加拿大衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估：20年的發(fā)展壯大？

加拿大衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估：20年的發(fā)展壯大？

衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估 HTA 決策制定

在過(guò)去的40年中，加拿大的國(guó)家衛(wèi)生保健制度是由公共資金支持的，無(wú)論公民的支付能力如何，均確保其通過(guò)“合理途徑”獲得“醫(yī)療必需”的衛(wèi)生保健服務(wù)[1]。然而與其他歐洲國(guó)家不同，加拿大的衛(wèi)生保健體系在行政上是分權(quán)的，由13個(gè)獨(dú)立的省和地方醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃組成。這些受共同價(jià)值（例如，公平與一致）引導(dǎo)并負(fù)責(zé)滿足基本保險(xiǎn)范圍標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)劃決定了在行政區(qū)內(nèi)如何組織、管理和提供衛(wèi)生保健。因此，關(guān)于將何種新技術(shù)納入公共資助服務(wù)“一攬子”的決策，取決于各省和地區(qū)，聯(lián)邦政府的作用主要是對(duì)藥品上市的批準(zhǔn)進(jìn)行限制和對(duì)專利藥品的價(jià)格進(jìn)行管制。但聯(lián)邦政府仍然負(fù)責(zé)向特定人群提供服務(wù)，包括退伍軍人、軍隊(duì)、原住民和囚犯。

加拿大在衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估（health technology assessment，HTA）領(lǐng)域（一個(gè)為支持購(gòu)買或確定保險(xiǎn)范圍而發(fā)展起來(lái)的領(lǐng)域）的發(fā)展史反映了國(guó)家衛(wèi)生保健體系分權(quán)的特性。伴隨著20年前衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估委員會(huì)（CETS）[現(xiàn)名為健康干預(yù)評(píng)估技術(shù)和方法署（ATEMIS）]在魁北克省的建立，加拿大的衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估從省一級(jí)層面開始[2]。大約與此同時(shí)，一個(gè)代表聯(lián)邦、省和地方衛(wèi)生部門的聯(lián)合委員會(huì)將HTA作為其主要的優(yōu)先項(xiàng)目之一，并宣布成立一個(gè)名為加拿大衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估協(xié)調(diào)辦公室[后于2006年更名為加拿大藥品與衛(wèi)生技術(shù)局（CADTH）]的獨(dú)立的國(guó)家級(jí)HTA機(jī)構(gòu)。該機(jī)構(gòu)由省、地方和聯(lián)邦政府提供資金支持，其職責(zé)是為13個(gè)公共保險(xiǎn)計(jì)劃提供關(guān)于藥品及其它衛(wèi)生技術(shù)（包括器械、程序和系統(tǒng)）的公正、基于證據(jù)的臨床和經(jīng)濟(jì)信息。自此，HTA在加拿大以技術(shù)確定保險(xiǎn)范圍的政策中扮演著越來(lái)越重要的角色。隨著評(píng)估需求超出國(guó)家HTA部門的可用資源，并且需求類型擴(kuò)展為包括由不同視角而非社會(huì)視角帶來(lái)的特定背景問(wèn)題等，過(guò)去20年，在醫(yī)院、地區(qū)衛(wèi)生部門和各省均可見到許多地方性的HTA行為。與以往相比，目前各級(jí)政府的決策制定者更多地投資于“制度化”的HTA，這形成了不斷發(fā)展中的國(guó)家與地方評(píng)估相結(jié)合的景象。

本文中，第一部分描述了在加拿大衛(wèi)生保健決策中HTA的進(jìn)行和使用情況。第二部分描述了衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估中現(xiàn)存的問(wèn)題。第三部分闡述了作者關(guān)于加拿大衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的個(gè)人觀點(diǎn)。

一、HTA及其在加拿大衛(wèi)生保健決策中的應(yīng)用

保險(xiǎn)范圍政策制定的過(guò)程不僅隨省或地區(qū)的不同而變化，同時(shí)也與技術(shù)類型相關(guān)（即藥物技術(shù)和非藥物技術(shù)），包括進(jìn)行和使用HTA的方法。

