動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)老年糖尿病急性冠脈綜合征患者急性期血糖波動(dòng)的變化及意義

蘇 工,米樹(shù)華,楊紅霞,李 昭,陶 紅,鄭 虹,周 蕓,田 磊

冠心病與糖尿病是老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病。糖尿病患者發(fā)生急性冠脈綜合征 (acute coronary syndrome,ACS)的近、遠(yuǎn)期預(yù)后均非常不良[1]。研究發(fā)現(xiàn),ACS患者入院時(shí)血糖和糖化血紅蛋白 (HbA1c)水平升高是住院和長(zhǎng)期預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)[2-3]。然而,對(duì)老年 ACS患者急性期血糖波動(dòng)的變化情況以及其對(duì)患者臨床預(yù)后影響的研究目前還較缺乏。本研究采用 1∶1病例對(duì)照配對(duì)的研究方法,應(yīng)用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(continuousglucosemonitoring system,CGMS)分析老年糖尿病ACS患者急性期與無(wú) ACS的老年糖尿病患者住院期間的血糖變異性的差異,并探討其臨床意義,為老年糖尿病 ACS患者合理控制血糖,改善患者的預(yù)后提供臨床依據(jù)。

本文要點(diǎn)

糖代謝紊亂在冠心病患者中非常多見(jiàn),包括持續(xù)性高血糖和波動(dòng)性高血糖。研究發(fā)現(xiàn)波動(dòng)性高血糖對(duì)機(jī)體造成的不利影響甚至超過(guò)持續(xù)性高血糖。本研究利用動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)技術(shù),通過(guò)對(duì)老年糖尿病急性冠脈綜合征患者血糖波動(dòng)特點(diǎn)的研究,發(fā)現(xiàn)老年糖尿病患者在發(fā)生急性冠脈綜合征時(shí),其日內(nèi)、日間及餐后的血糖波動(dòng)幅度均有明顯增大,而且日內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度還可能對(duì)患者的臨床預(yù)后有一定影響。

1 資料與方法

1.1 病例入選和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)既往已明確診斷糖尿病,標(biāo)準(zhǔn)參照 2008年 《中國(guó)糖尿病防治指南》;(3)ACS組患者 ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 2001年中國(guó)《急性心肌梗死診斷和治療指南》和 2007年中國(guó) 《不穩(wěn)定性心絞痛和非 ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》。排除標(biāo)準(zhǔn):糖尿病急性并發(fā)癥、嚴(yán)重肝腎疾病、感染、腫瘤及自身免疫性疾病等患者。該研究通過(guò)北京安貞醫(yī)院倫理委員會(huì)審查,入選患者均被告知本研究的性質(zhì)、目的以及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng),并填寫(xiě)知情同意書(shū)。

1.2 臨床資料 連續(xù)入選2009年 7月—2010年 2月在我科住院的老年 ACS合并 2型糖尿病的患者 34例 (ACS組),其中男 25例,女 9例;年齡 60～78歲,平均 (68±5)歲。按照年齡、性別以及 HbA1c水平 1∶1配對(duì)的原則選取同時(shí)期住院的老年糖尿病患者 34例作為對(duì)照組,其中男 25例,女 9例;年齡 60～77歲,平均 (67±5)歲。

1.3 方法

1.3.1 記錄患者入院時(shí)一般資料 生化指標(biāo)測(cè)定采用日立747全自動(dòng)生化分析儀。HbA1c采用高壓液相離子交換層析法測(cè)定 (日本 Tosoh-723G7全自動(dòng) HbA1c分析儀),參考范圍4%～6%。胰島素測(cè)定采用微粒子酶聯(lián)免疫法 (惠氏公司 AXSYM分析儀試劑盒)。ACS患者危險(xiǎn)度評(píng)估應(yīng)用全球急性冠狀動(dòng)脈事件 (GRACE)評(píng)分系統(tǒng)計(jì)算 GRACE積分[4]。計(jì)算體質(zhì)指數(shù) (BMI)=體質(zhì)量 (kg)/身高2(m2);男性內(nèi)生肌酐清除率 (Ccr)=[(140-年齡) ×體質(zhì)量 (kg)]/[0.818×血肌酐 (μmol/L)],女性 Ccr按以上公式計(jì)算結(jié)果×0.85;穩(wěn)態(tài)模式評(píng)估法的胰島素抵抗指數(shù) (HOMA-IR)=空腹血糖 ×空腹胰島素/22.5。

