穿透性腹部損傷107例回顧分析

我院自1995年9月～2008年12月收治腹部穿透性損傷病人107例，療效滿意，分析報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組107例，男93例，女14例。年齡15～53歲，平均29歲。受傷因素：刀傷79例，玻璃刺傷4例，槍傷3例，其它21例。

1.2 診斷方法 所以病人均行血常規(guī)、血型檢查及診斷性腹腔穿刺；診斷性腹腔灌洗18例；腹部B超檢查93例；X線透視105例。

1.3 治療方法 見表1。

1.4 ICU治療 (1)所有病人均維持復(fù)蘇治療。(2)聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素治療。(3)營(yíng)養(yǎng)支持治療。(4)生命體征監(jiān)測(cè)。(5)腹腔引流管監(jiān)測(cè)。待基本生理功能基本恢復(fù)正常后，再行確定性手術(shù)。

1.5 DCS再次確定性手術(shù) 見表1。

2 結(jié)果

本組107例，治愈103例(96.2%)，死亡4例(3.8%)，其中2例腹腔內(nèi)大血管破裂出血，2例多發(fā)臟器繼發(fā)MODS死亡。本組急診剖腹探查97例，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下保守觀察治療10例，中轉(zhuǎn)手術(shù)5例，探查陰性3例，本組并發(fā)癥有：膽腸吻合口瘺、膽道出血各1例，應(yīng)激性胃潰瘍穿孔1例，經(jīng)DCS后再次確定性手術(shù)8例。

3 討論

腹部穿透性損傷臨床并不少見，其多數(shù)涉及內(nèi)臟而傷情嚴(yán)重，病情發(fā)展快，有報(bào)道死亡率可達(dá)10%～20%[1]，而其經(jīng)典治療原則就是剖腹探查術(shù)。本組剖腹探查97例(89%)，觀察治療組10例(9.4%)，中轉(zhuǎn)探查5例(4.6%)。

我們較好地遵循了腹部穿透?jìng)矢固讲橹刚鱗2]：(1)有嚴(yán)重的失血性休克，出現(xiàn)難以解釋的低血壓；(2)有明確的空腔臟器破裂的表現(xiàn)：明顯的腹膜刺激征，或腹部創(chuàng)口內(nèi)有膽汁、胰液、胃腸液、糞便及尿液溢出；(3)腹部創(chuàng)口有持續(xù)性地溢血，且無停止趨勢(shì)；(4)消化道出血，如嘔血、便血或嚴(yán)重血尿等；(5)B超提示腹腔內(nèi)有中量以上的積血、積液(少量＜300ml、中量300～500ml、大量＞500ml以上)；(6)出現(xiàn)膈疝的表現(xiàn)；(7)腹內(nèi)有異物殘留。凡出現(xiàn)以上任何一種表現(xiàn)即為剖腹探查的確定指征。本組探查陽性率高達(dá)96.9%。

在對(duì)腹部穿透?jìng)c內(nèi)臟損傷的相關(guān)因素分析中發(fā)現(xiàn)，尚有無法確定是否需立即剖腹探查的一些因素，如(1)腹腔內(nèi)少量積血；(2)氣腹；(3)腹腔內(nèi)臟脫出；(4)局限性腹膜炎。如腹腔少量積血，可受傷口大小、受傷原因、受傷時(shí)間長(zhǎng)短及創(chuàng)口部是否有血管損傷有關(guān)。本組3例探查陰性均為傷口血液流入腹腔所致。氣腹則因外界與腹腔相通有關(guān)，腹腔內(nèi)有10ml氣體，隔下即可顯示游離氣體；臟器脫出與腹內(nèi)壓相關(guān)。局限性腹膜炎可因腹壁局部創(chuàng)口所致。因此可疑手術(shù)指征僅能成為嚴(yán)密觀察指征。本組10例觀察者中5例出現(xiàn)腹膜炎加重及血壓下降，或腹脹明顯而及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)成功，均與密切觀察相關(guān)。觀察內(nèi)容[3]：(1)每15～30min測(cè)一次血壓、脈搏、呼吸；(2)每30min檢查腹部體征，注意腹膜刺激征程度和范圍的改變；(3)每30～60min測(cè)紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容和白細(xì)胞；(4)必要時(shí)可重復(fù)診斷性腹腔穿刺或灌洗術(shù)。

由刀刺傷所引起腹部穿透?jìng)诒窘M中多見，且其所引起的肝、脾、腎等實(shí)質(zhì)性臟器損傷往往較鈍器傷引起者為輕，李通[4]曾指出開放性腹部損傷中肝實(shí)質(zhì)損傷無嚴(yán)重后果。本組例肝刺傷探查中均自行止血。

剖腹探查順序是先實(shí)質(zhì)臟器后空腔臟器，尤其是探查膈肌、十二指腸及胰腺的腹膜外部位，胃后壁、結(jié)腸的固定段，防止遺漏。本組1例降結(jié)腸脾曲腹膜后刀傷致結(jié)腸小裂口探查遺漏教訓(xùn)深刻。

表1 107例穿透性腹部損傷治療方法

損傷控制(DC)是由Rotoudo[5]提出而近年來頻受重視的外科治療新理念，其基礎(chǔ)冤獄嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)機(jī)體發(fā)生一系列病理生理變化，其中低體溫、凝血障礙、酸中毒即所謂“死亡三聯(lián)征”，最終導(dǎo)致機(jī)體生理衰竭，而此時(shí)徹底手術(shù)，則造成病人二次打擊，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。其核心內(nèi)容是：對(duì)重癥創(chuàng)傷者，改變以往早期復(fù)雜、完整的手術(shù)策略，而采取分期救治的原則，以最小的損傷達(dá)到最好的治療效果，提高病人的存活率和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。本組7例DCS再次確定性手術(shù)均痊愈，與孫傳興[6]提出DC后再次確定性手術(shù)無增加死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率之結(jié)論相符。因此在生命指征穩(wěn)定而無確切剖腹探查指征情況下，病人可于ICU嚴(yán)密監(jiān)護(hù)施行非手術(shù)治療[7]，一旦病情變化立即手術(shù)治療，但太晚探查造成對(duì)病人的損害遠(yuǎn)比早期探查大的多，決不能因觀察病情或觀察遺漏而拖延手術(shù)而喪失手術(shù)時(shí)機(jī)。

[1] 牛靖志.降低腹部穿透?jìng)矢固讲槁实奶接慬J].中華普通外科雜志,2003.18(9):548-549.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床診療指南外科學(xué)分冊(cè)[M],北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:125.

[3] 徐建,張晨暉,劉忠誠(chéng).腹部穿透?jìng)?9例探查指征的探討[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志,1998.(6):331.

[4] 徐文懷,陳如法,危重急癥的診斷與治療,外科學(xué)[M],北京;中國(guó)科技出版社1997:152-159.

[5] Rotoudo MF,Schwab CW,Megonigal MD,et al.Damage Control;an approach for improved Survial in exsanguinating Penetrating abdominal injury[J].J Trauma,1993.35(3):375-382.

[6] 孫傳興.腹部創(chuàng)傷學(xué)[M].西安:陜西科技出版社,1982:70-78.

[7] 黎介壽.腹部損傷控制性手術(shù)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2006,26(8):561-562.