我國雙向轉(zhuǎn)診運行現(xiàn)狀與效果的系統(tǒng)綜述

趙 陽,李 瀟,張亞超,何振仿,宋渝丹,張衛(wèi)東,曹志輝

1997年 《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中首次提出 “要把社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入職工醫(yī)療保險,建立雙向轉(zhuǎn)診制度”[1]。2006年 《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》中明確提出:建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度,探索開展社區(qū)首診制試點[2]。同時,衛(wèi)生部也指出:政府鼓勵各城市試推行社區(qū)醫(yī)院首診制,探索建立社區(qū)醫(yī)院與附近大醫(yī)院的雙向轉(zhuǎn)診制,努力實現(xiàn)城市醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置,減少患者輾轉(zhuǎn)求醫(yī)的環(huán)節(jié)和花費,緩解大醫(yī)院的壓力。因此,我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革發(fā)展的重點是建立 “雙診制”,即雙向轉(zhuǎn)診制和全科醫(yī)生首診制。系統(tǒng)綜述是一種科學(xué)、客觀、定量總結(jié)和整合原始研究結(jié)果的研究方法,它可以為衛(wèi)生政策制定者較為快速地提供最完整、最可靠和最權(quán)威的決策證據(jù),而且還能夠發(fā)現(xiàn)該政策問題上各原始研究存在的問題和不足,為以后衛(wèi)生政策研究的設(shè)計、立項和實施指明方向。本研究通過采用系統(tǒng)綜述的方法,了解我國目前雙向轉(zhuǎn)診實施的現(xiàn)狀及效果,發(fā)現(xiàn)問題并提出建議,從而為我國進(jìn)一步完善雙向轉(zhuǎn)診制度提供參考依據(jù)。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①文獻(xiàn)的語言和時間:中文文獻(xiàn),2000—2010年;②研究內(nèi)容:雙向轉(zhuǎn)診的現(xiàn)狀及雙向轉(zhuǎn)診的效果;③文獻(xiàn)類型:調(diào)查研究、典型案例研究、現(xiàn)況研究及綜述。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):①研究內(nèi)容:對雙向轉(zhuǎn)診進(jìn)行理論探討的研究;②文獻(xiàn)類型:新聞、書信、評論、科普信息、會議簡報等。

1.2 文獻(xiàn)檢索資源 (1)中文數(shù)據(jù)庫:中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 (CNKI)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺 (WANFANG DATA)、中國科技期刊全文數(shù)據(jù)庫 (VIP)。(2)其他來源:其他網(wǎng)絡(luò)檢索主要包括百度、Google等大型搜索引擎的學(xué)術(shù)搜索,還包括衛(wèi)生部網(wǎng)站的檢索。

1.3 文獻(xiàn)檢索詞及策略 (1)主要檢索詞:雙向轉(zhuǎn)診、現(xiàn)狀、效果。(2)文獻(xiàn)檢索策略:根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)確定檢索詞,檢索詞為 “雙向轉(zhuǎn)診 +現(xiàn)狀”和 “雙向轉(zhuǎn)診 +效果”,采用主題詞和全文檢索,確定研究類型為調(diào)查研究、綜述、典型案例研究、現(xiàn)況研究等,發(fā)表時間為 2000—2010年。

1.4 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖 1。

圖 1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of screening literature

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的情況 通過嚴(yán)格執(zhí)行納入和排除標(biāo)準(zhǔn),最終采納文獻(xiàn) 43篇。

2.1.1 納入文獻(xiàn)的時間分布 發(fā)表時間在 2005年之前的文獻(xiàn)總數(shù)為 4篇 (9.30%);2005年之后的文獻(xiàn)總數(shù)為 39篇(90.70%)。從 2008年開始,文獻(xiàn)數(shù)量明顯增多,其中最多的 2008年文獻(xiàn)總數(shù)為 14篇 (32.56%),詳見圖2。

圖 2 納入文獻(xiàn)的時間分布Figure 2 Time distribution of the included literatures

2.1.2 刊載文獻(xiàn)的期刊分布 刊載文獻(xiàn)數(shù)量位于前四位的期刊為:《醫(yī)學(xué)與社會》 (4篇)、《中國全科醫(yī)學(xué)》 (3篇)、《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》(3篇)、《中國醫(yī)院管理》(3篇)。

2.1.3 文獻(xiàn)的研究類型分布 文獻(xiàn)的研究類型主要為調(diào)查研究和典型案例研究,其中調(diào)查研究 23篇 (期刊文獻(xiàn)16篇,碩士論文 5篇,博士論文2篇);典型案例研究 7篇;其他研究類型文獻(xiàn)共計 13篇。

2.2 文獻(xiàn)研究結(jié)果

2.2.1 主要雙向轉(zhuǎn)診模式 研究發(fā)現(xiàn),目前我國主要存在 4種代表性的雙向轉(zhuǎn)診模式,主要包括院辦院管模式、醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)協(xié)議合作模式、醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)以利益為導(dǎo)向的松散式模式和醫(yī)院 “托管”模式,各種模式的代表地區(qū)及其優(yōu)點、不足具體見表 1。在國務(wù)院有關(guān)文件的指導(dǎo)下,各地開始采取拉大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)院就診的醫(yī)保報銷比例的辦法引導(dǎo)患者到社區(qū)首診,并吸引康復(fù)期的患者回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)繼續(xù)治療。