1.3.2 CGMS監(jiān)測(cè) CGMS(美國(guó),Mini Med Inc.)通過(guò)置于腹部皮下感應(yīng)探頭,每天自動(dòng)記錄 288個(gè)血糖值,同時(shí)每天至少輸入 4次指端血糖值進(jìn)行校正,有效監(jiān)測(cè)范圍 2.2～22.2 mmol/L?；颊呷朐汉筮M(jìn)行連續(xù) 72 h的血糖監(jiān)測(cè),動(dòng)態(tài)血糖評(píng)估參數(shù)[5-6]:(1)24 h平均血糖水平 (24 h MBG);(2)日內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度 (MAGE);(3)日間血糖平均絕對(duì)差(MODD);(4)餐后血糖波動(dòng)幅度 (PPGE)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料以±s)表示,所有變量均行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn),組間比較采用 t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用 χ2檢驗(yàn),相關(guān)性分析采用 Pearson相關(guān)和多元逐步回歸分析。以 P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 ACS組患者的超敏 C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、總膽固醇 (TC)、MAGE、MODD及 PPGE水平高于對(duì)照組,射血分?jǐn)?shù) (EF值)明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05,見(jiàn)表1)。

2.2 血糖波動(dòng)參數(shù)與其他因素間的相關(guān)性分析 HOMA-IR與各動(dòng)態(tài)血糖參數(shù)間均呈正相關(guān),hs-CRP與 MAGE和 PPGE間呈正相關(guān),而 EF值與 MAGE、MODD和 PPGE間呈負(fù)相關(guān)(見(jiàn)表 2)。

2.3 ACS組中 GRACE積分與各因素的關(guān)系 多元相關(guān)分析顯示,年齡、糖尿病病程、hs-CRP、MAGE及 MODD與患者 GRACE積分呈明顯正相關(guān) (r=0.413、0.601、0.419、0.489、0.476,P＜0.05),肌酐清除率和 EF值與之呈負(fù)相關(guān)(r=-0.412、 -0.702,P＜0.05)。以 GRACE積分作為因變量,各相關(guān)因素作為自變量進(jìn)行多因素逐步回歸分析表明 EF、年齡和 MAGE是影響 GRACE積分的獨(dú)立危險(xiǎn)因子 (見(jiàn)表 3)。

表 1 兩組患者的臨床資料比較Table 1 Comparison of clinicaldata between two groups

表 2 動(dòng)態(tài)血糖參數(shù)與 hs-CRP、HOMA-IR及EF的相關(guān)性分析Tab le 2 Correlation among CGMS parameters and hs-CRP,HOMA-IR and EF

表 3 影響 GRACE積分的各因素逐步回歸分析Tab le 3 Multiple step regression analysis of GRACE score against its relative factors

3 討論

冠心病患者中糖代謝紊亂的現(xiàn)象十分常見(jiàn),有研究發(fā)現(xiàn)大約有 2/3的冠心病患者存在有血糖水平升高[7]。現(xiàn)已證實(shí),無(wú)論有無(wú)糖尿病,ACS患者入院時(shí)血糖和 HbA1c水平升高是住院和長(zhǎng)期預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)[2-3]。但由于以往傳統(tǒng)的血糖檢測(cè)手段對(duì)血糖變異性評(píng)估的準(zhǔn)確性較差,ACS患者急性期血糖變異性及其與臨床預(yù)后的相關(guān)性研究在國(guó)內(nèi)外均較為缺乏。CGMS是一項(xiàng)微創(chuàng)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù),彌補(bǔ)了傳統(tǒng)血糖檢測(cè)手段的不足,其能夠進(jìn)行 72 h血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),提供反映血糖變化的多項(xiàng)參數(shù),能較精確地評(píng)估患者日內(nèi)、日間血糖的漂移幅度[8]。本研究正是利用 CGMS的技術(shù)優(yōu)勢(shì),通過(guò)對(duì)老年糖尿病 ACS患者與無(wú) ACS老年糖尿病患者臨床資料進(jìn)行對(duì)照研究,探討老年糖尿病患者在 ACS時(shí)血糖波動(dòng)的變化及可能的臨床意義。

