人群的腦卒中防治知識教育,有必要教會腦卒中病人進一步認(rèn)識卒中先兆,了解卒中復(fù)發(fā)的應(yīng)急處理方法,提高病人及時就診的意識。

本研究中,腦卒中病人仍存在各種各樣的不健康行為。國內(nèi)學(xué)者運用Meta分析法得出結(jié)論:吸煙、飲酒是腦卒中的危險因素[28]?！吨袊X血管病防治指南》的腦卒中二級預(yù)防提出“不吸煙、限酒,改變不良生活方式”。本組13.26%(13/98)病人經(jīng)常/常規(guī)吸煙,4.08%(4/98)病人經(jīng)常/常規(guī)飲酒過量,主要是因為難以戒煙戒酒,說明部分病人對吸煙飲酒對腦卒中的危害仍認(rèn)識不足?！懊刻焓雏}攝入<6 g”回答“有時”的7例中4例伴高血壓,2例主要因為“口味難以改變”,2例因為“食物由他人準(zhǔn)備無法改變”,說明大部分伴高血壓的腦卒中病人已能遵循低鹽飲食,但仍有必要對部分病人及其家屬加強低鹽飲食重要性的教育?！俺Ｒ?guī)按時服藥”僅占59.18%(58/98),“常規(guī)按量服藥”僅占 65.31%(64/98),說明病人的服藥依從性仍有待提高,與國內(nèi)研究結(jié)果近似[29]。本組病例10.20%(10/98)“有時保持大便通暢”。國外研究表明,便秘可加重卒中病人腦部損害,降低病人的活動能力[30]。因此,有必要關(guān)注病人的排便情況,預(yù)防卒中后便秘的發(fā)生,以期改善病人的預(yù)后。

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