（一）國(guó)家進(jìn)行的HTA

加拿大國(guó)家衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估局（CADTH）是該國(guó)最大的HTA機(jī)構(gòu)。CADTH由代表聯(lián)邦、省和地方衛(wèi)生部門（魁北克省除外）的委員會(huì)進(jìn)行管理，代表國(guó)家利益對(duì)技術(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)[3]。各級(jí)政府部門對(duì)潛在技術(shù)（包括器械、系統(tǒng)和已有藥物）要進(jìn)行分類，并根據(jù)其類型的不同轉(zhuǎn)送給CADTH的兩個(gè)委員會(huì)之一（藥物制劑咨詢委員會(huì)或醫(yī)療器械和系統(tǒng)咨詢委員會(huì)）。這些委員會(huì)的成員同樣代表聯(lián)邦、省和地方衛(wèi)生部門對(duì)這些申請(qǐng)進(jìn)行審查，并從國(guó)家的視角確定出最優(yōu)先評(píng)價(jià)優(yōu)先權(quán)者。然后所選技術(shù)的HTA在內(nèi)部進(jìn)行，或委托外部公共或私立研究機(jī)構(gòu)進(jìn)行。因此，在構(gòu)成加拿大衛(wèi)生保健體系的醫(yī)療器械、系統(tǒng)和已有藥物中，只有一小部分經(jīng)過(guò)正式的臨床和成本-效果審評(píng)。但新藥（即那些最近批準(zhǔn)在加拿大上市銷售但尚未給予報(bào)銷或納入公共資金支持的藥物報(bào)銷目錄的藥品）的情況并非如此。2003年9月，加拿大開展了統(tǒng)一藥品審評(píng)（Common Drug Review，CDR）程序，在聯(lián)邦、?。笨耸〕猓┖偷貐^(qū)藥品計(jì)劃（對(duì)于省和地區(qū)計(jì)劃而言，CDR是自愿進(jìn)行的）做出納入報(bào)銷目錄的決定之前，除抗癌藥物之外的所有藥物必須通過(guò)該程序[4]。在CADTH的專門理事會(huì)安排和管理下，CDR對(duì)新藥進(jìn)行HTA，從而為所有藥品計(jì)劃提供推薦目錄。因此它代表了降低重復(fù)性，以及將輔助國(guó)家制定該類決策評(píng)估質(zhì)量的一致性達(dá)到最大化所做的努力[5]。CDR程序大致分為三個(gè)步驟[6]。制造商根據(jù)詳細(xì)的提交指南制作一份提交文件并報(bào)送CDR理事會(huì)。CDR成立審評(píng)小組（由內(nèi)部和簽約的審評(píng)人員及外部專家組成），根據(jù)制造商提供并確認(rèn)通過(guò)獨(dú)立文獻(xiàn)研究得到的臨床和經(jīng)濟(jì)證據(jù)起草報(bào)告。隨后該報(bào)告由加拿大藥品咨詢專家委員會(huì)（Canadian Expert Drug Advisory Committee，CEDAC）（由醫(yī)生、藥師、其他衛(wèi)生保健專業(yè)人員和部分公眾組成的國(guó)家指定機(jī)構(gòu)）進(jìn)行審查，對(duì)藥物相對(duì)于常規(guī)治療的比較治療收益和成本-效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，并對(duì)相關(guān)計(jì)劃提出以下三種資金支持建議之一：無(wú)條件納入報(bào)銷目錄（“是”），或有條件納入報(bào)銷目錄，或不納入報(bào)銷目錄（“否”）。最后，各計(jì)劃分別參考該建議并獨(dú)立地做出其最終決策。CDR對(duì)所提交藥物的審評(píng)實(shí)行先到先審，而制造商和尋求將某種新藥納入相關(guān)藥品計(jì)劃保險(xiǎn)范圍的醫(yī)生也可以實(shí)施該程序。然而，對(duì)于符合優(yōu)先審評(píng)標(biāo)準(zhǔn)的藥物[治療緊急且危及生命的疾病或目前沒(méi)有可替代藥物的嚴(yán)重疾病的新藥，或者能夠顯著降低藥品支出（例如≥2500000加元/年）的新藥]可以有例外情況。自成立伊始，CDR已對(duì)大約120種新藥進(jìn)行了審評(píng)。

（二）地方進(jìn)行的HTA

加拿大13個(gè)省和地區(qū)的衛(wèi)生部門中，有3個(gè)已經(jīng)啟動(dòng)并投入了相當(dāng)多的資金進(jìn)行HTA，以滿足其特定的需求。AETMIS為衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究院的HTA機(jī)構(gòu)[原先設(shè)在阿爾伯塔傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究基金會(huì)（Alberta Heritage Foundation of Medical Research，AHFMR）下]與安大略省衛(wèi)生與長(zhǎng)期護(hù)理署醫(yī)學(xué)咨詢秘書處（Medical Advisory Secretariat within Ontario’s Department of Health and Long-Term Care）共同組成了政府資助的HTA機(jī)構(gòu)，其唯一職能是分別為魁北克省、阿爾伯塔省和安大略省的政策制定者進(jìn)行HTA。在阿爾伯塔省和安大略省，他們的工作由在高校開展的項(xiàng)目作為補(bǔ)充，這些項(xiàng)目具有衛(wèi)生部門的授權(quán)，不但進(jìn)行HTA，而且還在兩個(gè)省中進(jìn)行HTA能力的建設(shè)[7，8]。甚至在比省級(jí)低的層面上，如魁北克省的一些醫(yī)院和阿爾伯塔省的地方衛(wèi)生部門也建立起自己的HTA機(jī)構(gòu)，以提供獲得特殊技術(shù)與管理決策所需的信息[9]。

雖然報(bào)告的范圍、結(jié)構(gòu)、格式和內(nèi)容隨著申請(qǐng)機(jī)構(gòu)（例如政府，RHA，醫(yī)院等）的不同而不同，但保證報(bào)告質(zhì)量所用的方法卻是不變的。加拿大HTA業(yè)界早已著手開發(fā)和實(shí)施能夠進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)可信HTA的機(jī)制，并制定出了一套關(guān)鍵性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)指南[10-12]。無(wú)論技術(shù)類型是怎樣的，在非強(qiáng)制性的前提下，遵守這些指南或類似指南是全國(guó)范圍內(nèi)申請(qǐng)或進(jìn)行HTA人員的期盼。另外，每個(gè)HTA機(jī)構(gòu)都有一個(gè)受到管理或咨詢部門監(jiān)督的即定審評(píng)程序，管理或咨詢部門的成員由以項(xiàng)目為基礎(chǔ)而指定的臨床或方法學(xué)專家組成。最后，通常以將報(bào)告投至同行業(yè)相關(guān)評(píng)論雜志發(fā)表這種形式或其他形式，視其是否被接受來(lái)作為測(cè)量國(guó)際可信度的方法。

1．HTA在國(guó)家層面上的應(yīng)用

大約5年前，一項(xiàng)綜合性的全加拿大HTA策略，即“評(píng)價(jià)新技術(shù)的影響并就未來(lái)其有效利用度的最大化提出建議”項(xiàng)目得到了聯(lián)邦/省/地方衛(wèi)生部門協(xié)商會(huì)議代表的委托和批準(zhǔn)[13]。此后不久，聯(lián)邦政府對(duì)CADTH的財(cái)政支持呈指數(shù)上升。雖然有人認(rèn)為這種資金委托從本質(zhì)上講是HTA對(duì)國(guó)家政策制定者價(jià)值的象征，但是在國(guó)家層面評(píng)價(jià)HTA究竟如何應(yīng)用于決策制定的嘗試還是相對(duì)較少[14]。