在本研究中將兩組患者性別、年齡及入院時(shí) HbA1c水平進(jìn)行了 1∶1配對(duì)。HbA1c是反映近 2～3個(gè)月血糖整體水平和血糖控制狀況的傳統(tǒng)指標(biāo)[9]。對(duì)兩組動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)參數(shù)的比較發(fā)現(xiàn),除了兩組 24 h MBG無(wú)明顯差異外,本研究顯示 ACS組的 MAGE、MODD及 PPGE均明顯高于對(duì)照組。MAGE是反映患者日內(nèi)血糖波動(dòng)變化的評(píng)估參數(shù),其優(yōu)點(diǎn)是準(zhǔn)確且其變化不依賴于血糖的整體水平;MODD是反映患者日間血糖穩(wěn)定性的評(píng)估參數(shù),且不依賴日內(nèi)血糖的波動(dòng)程度。這說(shuō)明老年糖尿病患者在發(fā)生 ACS時(shí),無(wú)論是日內(nèi)或是日間的血糖變異性均會(huì)明顯增加。PPGE是評(píng)估餐后血糖穩(wěn)定性的重要參數(shù),ACS組的 PPGE明顯升高,說(shuō)明該組患者可能存在餐后血糖長(zhǎng)時(shí)間的過(guò)度升高狀態(tài)。目前還未能明確 ACS時(shí)血糖升高變化的機(jī)制,有研究認(rèn)為是在 ACS時(shí)機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激,增加腎上腺皮質(zhì)及髓質(zhì)激素分泌,從而促進(jìn)糖原分解和胰高血糖素的分泌,并抑制胰島素的分泌,進(jìn)而導(dǎo)致血糖升高[10];β細(xì)胞功能的受損和(或)胰島素抵抗等糖代謝異常情況,使血糖升高反應(yīng)進(jìn)一步明顯加強(qiáng)[11]。此外,未合理控制的餐后高血糖和治療不當(dāng)所致的低血糖也會(huì)加重血糖的波動(dòng)。

血糖波動(dòng)對(duì)機(jī)體造成的不利影響甚至超過(guò)持續(xù)性高血糖。波動(dòng)性高血糖較穩(wěn)定性高血糖可更強(qiáng)烈地激活細(xì)胞蛋白激酶 C并且使細(xì)胞凋亡增加顯著[12];還可使內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)硝基酪氨酸(氧化應(yīng)激的指標(biāo))顯著增加,同時(shí)細(xì)胞間黏附分子 (ICAM)-1的表達(dá)增加[13]。Monnier等[14]研究發(fā)現(xiàn)機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)的程度與急性血糖波動(dòng)水平密切相關(guān),而氧化應(yīng)激的增強(qiáng)干擾NO介導(dǎo)的血管舒張反應(yīng),損害血管內(nèi)皮功能,并可在微循環(huán)水平使冠脈血流減少。急性的血糖升高還可抵消缺血預(yù)適應(yīng)作用,加重缺血心肌壞死,增加左室舒張末期容量,左心室重塑,使心功能下降[15]。在本研究中,相關(guān)分析顯示出血糖波動(dòng)與 hs-CRP水平、HOMA-IR及 EF有較為密切的相關(guān)性,提示血糖波動(dòng)幅度的加劇可能與患者機(jī)體炎性反應(yīng)升高、胰島素抵抗加重,以及心功能減退等因素存在一定關(guān)聯(lián)。國(guó)外有研究報(bào)道空腹血糖變異性是 2型糖尿病患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子,血糖變異性對(duì)于死亡率的影響大于單純高血糖[16]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)回顧性研究顯示 ACS患者急性期的平均血糖水平升高和血糖變異性增大可能與患者短期預(yù)后不良相關(guān)[17]。本研究對(duì)ACS組患者進(jìn)行了 GRACE評(píng)分,該評(píng)分系統(tǒng)是近年發(fā)布且比較有代表性的對(duì) ACS患者進(jìn)行危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)的方法。多元相關(guān)性分析顯示年齡、糖尿病病程、EF值、肌酐清除率、hs-CRP水平、MAGE及 MODD均與 GRACE積分相關(guān)。多因素逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)在該組人群中 MAGE是獨(dú)立于年齡和 EF對(duì)GRACE積分有影響的危險(xiǎn)因子。這也提示日內(nèi)的血糖波動(dòng)增大可能會(huì)增加老年糖尿病 ACS患者的預(yù)后危險(xiǎn)。

總之,本研究結(jié)果顯示,老年糖尿病患者發(fā)生 ACS時(shí),其日內(nèi)、日間及餐后的血糖波動(dòng)幅度均有明顯增大,而且日內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度還可能是影響老年糖尿病 ACS患者臨床預(yù)后的一個(gè)重要因素。對(duì)于有糖尿病的老年 ACS患者血糖變異性的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該得到更廣泛的關(guān)注,及時(shí)控制高血糖并保持血糖平穩(wěn),是全面糾正糖代謝紊亂、改善患者臨床預(yù)后的重要環(huán)節(jié)。

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