表 1 雙向轉(zhuǎn)診模式及其優(yōu)缺點Tab le 1 Advantages and disadvantages of the two-way referralmodel

2.2.2 雙向轉(zhuǎn)診的運行效果及存在的問題 對雙向轉(zhuǎn)診效果 評價的文獻(xiàn)多為定性描述,使用定量評價法的僅檢索到了李月等[5]的 《三級醫(yī)院與其下屬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診效果評價》。該文通過對社區(qū)轉(zhuǎn)診醫(yī)院的住院患者進(jìn)行滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn),試驗組與對照組滿意度間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (χ2=0.536,P=0.464),在住院總費用和治療費用方面試驗組和對照組比較兩者間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。

從目前的情況來看,我國雙向轉(zhuǎn)診制度的實施發(fā)展較迅速,選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)看病的居民以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的門診量均有所增加,轉(zhuǎn)診服務(wù)質(zhì)量也有了進(jìn)一步的提高[6]。不過,有 16篇文獻(xiàn)提到了 “上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難,以單向轉(zhuǎn)診為主”的問題。目前,轉(zhuǎn)入患者的人次數(shù)在轉(zhuǎn)診患者中所占的比例均偏大,且轉(zhuǎn)入患者絕大多數(shù)是從下級醫(yī)院轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院;轉(zhuǎn)出患者則多流向了比原住醫(yī)院等級更高的醫(yī)院,由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院的患者也很少轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。萬兵華等[7]的 《長春市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實施雙向轉(zhuǎn)診存在的問題及對策分析》中顯示,長春市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)上轉(zhuǎn)人數(shù)約是下轉(zhuǎn)人數(shù)的 26.5倍。

2.2.3 雙向轉(zhuǎn)診中問題產(chǎn)生的原因

2.2.3.1 社區(qū)醫(yī)院技術(shù)水平薄弱,人員素質(zhì)偏低 在所采納的文獻(xiàn)中,有 17篇涉及此項問題。目前,社區(qū)醫(yī)院設(shè)備落后,技術(shù)水平低,人員的整體素質(zhì)偏低,尚不能滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求,阻礙了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。李紅等[8]在 《雙向轉(zhuǎn)診的現(xiàn)狀及應(yīng)對策略》中提到,目前重慶市社區(qū)醫(yī)生約 1萬名,其中全科醫(yī)生僅 3 000多人,制約了雙向轉(zhuǎn)診的發(fā)展。

2.2.3.2 雙向轉(zhuǎn)診的支持政策以及保險制度不到位 有 17篇文獻(xiàn)談到此問題。目前,我國物價部門還沒有合理調(diào)整社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的收費標(biāo)準(zhǔn),沒有在收費上與大型綜合醫(yī)院拉開明顯差距,體現(xiàn)不了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)在節(jié)約醫(yī)療費用、降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)的優(yōu)勢;許多有社區(qū)特色的衛(wèi)生服務(wù)項目如家庭病床等還沒有納入醫(yī)保范疇等[9]。另外有些醫(yī)療機構(gòu)對雙向轉(zhuǎn)診制度采取忽視態(tài)度,并不真正實施,這些問題都大大影響了雙向轉(zhuǎn)診的開展。

2.2.3.3 缺乏制度標(biāo)準(zhǔn),轉(zhuǎn)診中缺乏激勵監(jiān)督機制 有 14篇文獻(xiàn)涉及此問題。目前,雙向轉(zhuǎn)診在推行方面缺乏統(tǒng)一有效的應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn),并且激勵和約束機制缺失[10]。無論是對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)還是對醫(yī)院來說,向上轉(zhuǎn)診和向下轉(zhuǎn)診均缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),既沒有明確的轉(zhuǎn)診程序,也沒有相應(yīng)健全的規(guī)章制度,這是非?，F(xiàn)實且又較難解決的問題。同時醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診缺乏強有力的內(nèi)在動力,也無外在的激勵和約束機制,對醫(yī)院不將患者轉(zhuǎn)回社區(qū)的現(xiàn)象缺乏制約手段。這些問題都可能導(dǎo)致出現(xiàn)不合理的轉(zhuǎn)診。

3 討論

3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員醫(yī)療水平較低 我國長期以來形成的自由就診制使居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的信任下降,從而造成其工作量萎縮、質(zhì)量下滑,導(dǎo)致優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員不愿意在社區(qū)工作,而雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行者的業(yè)務(wù)水平直接影響到雙向轉(zhuǎn)診制度的運行和落實[11]。由于目前社區(qū)機構(gòu)缺乏合格的衛(wèi)生人才,人員素質(zhì)普遍較低,缺少經(jīng)過培訓(xùn)的、合格的全科醫(yī)師,缺乏吸引優(yōu)秀醫(yī)師到社區(qū)工作的機制,從而加劇造成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)服務(wù)水平參差不齊,服務(wù)質(zhì)量較低,并形成惡性循環(huán)。