2．HTA在地方水平上的應(yīng)用

地方政策制定者使用HTA證據(jù)的情況在質(zhì)量和數(shù)量上與已報(bào)道的國(guó)家層面情況相當(dāng)。一個(gè)時(shí)期當(dāng)所有衛(wèi)生保健服務(wù)與項(xiàng)目的公共責(zé)任增大、支出審查加強(qiáng)時(shí)，政府對(duì)三個(gè)省級(jí)HTA項(xiàng)目的投資卻繼續(xù)增加，由贊助方角度進(jìn)行的效果評(píng)價(jià)為這三個(gè)HTA項(xiàng)目提供了信息支持。雖然這種評(píng)價(jià)適當(dāng)?shù)亟鉀Q了是否使用HTA的問(wèn)題，但在使用HTA的方法上提供的信息卻很少[15，16]。意識(shí)到這點(diǎn)之后，當(dāng)時(shí)位于AHFMR的阿爾伯塔省HTA機(jī)構(gòu)研發(fā)了一套評(píng)價(jià)HTA影響的概念框架。雖然這項(xiàng)工作尚未完成，但該框架將HTA在決策制定中能夠扮演的各種角色均考慮在內(nèi)，并鼓勵(lì)相關(guān)人員對(duì)于HTA在這些過(guò)程中所扮演的角色給予謹(jǐn)慎的考慮[17]。

上文在地方和國(guó)家兩個(gè)層面描述了HTA在加拿大應(yīng)用的少量情況，這可能只是其進(jìn)行和應(yīng)用環(huán)境的一個(gè)反映。過(guò)去幾年，一些已公開發(fā)表的研究和委托報(bào)告中最突出的問(wèn)題是缺少如何由證據(jù)得出報(bào)銷政策的透明度，并呼吁提高這一過(guò)程的透明度[14，18，19]。

二、技術(shù)評(píng)估中的現(xiàn)存問(wèn)題

毫無(wú)疑問(wèn)，加拿大衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估中的問(wèn)題存在于兩個(gè)范疇，即與HTA的進(jìn)行相關(guān)的問(wèn)題（技術(shù)評(píng)價(jià)）和與HTA的應(yīng)用相關(guān)的問(wèn)題。

（一）與HTA的進(jìn)行相關(guān)的問(wèn)題

1．確定技術(shù)評(píng)估的優(yōu)先順序

決定對(duì)哪種技術(shù)進(jìn)行評(píng)估及以何種順序進(jìn)行評(píng)估對(duì)于大多數(shù)加拿大HTA機(jī)構(gòu)而言仍然是一種挑戰(zhàn)。雖然對(duì)于新藥，CDR的啟動(dòng)已經(jīng)將這種挑戰(zhàn)弱化，但當(dāng)“優(yōu)先審評(píng)”出現(xiàn)并打破“先到先審”這一體系時(shí)，仍然需要建立優(yōu)先順序。正如之前所述，CDR已經(jīng)公布了確定優(yōu)先藥物的標(biāo)準(zhǔn)，以及在優(yōu)先藥物的審評(píng)與進(jìn)行中的審評(píng)之間尋求平衡的標(biāo)準(zhǔn)，然而卻很少能夠看到關(guān)于這些標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)踐中應(yīng)用的公共信息。不屬于CDR部分的技術(shù)（即已存在的技術(shù)和非藥物）也是如此。雖然CADTH提出了對(duì)已有藥物、醫(yī)療器械和系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)價(jià)的選擇標(biāo)準(zhǔn)（評(píng)價(jià)內(nèi)容與由全球其他HTA機(jī)構(gòu)進(jìn)行的評(píng)價(jià)內(nèi)容相似），但很少有人清楚這些標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際上是如何用于指導(dǎo)決策制定的（例如，某一標(biāo)準(zhǔn)是否比另一標(biāo)準(zhǔn)更為重要）[20]。近幾年來(lái)，設(shè)定HTA優(yōu)先順序的重要性越來(lái)越明顯，這引起了對(duì)除資助者之外的資金持有者投入的關(guān)注[21]。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，最初由公眾成立了公民評(píng)判委員會(huì)，對(duì)公眾認(rèn)為應(yīng)該被用于設(shè)立HTA優(yōu)先順序的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行識(shí)別[22]。2008年，安大略省立法院通過(guò)了一項(xiàng)法案，要求成立一個(gè)就藥物政策和優(yōu)先順序的社會(huì)影響向政府提供建議的公民委員會(huì)，并委托臨床評(píng)價(jià)研究院制定一份反映這些建議的報(bào)告以便實(shí)施[23]。此后該報(bào)告發(fā)布，但卻未公布如何才能最好地執(zhí)行政府的決策。

其他問(wèn)題與評(píng)估中常見的證據(jù)/數(shù)據(jù)類型相關(guān)。在進(jìn)行全面、科學(xué)可信的各種HTA方法論的研究以及建立獲得決策性建議的證據(jù)預(yù)期方面，加拿大的HTA業(yè)界一直發(fā)揮著積極的作用[10]。然而，方法論的適用范圍和預(yù)期的部分滿足取決于現(xiàn)有數(shù)據(jù)的可獲得性及其種類。在HTA中，這些數(shù)據(jù)主要來(lái)源于國(guó)際臨床研究和經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)。因此可以合理地預(yù)料，在進(jìn)一步討論中所涉及的問(wèn)題將由全球大多數(shù)進(jìn)行HTA的人員共同分擔(dān)。

