無創(chuàng)通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重合并嚴重呼吸性酸中毒45例療效分析

方曉玉

慢性阻塞性肺疾病 (COPD)是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，在我國人口十大死因中，呼吸疾病 (主要是COPD)占農(nóng)村第3位［1］，該類患者在基層醫(yī)院中住院率很高，且往往是重癥患者，無創(chuàng)正壓通氣 (NIPPV)治療AECOPD合并中度呼吸性酸中毒 (pH 7.25～7.35)患者的研究依據(jù)最為充分，而合并嚴重呼吸性酸中毒者NIPPV治療的失敗率和病死率較高［2］。但對于資源有限的基層醫(yī)院及因高齡、經(jīng)濟原因?qū)夤懿骞芫芙^和猶豫的患者來說，無創(chuàng)通氣因其療效肯定、易操作、依從性高、經(jīng)濟方便的優(yōu)勢，易于在基層醫(yī)院開展。我院呼吸科2006年1月—2009年1月應用無創(chuàng)通氣治療的AECOPD合并嚴重呼吸性酸中毒患者45例，取得較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月—2009年1月在我院住院的AECOPD患者45例，符合2007年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的AECOPD診治指南的診斷標準［3］，并且均合并重度呼吸性酸中毒 (pH＜7.25)［2］。其中男27例，女18例;年齡60～88歲，平均 (73.22±6.38)歲;合并冠心病2例，合并高血壓3例，合并矽肺5例，有嗜睡癥狀者3例;因高齡、經(jīng)濟原因和 (或)全身情況差，患者本人或家屬對氣管插管拒絕或猶豫者14例 (pH≤7.20)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療 常規(guī)給予低流量吸氧、抗感染、應用支氣管擴張劑、祛痰劑、糖皮質(zhì)激素及營養(yǎng)支持治療。

1.2.2 通氣治療 (1)NIPPV治療在呼吸內(nèi)科監(jiān)護病房進行，由有無創(chuàng)通氣經(jīng)驗的呼吸科醫(yī)師專人床邊負責觀察病情，用前指導，監(jiān)測指標，調(diào)整參數(shù)。(2)采用口鼻面罩連接于美國偉康公司生產(chǎn)的BiPAP呼吸機，模式S/T，早期除進食水、咳痰、霧化外連續(xù)通氣，以后根據(jù)病情變化可采用間斷通氣，起始壓力IPAP4～6cmH2O，EPAP3～4cmH2O，5～30min內(nèi)逐漸上調(diào)壓力至IPAP12～22cmH2O，EPAP 4～6cmH2O，根據(jù)血氣分析結果，臨床變化調(diào)整通氣參數(shù)，使吸氧濃度在盡可能＜50%情況下，血氧飽和度維持在90%左右，病情穩(wěn)定后逐漸遞減壓力至撤機。(3)定時翻身叩背，鼓勵患者自行排痰，有排痰障礙者予以吸痰。(4)留置胃管緩解胃腸脹氣及食物反流。(5)在鼻與面罩附著處放置紗布緩解壓傷。

1.2.3 觀察指標 觀察治療前后臨床癥狀 (意識、呼吸、心率、咳痰等)改善情況，動脈血氣值 (PaCO2，PaO2，pH)的變化。收集無創(chuàng)通氣過程中1～2h、8～12h及停機時的上述數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件包，計量資料以(±s)表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 本組患者有10例通氣后8～12h后病情惡化，其中7例放棄而死亡，3例行氣管插管治療，好轉(zhuǎn)出院。

2.2 臨床表現(xiàn)及血氣改變 患者接受無創(chuàng)通氣治療1～2h HR和RR顯著下降，與治療前相比有統(tǒng)計學意義 (P＜0.01)，pH上升，PaCO2下降，與治療前相比有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);無創(chuàng)通治療8～12h，HR、RR、pH及PaCO2與治療前及治療1～2h相比具有顯著改善 (P＜0.05);無創(chuàng)通氣治療結束后，HR、RR、pH及PaCO2與治療前相比有顯著改善 (P＜0.05，見表1);其中10例通氣失敗患者在通氣治療1～2h后pH及PaCO2較通氣前有改善 (P＜0.05);無創(chuàng)通氣過程中因有酌情調(diào)整給氧濃度措施，未予比較PaO2。