3.2 實施雙向轉(zhuǎn)診的政策措施落實不到位 2006年我國明確提出建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度,雙向轉(zhuǎn)診制在醫(yī)院與社區(qū)之間得到了迅速發(fā)展,但由于技術(shù)水平、醫(yī)務(wù)人員品德的差異和醫(yī)院某些利益的驅(qū)使,使得雙向轉(zhuǎn)診制度的實施存在阻礙,雙向轉(zhuǎn)診制度不能落實到位,從而影響了雙向轉(zhuǎn)診的開展。

3.3 供求兩方原因?qū)е律限D(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難 從一定意義上講,實施雙向轉(zhuǎn)診是轉(zhuǎn)診機構(gòu)經(jīng)濟利益的分配活動,目前我國各級醫(yī)院雖有分工,但上級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)大多是獨立的經(jīng)濟利益主體,收入直接取決于患者和服務(wù)項目的多少,所以無論是大醫(yī)院還是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)都很難避免經(jīng)濟利益的驅(qū)動,從而存在利益沖突。病源不足、資金緊缺的社區(qū)醫(yī)院,有時不愿主動地將患者轉(zhuǎn)向大醫(yī)院;而許多病床沒有飽和的大醫(yī)院,也不會把進(jìn)行后續(xù)治療的患者分流出去。上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難也有需方的原因,周指明等[12]的調(diào)查顯示:94.3%的被調(diào)查患者愿意向上轉(zhuǎn)診;76.7%的被調(diào)查患者愿意向下轉(zhuǎn)診;7.1%的患者有從醫(yī)院下轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的經(jīng)歷?？梢?加強需方雙向轉(zhuǎn)診認(rèn)識的宣教也非常有必要。

3.4 轉(zhuǎn)診制度不標(biāo)準(zhǔn),激勵監(jiān)督機制不完善 實施雙向轉(zhuǎn)診的過程中,由于各醫(yī)院的實際情況不同,對什么樣的患者實行轉(zhuǎn)診和如何進(jìn)行轉(zhuǎn)診,目前國內(nèi)還沒有一個切實可行的標(biāo)準(zhǔn)[13],同時在雙向轉(zhuǎn)診實施的初始階段缺乏相應(yīng)的激勵和監(jiān)督機制,使得雙向轉(zhuǎn)診制度實施較為困難,因此必須要建立適合目前發(fā)展的統(tǒng)一轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn),完善激勵和監(jiān)督機制,推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診的順利實施。

3.5 現(xiàn)有研究的局限性及今后研究方向

3.5.1 缺乏規(guī)范的雙向轉(zhuǎn)診評價指標(biāo)的研究 監(jiān)督管理的缺乏會造成互動實施沒有保證,即使制定了轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)也會成為空話[14]。而目前學(xué)者們對于評價社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)績效的指標(biāo)研究甚多,但尚未建立起一套統(tǒng)一的更為規(guī)范的評價指標(biāo)體系,所以今后的研究應(yīng)更加注重雙向轉(zhuǎn)診政策效果的測量。

3.5.2 缺乏對如何實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)信息共享的研究 當(dāng)前信息系統(tǒng)的開發(fā)幾近無序,即使在社區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)亦有多套系統(tǒng)同時使用而不能實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享,這對于雙向轉(zhuǎn)診制的全面運行是一個極大的障礙,建立資源共享的雙向轉(zhuǎn)診信息平臺無疑能讓雙向轉(zhuǎn)診制度變得更加完善[15]。

3.5.3 雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀及對策的深入研究較為缺乏 盡管目前對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診的現(xiàn)狀及對策的研究比較多,但重復(fù)性研究較為普遍,有待深入。如對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)雙向轉(zhuǎn)診落實難原因方面的研究,大多面面俱到,沒有抓住其最主要、最根本的原因,提出的解決措施也缺乏針對性,未能抓住重點,不能給決策者提供解決問題的最根本措施。

3.6 本研究的不足 本次研究檢索的資源主要來源于中文數(shù)據(jù)庫,各省市衛(wèi)生部門網(wǎng)站有關(guān)雙向轉(zhuǎn)診政策的信息未涉及。納入的文獻(xiàn)質(zhì)量不高,涵蓋的范圍較少,信息不全面,因此提出的一些分析與建議只是基于納入文獻(xiàn)。盡管有一些證據(jù)表明雙向轉(zhuǎn)診政策取得了良好效果,但由于當(dāng)前高質(zhì)量的研究證據(jù)十分有限,因此研究結(jié)果的普適性還受到質(zhì)疑,研究結(jié)果還不足以適用于政策實踐。為了提高系統(tǒng)綜述的質(zhì)量,今后應(yīng)進(jìn)一步擴大文獻(xiàn)檢索的范圍,尤其是應(yīng)盡可能包括研究項目中期成果、未公開發(fā)表文獻(xiàn)及灰色文獻(xiàn),并制定嚴(yán)格的文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn),以提高納入文獻(xiàn)的質(zhì)量,進(jìn)而提高系統(tǒng)評價的信度和效度。

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