2．相對(duì)治療價(jià)值與相對(duì)療效

對(duì)于藥物評(píng)價(jià)而言，使用的數(shù)據(jù)一般僅限于加拿大衛(wèi)生部（Health Canada）授予上市權(quán)時(shí)所用的數(shù)據(jù)（即安全性和有效性證據(jù)）。這些數(shù)據(jù)主要證明具有相對(duì)較短隨訪期的安慰劑隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)的療效（efficacy），而非臨床試驗(yàn)的效果（effectiveness）。由于缺少效果數(shù)據(jù)，從事HTA的人員常轉(zhuǎn)而使用模型技術(shù)和敏感度分析技術(shù)對(duì)諸如較長(zhǎng)的時(shí)間范圍和可能的療效變化等參數(shù)進(jìn)行驗(yàn)證。然而即使是最嚴(yán)密的模型在涉及“真實(shí)世界”（如并發(fā)癥存在時(shí)的治療收益，多藥治療引起的不良反應(yīng)等）時(shí)不但不能獲取重要的藥物信息，而且由于因常規(guī)目的而進(jìn)行的試驗(yàn)經(jīng)常集中于范圍較窄的臨床測(cè)試期（如血壓或存活時(shí)間長(zhǎng)度的變化），也不能獲得患者、支付方和更廣范圍公眾的產(chǎn)出價(jià)值。在加拿大，越來(lái)越多的文獻(xiàn)認(rèn)為生命質(zhì)量是公民的最高優(yōu)先權(quán)之一[18，21，22]。因此，意識(shí)到模型關(guān)聯(lián)性和有效性方面的不確定性，HTA的評(píng)價(jià)委員會(huì)在開發(fā)建議中不愿對(duì)模型的結(jié)果賦予較大的權(quán)重（Manns B. Chair，CEDAC. Personal communication，2007）[24]。在缺少對(duì)非藥物技術(shù)的類似管理情況下，通常由設(shè)計(jì)和質(zhì)量較差的研究構(gòu)成的可獲得數(shù)據(jù)更是不可預(yù)測(cè)的[25]。因此，需要做出在HTA中采用何種數(shù)據(jù)的決策已成為評(píng)估的要求，因?yàn)椴捎玫臄?shù)據(jù)可能會(huì)導(dǎo)致使用同樣的技術(shù)評(píng)估卻得到不同結(jié)果的現(xiàn)象[26，27]。

3．納入基于價(jià)值的數(shù)據(jù)

在加拿大，為了通過(guò)HTA對(duì)一項(xiàng)技術(shù)的價(jià)值進(jìn)行更有意義的描述，國(guó)家層面的努力在于尋求獲得患者和支付方視角的方法[3]。對(duì)于從患者角度進(jìn)行的研究而言，HTA依賴于由測(cè)量健康相關(guān)生命質(zhì)量（health-related quality of life，HRQOL）的研究中所獲得的基于價(jià)值的數(shù)據(jù)。該數(shù)據(jù)被用于成本-效用分析中，在支付方看來(lái)，這提供了一種測(cè)量技術(shù)價(jià)值的方法。然而對(duì)于某些技術(shù)而言，HRQOL數(shù)據(jù)是不可獲得的，這妨礙了從患者角度對(duì)這些技術(shù)的價(jià)值進(jìn)行評(píng)估。在過(guò)去兩三年中，HTA不僅面臨著來(lái)自面向公眾進(jìn)行技術(shù)價(jià)值檢查的壓力，還面臨著檢查已經(jīng)完成的初步工作的壓力[28]。完成從患者和支付方角度進(jìn)行研究這一目標(biāo)的概念框架已經(jīng)建立，但尚未實(shí)施[21]。

4．經(jīng)濟(jì)信息的可移植性

對(duì)CADTH最近發(fā)布的HTA報(bào)告進(jìn)行觀察的結(jié)果顯示，進(jìn)行經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)均使用了主要來(lái)自行政管理數(shù)據(jù)庫(kù)的加拿大成本信息。而且所有的評(píng)估技術(shù)都進(jìn)入了衛(wèi)生保健系統(tǒng)。對(duì)于沒(méi)有獲得加拿大數(shù)據(jù)的新技術(shù)而言，成本數(shù)據(jù)通常從能夠最近似反映加拿大背景的來(lái)源（即西方國(guó)家的公共衛(wèi)生保健系統(tǒng)）中獲取然后轉(zhuǎn)換成加元。按照CADTH的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指南，需要進(jìn)行相關(guān)的敏感性分析從而對(duì)評(píng)價(jià)中的所有不確定因素進(jìn)行說(shuō)明[12]。在可能的范圍內(nèi)，與使用一項(xiàng)技術(shù)相關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目或一般項(xiàng)目（如手術(shù)時(shí)間、隔夜住院、護(hù)理時(shí)間、診斷試驗(yàn)、醫(yī)生問(wèn)診等）的成本是從地方付費(fèi)或報(bào)銷資料表中得到的，這就減少了一些特定技術(shù)項(xiàng)目所要求的評(píng)價(jià)次數(shù)[8]。

5．產(chǎn)生和使用真實(shí)世界的數(shù)據(jù)

傳統(tǒng)上，加拿大的HTA是由二手?jǐn)?shù)據(jù)研究形成的，這些二手研究依賴于來(lái)自各種科學(xué)研究的現(xiàn)有數(shù)據(jù)。然而在許多新的非藥物相關(guān)技術(shù)的效果方面缺乏足夠證據(jù)所引起的高度認(rèn)識(shí)，已促使聯(lián)邦政府承諾建立一個(gè)協(xié)調(diào)的領(lǐng)域評(píng)價(jià)體系[13]。正如在加拿大國(guó)家層面的HTA策略中所述，領(lǐng)域評(píng)價(jià)是一種通過(guò)對(duì)有前景新技術(shù)的效果進(jìn)行初級(jí)研究，取得支持決策制定的證據(jù)的機(jī)制，這些新技術(shù)雖然沒(méi)有涉及“真實(shí)世界”的數(shù)據(jù)，但卻能夠滿足可能獲益的患者的治療需求。在地方層面，安大略省衛(wèi)生和長(zhǎng)期護(hù)理部門已經(jīng)與省內(nèi)臨床和理論研究的相關(guān)研究院合作，開始了自己的領(lǐng)域評(píng)價(jià)項(xiàng)目[29]。有10個(gè)這樣的項(xiàng)目已經(jīng)完成，還有24個(gè)項(xiàng)目正在進(jìn)行中。目前關(guān)于項(xiàng)目所用方法論的公共信息尚不可得知。

領(lǐng)域評(píng)價(jià)同樣可以提供一種途徑，解決某種高成本藥物相關(guān)信息缺失的問(wèn)題，如治療罕見病的藥物。用于治療法布瑞氏癥和粘多糖代謝?。▋煞N非常罕見的遺傳性代謝紊亂）的酶替代療法由于證據(jù)不足而受到了CEDAC的消極建議[30，31]。這引發(fā)了這樣的疑問(wèn)，即當(dāng)疾病僅對(duì)1/100000的個(gè)體產(chǎn)生影響時(shí)，收集足夠的信息以滿足CDR型組織的需求是否可行。這一問(wèn)題目前還沒(méi)有答案。