2.3 不良反應 3例患者有眼結膜炎，5例有面部壓傷。

表1 NIPPV前后血氣指標及臨床指標的變化 (±s)Table1 NIPPV and clinical parameters before and after the blood gas changes

表1 NIPPV前后血氣指標及臨床指標的變化 (±s)Table1 NIPPV and clinical parameters before and after the blood gas changes

注:與治療前比較，*P＜0.05

時間 pH PaCO2(mmHg)HR(min/次)RR(min/次)7.20±0.04 104±16 104±16 27±8治療后1～2h 7.27±0.06* 91±12* 91±12* 25±9*治療后8～12h 7.33±0.08* 82±10* 82±10* 25±8*治療結束 7.36±0.07* 87±8* 87±8* 21±3治療前*

3 討論

目前，無創(chuàng)通氣治療AECOPD合并輕中度呼吸性酸中毒患者已較廣泛，而合并嚴重的呼吸性酸中毒常為有創(chuàng)機械通氣應用的指征之一［1］，本文45例合并重度呼吸性酸中毒患者應用無創(chuàng)通氣治療，通氣前pH和PaCO2均值分別為7.20和104mmHg，因患者病情及根據(jù)家屬意愿及醫(yī)院資源有限，無法立即進行有創(chuàng)通氣，故試用無創(chuàng)通氣，結果成功率達77.7%。提示合理應用無創(chuàng)通氣，可以有效治療AECOPD合并嚴重呼吸性酸中毒患者?？偨Y其影響療效因素為:(1)患者的依從性，取決于醫(yī)務人員的治療前準備工作，包括耐心解釋，調(diào)整體位，調(diào)整應用呼吸機的舒適度，消除患者心理和情緒因素。(2)設備及通氣模式及參數(shù)的調(diào)節(jié)。AECOPD合并嚴重呼吸性酸中毒患者多有嚴重的呼吸肌疲勞，呼吸驅(qū)動能力下降，不能觸發(fā)呼吸機通氣，因而要求呼吸機有良好的報警裝置，有自主呼吸與控制通氣并存的模式。調(diào)節(jié)參數(shù)時應從較低壓力水平開始逐漸增加到合適的參數(shù)［4］(3)痰液引流。導致AECOPD合并嚴重呼吸性酸中毒最主要的原因之一是痰液引流不暢，所以加強痰液引流非常重要。在通氣過程中鼓勵患者咳嗽排痰，定期翻身叩背，必要時吸痰管吸痰;間歇飲水;呼吸機濕化及定時霧化等均為痰液引流的有效措施。(4)防治并發(fā)癥。包括選擇合適面罩，面部相應附著點放置紗布墊防治壓傷;留置引流管減輕胃腸脹氣及食物反流等。

另外，本文結果顯示10例應用無創(chuàng)通氣失敗患者與其余患者比較，其年齡，基礎pH值沒有明顯差異，提示PH值可能不是影響療效的主要因素，有類似報道［5］。上述患者在無創(chuàng)通氣治療1～2h后血氣曾有所改善，后因病情惡化結束無創(chuàng)通氣，說明僅在無創(chuàng)通氣1～2h后病情改善并不意味著通氣成功，需要延長觀察時間。

總之，NIPPV在AECOPD合并嚴重呼吸性酸中毒患者的治療中，只要操作得當，監(jiān)測及時，參數(shù)調(diào)整恰當，其療效是確切而可靠的，值得在資源有限的基層醫(yī)院推廣。

1 王大禮，周玉民.廣州社區(qū)慢性阻塞性肺疾病認知行為調(diào)查研究［J］.中國醫(yī)藥指南，2009，7(17):5－7.

2 中華醫(yī)學會呼吸病學分會呼吸生理與重癥監(jiān)護學組.無創(chuàng)正壓通氣臨床應用專家共識 ［J］.中華結核和呼吸雜志，2009，32(2):86－98.

3 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南 (2007年修訂版) ［J］.中華結核和呼吸雜志，2007，30(1):8－17.

4 羅群.無創(chuàng)正壓通氣模式和參數(shù)調(diào)節(jié)及其監(jiān)測 ［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2009，29(10):974－976.

5 徐思成，黃亦芬.無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的研究 ［J］.中華結核和呼吸雜志，2004，27(2):120－122.

6 祁紅輝.無創(chuàng)正壓通氣的臨床應用 ［J］.實用心腦肺血管病雜志，2009，17(7):643.