重要的是，領(lǐng)域評(píng)價(jià)的概念與美國(guó)老年醫(yī)療保險(xiǎn)（Medicare）和窮人醫(yī)療救助(Medicaid Services)報(bào)銷體系最近引入的“伴隨證據(jù)開發(fā)的保險(xiǎn)范圍”這一概念相似[32]。

6．時(shí)效性

加拿大和國(guó)外從事HTA的人員不斷面臨關(guān)于評(píng)估時(shí)間周期的批評(píng)，這一現(xiàn)象已經(jīng)存在一年有余。在國(guó)家層面，CADTH以創(chuàng)建衛(wèi)生技術(shù)信息服務(wù)做為回應(yīng)，該服務(wù)的設(shè)計(jì)目標(biāo)是在1～30個(gè)工作日內(nèi)（取決于要求的緊急程度）為決策制定者提供基于“最佳可獲得證據(jù)”的信息。回應(yīng)范圍從“基于最優(yōu)證據(jù)的信息列表至包括調(diào)查結(jié)果評(píng)價(jià)在內(nèi)的正式報(bào)告”[33]。在地方層面，安大略省和阿爾伯塔省均已創(chuàng)建了相應(yīng)的系統(tǒng)，通過(guò)這些系統(tǒng)可以分別在2個(gè)月和3個(gè)月的時(shí)限內(nèi)完成整個(gè)HTA報(bào)告（從主題設(shè)計(jì)到報(bào)告提交）[7，8]。但這些系統(tǒng)的實(shí)施達(dá)到了什么程度目前尚不清楚。

最后，為了能夠使之前所討論的一些問(wèn)題在未來(lái)得以解決，加拿大的國(guó)家HTA策略呼吁建立全國(guó)的從事HTA人員網(wǎng)絡(luò)，以共享知識(shí)、信息以及搜集證據(jù)和政策建議的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)[15]。這種網(wǎng)絡(luò)在2年前已由CADTH建立并命名為衛(wèi)生技術(shù)分析交流網(wǎng)絡(luò)（或交流網(wǎng)絡(luò)）[Health Technology Analysis Exchange（Exchange）][34]。但網(wǎng)絡(luò)開展的活動(dòng)或優(yōu)先主題的相關(guān)詳細(xì)信息尚未對(duì)外發(fā)布。

（二）與HTA應(yīng)用相關(guān)的問(wèn)題

1．HTA與創(chuàng)新

歷史上，HTA評(píng)價(jià)一直被許多人視為衛(wèi)生保健系統(tǒng)的“守門人”。用于評(píng)估的技術(shù)經(jīng)常由于潛在的財(cái)政影響而被選擇[20]。因此，HTA被視為向這些技術(shù)說(shuō)“不”的途徑。然而，近些年HTA已被視為引入有前景新技術(shù)的促成者。加拿大的衛(wèi)生技術(shù)策略將創(chuàng)新和HTA納入其對(duì)技術(shù)生命周期的描述，并在新產(chǎn)品開發(fā)中賦予HTA一個(gè)角色[15]。這些計(jì)劃旨在創(chuàng)建一種體系，通過(guò)這種體系HTA帶來(lái)創(chuàng)新，并在創(chuàng)新未得到實(shí)施之前對(duì)其給予激勵(lì)。

2．決策制定中的透明度

正如之前所述，從同行評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)中很少能夠得到HTA在實(shí)際中如何用于加拿大決策制定的相關(guān)信息。事實(shí)上很少有人清楚在國(guó)家和地方兩個(gè)層面的決策制定過(guò)程。這種透明度的缺失尤其使患者以及那些為尋找某些技術(shù)為何得到消極的建議或決策答案的制造商感到沮喪[14]。CDR正在通過(guò)任命市民在CEDAC中供職來(lái)逐步“開放”其程序。

3．獨(dú)立性

在加拿大，醫(yī)療技術(shù)報(bào)銷范圍的決策主要由省和地方制定。這造成了某些醫(yī)療技術(shù)在全國(guó)范圍內(nèi)可獲得性上的不公平[35-37]。然而，由于應(yīng)用過(guò)程中透明度的缺失，難以對(duì)HTA在不同決策制定機(jī)構(gòu)中應(yīng)用的差異是否助長(zhǎng)了這種不公平進(jìn)行評(píng)價(jià)。

最近得以實(shí)施的一項(xiàng)由CADTH制定的名為衛(wèi)生技術(shù)政策共享論壇（或稱論壇）[Health Technology Policy Sharing Forum（Forum）]的計(jì)劃可能有助于洞察這些問(wèn)題[38]。最初在加拿大HTA策略中提出的該項(xiàng)計(jì)劃旨在作為一種機(jī)制提供服務(wù)，以聯(lián)合全國(guó)的決策制定者對(duì)衛(wèi)生技術(shù)政策方面共同關(guān)心的領(lǐng)域進(jìn)行探討[15]。

4．衛(wèi)生政策與政治的關(guān)系

對(duì)全國(guó)不同行政區(qū)劃資源配置和優(yōu)先次序制定程序而進(jìn)行的相關(guān)調(diào)查研究顯示，證據(jù)只是影響決策的眾多因素之一[19]。雖然諸如“高效的衛(wèi)生保健系統(tǒng)”和“公平地獲得服務(wù)”這些詞句經(jīng)常出現(xiàn)在加拿大衛(wèi)生政策的陳述中，但既沒(méi)有真正恰當(dāng)?shù)臋C(jī)制也沒(méi)有公認(rèn)的定義去確保這些努力付諸實(shí)現(xiàn)。對(duì)決策制定者的調(diào)查結(jié)果顯示，證據(jù)有時(shí)是出于政治上的考慮而“捏造”的[39]。

5．資金預(yù)算

衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)始終要求從社會(huì)角度進(jìn)行衛(wèi)生保健服務(wù)的經(jīng)濟(jì)性評(píng)價(jià)。實(shí)際上，進(jìn)行這種評(píng)價(jià)的多數(shù)“最優(yōu)實(shí)踐”指南都對(duì)這一點(diǎn)有著明確的要求[12]。但問(wèn)題在于并不存在獨(dú)立的“社會(huì)”預(yù)算。決策通常由有責(zé)任和權(quán)力分配少部分衛(wèi)生保健服務(wù)（如省級(jí)政府的藥品保險(xiǎn)計(jì)劃、醫(yī)生服務(wù)、家庭護(hù)理、診斷服務(wù)等）的預(yù)算持有者做出。因此那些在一種預(yù)算下是成本節(jié)約的項(xiàng)目，在另一種預(yù)算下卻可能是成本增加的。所以，由于預(yù)算結(jié)構(gòu)的原因，從社會(huì)角度進(jìn)行評(píng)價(jià)并顯示具有成本-效果的技術(shù)可能被認(rèn)為是沒(méi)有效率的。目前地方上進(jìn)行的包括各種HTA在內(nèi)的經(jīng)濟(jì)性分析往往采用贊助方或支付方的角度[7，8]。

6．平行貿(mào)易

由于加拿大和美國(guó)的藥品價(jià)格之間存在差異，因此存在藥品的平行貿(mào)易。雖然平行貿(mào)易量（取決于處方和支出）僅反映了美國(guó)藥品總支出的一小部分，但近幾年卻已引起媒體的足夠關(guān)注。產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因有很多，包括加拿大聯(lián)邦政府的價(jià)格管制和各省處方集在設(shè)定藥品價(jià)格時(shí)所扮演的角色（該價(jià)格本質(zhì)上已成為對(duì)所有購(gòu)買者的標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格）[40]。由于HTA是一個(gè)具有影響力的因素，因此在處方集目錄的制定決策中HTA所扮演的角色被考慮在內(nèi)。雖然CDR在HTA的基礎(chǔ)上提出可能被省藥品計(jì)劃接受的目錄制定建議，但就其本身而言，該過(guò)程并不是價(jià)格制定中的一個(gè)影響因素。

7．患者與提供者的選擇

就藥物而言，在加拿大共有三類支付者：（1）聯(lián)邦、省和地方政府（通過(guò)社會(huì)救助、老年人和其他專門計(jì)劃，以及魁北克省和薩斯喀徹溫省的全民保險(xiǎn)計(jì)劃）；（2）保險(xiǎn)公司（為某些個(gè)人及機(jī)構(gòu)和公司的員工提供保險(xiǎn)）；（3）不包括在上述兩類中的個(gè)人。在前兩類中，患者的選擇局限于已納入處方集或報(bào)銷目錄的藥品，處方集或報(bào)銷目錄的內(nèi)容由政府或保險(xiǎn)公司決定。由于通過(guò)CDR進(jìn)行的HTA是所有政府決策制定過(guò)程的一部分，因此HTA具有影響患者使用的潛力。保險(xiǎn)公司通常將其保險(xiǎn)范圍的決策建立在已經(jīng)由政府做出的決策基礎(chǔ)之上。但是醫(yī)生可以處方由聯(lián)邦政府批準(zhǔn)上市的任何藥品。幾年前，不列顛哥倫比亞省對(duì)某些種類的藥品實(shí)施了參考定價(jià)。因此，如果一名藥品提供者或患者選擇了參照產(chǎn)品之外的任何產(chǎn)品，患者都要自行支付差額部分[41]。對(duì)于非藥物技術(shù)，政府是主要的支付者。與藥物同樣，政府通過(guò)其決策制定過(guò)程來(lái)決定提供哪種新技術(shù)。在各省HTA同樣是這個(gè)過(guò)程中的一部分，在各省HTA已被用作確?；颊咂眯畔⒌耐緩奖挥枰钥紤][8]。

8．對(duì)預(yù)算、報(bào)銷和保險(xiǎn)范圍的影響

正如之前所述，在加拿大，HTA僅是涉及到制定籌資決策時(shí)的眾多考慮因素之一，并且即使在共同條件下，相對(duì)于其他因素來(lái)講，其重要性仍是不明朗的。

9．質(zhì)量調(diào)整生命年（QALY）的閾值

加拿大首次于1992年給出了成本/QALY的閾值。該閾值范圍為20000美元/QALY（1992年美元價(jià)格）到100000美元/QALY。低于20000美元/QALY的新技術(shù)應(yīng)該得到報(bào)銷，高于100000美元/QALY的新技術(shù)不應(yīng)得到報(bào)銷。目前使用用的閾值為50000美元/QALY。然而還沒(méi)有官方證據(jù)表明這些閾值得到任何加拿大決策制定機(jī)構(gòu)的接受或使用[36]。實(shí)際上Laupacis曾經(jīng)表示，傳統(tǒng)的50000美元/QALY “可能被認(rèn)為是相對(duì)不具吸引力的”[43]。另外，還存在對(duì)閾值及ICER本身在資源配置決策制定中相關(guān)性的爭(zhēng)論[44]。因此雖然名義上QALY閾值可能存在，但顯而易見并沒(méi)有證據(jù)表明它們已經(jīng)被用于決策制定。

三、其他行政區(qū)的經(jīng)驗(yàn)

本特刊中介紹的各國(guó)衛(wèi)生保健體系在許多方面不同于加拿大這種公共資金支持、分權(quán)的衛(wèi)生保健體系。不過(guò)加拿大所面臨的某些重要挑戰(zhàn)卻與這一特定體系無(wú)關(guān)。

除非像英國(guó)那樣在單一支付者體系內(nèi)進(jìn)行評(píng)價(jià)，否則對(duì)于單個(gè)HTA機(jī)構(gòu)來(lái)講，滿足決策制定者的信息需求即使不是不可能的，也是非常困難的。在加拿大，HTA中包含了國(guó)家和地方兩方面動(dòng)機(jī)的綜合，這反映了其衛(wèi)生保健體系分權(quán)的特征。在由各省、地方衛(wèi)生部門和醫(yī)院組成的地方評(píng)估動(dòng)機(jī)的驅(qū)動(dòng)下，產(chǎn)生了地方背景下“量身訂做”的評(píng)估。由于評(píng)估與政策制定環(huán)境密切相關(guān)，因此被給予適當(dāng)?shù)亩ㄎ唬瑥亩軌蚧貞?yīng)決策制定者對(duì)HTA的時(shí)間框架要求。

這種分散的HTA評(píng)估活動(dòng)有兩種結(jié)果，隨著決策制定者的關(guān)注點(diǎn)由國(guó)家層面轉(zhuǎn)移到地方，所需要的特殊信息也會(huì)有某些不同。雖然“一式通用”的HTA途徑對(duì)于一些技術(shù)而言可能是適當(dāng)?shù)模胤江h(huán)境下特定的信息和數(shù)據(jù)（如患者偏好、資源問(wèn)題、倫理學(xué)考慮、實(shí)施問(wèn)題等）在決策制定中正扮演著越來(lái)越重要的角色。同樣，方法論方面的挑戰(zhàn)也發(fā)生了變化，例如在地方層面上可獲得數(shù)據(jù)的類型與國(guó)家或州一層可獲得數(shù)據(jù)的類型之間可能存在著相當(dāng)大的差異。HTA的方法學(xué)指南確實(shí)存在，但這些指南采用的一般都是社會(huì)角度。而衛(wèi)生保健部門通常采用支付者角度。

時(shí)效性仍然是加拿大HTA的一個(gè)問(wèn)題。例如，出于需要CADTH已經(jīng)為HTA建立了繁雜的官方程序，并且這些程序因?yàn)椴粩嘣黾佣怪芷诶L(zhǎng)。在省一級(jí)，阿爾伯塔省和安大略省正在做出加速HTA報(bào)告制作的嘗試；但至少在目前這些嘗試對(duì)決策制定有何影響尚不清楚。

HTA透明度以及根據(jù)HTA進(jìn)行的決策制定將繼續(xù)受到批評(píng)，例如成本-效果分析在CDR決策制定過(guò)程中的角色定位仍不清楚。這種情況不僅出現(xiàn)在加拿大，其他國(guó)家的HTA機(jī)構(gòu)也同樣面臨。但歸根結(jié)底這可能是對(duì)衛(wèi)生保健等這類復(fù)雜領(lǐng)域中決策制定的批評(píng)，而非對(duì)HTA領(lǐng)域自身的批評(píng)。

HTA在加拿大已經(jīng)有相當(dāng)長(zhǎng)的發(fā)展歷史，而且政府仍將繼續(xù)投資于HTA項(xiàng)目。這似乎顯示了對(duì)這些政府而言HTA是有用的。但是HTA在加拿大究竟起了什么樣的作用?在加拿大有許多HTA項(xiàng)目的外部審評(píng)，審評(píng)的大部分結(jié)果是積極的，但有些情況的結(jié)果卻只是增加撥款。而諸如HTA如何改善衛(wèi)生領(lǐng)域中新技術(shù)的引進(jìn)和管理，HTA有助于患者與人群獲得何種產(chǎn)出，HTA如何加強(qiáng)有前景的新技術(shù)引入，HTA如何有助于針對(duì)陳舊或無(wú)效的技術(shù)收回投資等等，這些重要問(wèn)題在很大程度上來(lái)講仍然沒(méi)有答案。

資金支持：本研究由ISPOR慷慨資助。作者Devidas Menon和Tania Stafinski對(duì)此無(wú)異議。

[1] HealthCanada. Health care system. 2007[OL].[2009-04-15]. http：//www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/index_e.html#skipall

[2] Menon D， Topfer L. Health technology assessment in Canada-adecade in review. Int J Technol Assess Health Care， 2000，16：896-902

[3] Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. Health technology assessment process. 2006[OL]. [2009-04-15]. http：//www.cadth.ca/index.php/en/hta/ programs/health-technologyassessment/process

[4] Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. CDR process. 2007[OL].[2009-04-15]. http：// www.cadth.ca/index.php/en/cdr/process

[5] Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. CDR overview. 2007[OL].[2009-04-15]. http：// www.cadth.ca/index.php/en/cdr/cdr-overview

[6] Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. Procedure for common drug review. 2007[OL].[2009-04-15]. http：//www.cadth.ca/media/cdr/ process/CDR%20Procedure%20July%202007_final.pdf

[7] Goeree R， Levin L. Building bridges between academic research and policy formulation： the PRUFE framework-an integral part of Ontario’s HTPA process. Pharmacoeconomics， 2006，24：1143-1156

[8] Borowski HZ， Brehault J， Hailey D. Linking evidence from health technology assessments to policy and decision making： the Alberta Model. Int J Technol Assess Health Care， 2007，23：156-161

[9] McGill University. Technology Assessment Unit of the MUHC.2007[OL].[2009-04-15]. http：//www.mcgill. ca/tau/

[10] Canadian Taskforce on Preventive Medicine. Evidence based clinical prevention. 2005. [OL].[2009-04-15]. http：// www.ctfphc.org/index2.htm

[11] Guyatt GH， Sackett DL， Sinclair JC， et al. Users’guide to the medical literature IX： a method for grading health care recommendations.JAMA， 1995，274：1800-1804

[12] Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. Guidelines for the Economic Evaluation of Health Technologies. 2006[OL].[2009-04-15] http：//www. cadth.ca/media/pdf/186_EconomicGuidelines_e.pdf

[13] Health Canada. Health Technology Strategy 1.0. 2004[OL].[2009-04-15]. http：//www.hc-sc.gc.ca/hcs-sss/pubs/ehealth-esante/2004-tech-strateg/index_e.html

[14] EKOS Research Associates Inc. Evaluation of the first year of operation for the common drug review. 2005[OL].[2009-04-15]. http：//www.cadth.ca/media/cdr/ cdr_evaluation_firstyear_oct2005.pdf. Last

[15] Jacob R， McGregor M. Assessing the impact of health technology assessment. Int J Technol Assess Health Care， 1997，13：68-80

[16] Battista RN， Feeny DH， Hodge M. Evaluation of the Canadian coordinating office of health technology assessment. Int J Technol Assess Health Care，1995，11：102-116

[17] Alberta Heritage Foundation for Medical Research. An Exploratory Review of Evaluations of Health Technology Assessment Agencies. Edmonton AB： Alberta Heritage Foundation for Medical Research， 2006

[18] Government of Canada. Building on values. The future of health care in Canada： final report，commission on the future of health care in Canada. 2002 [OL]. [2009-04-15]. http：//www.hc-sc.gc.ca/english/care/ romanow/hcc0086.html

[19] Menon D， Stafinski T. Priority-setting for healthcare： who， how，and is it fair? Health Policy，2007，84：220-233. doi：10.1016/j.healthpol.2007.05.009

[20] Noorani HZ， Husereau DR， Boudreau R， Skidmore B. Priority setting for health technology assessments： a systematic review of different practical approaches. Int J Technol Assess Health Care， 2007，23：310-315

[21] Abelson J， Giacomini M， Lehoux P， Gauvin F-P. Bringing “the public” into health technology assessment and coverage policy decisions： from principles to practice. Health Policy， 2007，82：37-50

[22] Stafinski T， Menon D. Engaging the public in priority-setting for health technology assessment： findings from a citizens’ jury. Health Expect， 2008，11：282-293

[23] Institute for Clinical Evaluative Sciences. Recommendations for establishing a Citizens’ Council to guide drug policy in Ontario. 2006[OL].[2009-04-15]. http：//www.ices.on.ca/file/Citizens_Council_Report_Nov-0 6.pdf

[24] Laupacis A. Economic evaluation in the Canadian Common Drug Review.Pharmacoeconomics， 2006，24：1157-1162

[25] Siebert M， Clauss LC， Carlisle M， et al. Health technology assessment for medical devices in Europe. Int J Technol Assess Health Care， 2002，18：733-740

[26] Stafinski T， Menon D， Harris K， et al. Photoselective vaporization of the prostate (PVP) for the treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH). Can Urol Assoc J，2008，2：E1-25

[27] Ontario Ministry of Health and Long Term Care. Energy delivery systems for the treatment of benign prostatic hyperplasia. Health technology policy assessment. 2006[OL].[2009-04-15]. http：//health.gov.on.ca/english/ providers/program/ohtac/tech/recommend/rec_bph_081806. pdf

[28] Menon D， Stafinski T， Cicchetti A， et al. Determining the value of new technologies-ongoing development of a survey questionnaire.(Abstract)， presented at the 5th Annual Conference， Health Technology Assessment International. Montreal： 6-8 July 2008

[29] Ontario Ministry of Health and Long Term Care. Ontario health technology advisory committee-field evaluations. 2007[OL].[2009-04-15]. http：//www.health. gov.on.ca/english/providers/program/ohtac/field_eval.html

[30] Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. CEDAC final recommendation on reconsideration and reasons for recommendation-Agalsidase Beta. 2004[OL].[2009-04-15]. http：//www.cadth.ca/media/cdr/ complete/cdr_complete_Myozyme_June-14-2007_e.pdf.

[31] Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. CEDAC final recommendation on reconsideration and reasons for recommendation-Laronidase. 2005[OL].[2009-04-15]. http：//www.cadth.ca/media/cdr/ complete/cdr_complete_Aldurazyme_2005July14.pdf

[32] Tunis SR， Pearson SD. Coverage options for promising technologies： medicare’s “coverage with evidence development.” Health Aff ，2006，25：1218-1230

[33] Canadian Agency for Drugs and Technologies inHealth. CCOHTA’s Health Technology Inquiry Service. 2005[OL].[2009-04-15]. http：//cadth.ca/index.php/en/hta/ program/htis

[34] Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. Health technology analysis exchange. 2007[OL].[2009-04-15]. http：//www.cadth.ca/index.php/ en/media-centre/?&news_id=102

[35] Gregoire J-P， MacNeill P， Skilton K， et al. Interprovincial variations in government drug formularies. Can J Public Health， 2001，92：307-311

[36] Menon D， Stafinski T， Stuart G. Access to drugs for cancer：does where you live matter? Can J Public Health， 2005，96：454-458

[37] Rocchi A， Menon D， Verma S， Miller E. The role of economic evidence in Canadian oncology reimbursement decision making. To lambda and beyond. Value Health ， 2008，11：771-783

[38] Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. Policy forum. 2007[OL].[2009-04-15].http：//www. cadth.ca/index.php/en/cadth/corporate-profile/forum

[39] Legislative Assembly of Saskatchewan. Evening sitting committee of finance. 2000[OL].[2009-04-15]. http：//www.legassembly.sk.ca/Hansard/24L1S/000592pm. pdf

[40] Hollis A， Ibbott P. How parallel trade affects drug policies and prices in Canada and the United States. Am J Law Med， 2006，32：193-217

[41] Schneeweis S. Reference drug programs： effectiveness and policy implications. Health Policy， 2007，81：17-28

[42] Laupacis A， Feeny D， Detsky AS， et al. How attractive does a new technology have to be to warrant adoption and utilization? Tentative guidelines for using clinical and economic evaluations. Can J Public Health，1992，146：473-481

[43] Laupacis A. Inclusion of drugs in provincial drug benefit programs：who is making these decisions， and are they the right ones?Can Med Assoc J， 2002，166：44-47

[44] Gafni A， Birch S. Incremental cost-effectiveness ratios (ICERs)：the silence of the lambda. Soc Sci Med，2006，62：2091-2100

(本文根據(jù)加拿大AB埃德蒙頓阿爾伯塔大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的Devidas Menon，PhD，MHSA(衛(wèi)生服務(wù)管理碩士)與Tania Stafinski，理學(xué)碩士在《Value in Health》2009年Vol.12(Supp2.12)中發(fā)表的文章編譯，譯者：宗欣 吳晶)