高位硬膜外阻滯對(duì)冠心病患者心率變異性影響的研究

屈 軍,劉 錦,劉 暉,鄭利民,黃紹農(nóng)

心率變異性 (heart rate variability,HRV)指逐次心跳周期差異的變化情況,它是神經(jīng)體液因素對(duì)心血管系統(tǒng)精細(xì)調(diào)節(jié)的結(jié)果。20世紀(jì) 90年代以來(lái) HRV分析研究就受到普遍重視,并證明心率波動(dòng)這一信號(hào)蘊(yùn)藏著有關(guān)心血管調(diào)節(jié)的大量信息[1]。HRV分析反映了心臟交感、迷走神經(jīng)活動(dòng)的緊張性和均衡性,作為反映自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心血管調(diào)節(jié)動(dòng)態(tài)平衡的無(wú)創(chuàng)指標(biāo)已得到較廣泛的認(rèn)可[2-3]。本研究致力于探討高位硬膜外阻滯 (thoracic epidural anesthesia,TEA)與 HRV的變化之間的較精確的相關(guān)關(guān)系,及該方法對(duì)于冠心病臨床治療的可行性,以便為這一新方法提供經(jīng)驗(yàn)和理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 根據(jù) 1995年中華心血管病學(xué)會(huì)專(zhuān)題研討會(huì)的診斷參考標(biāo)準(zhǔn),選取2003年 8月—2005年 12月我院心內(nèi)科住院的冠心病患者 60例,ASA分級(jí)Ⅱ ～Ⅳ級(jí)。隨機(jī)分成對(duì)照組(A組)和實(shí)驗(yàn)組 (B組),每組 30例,所有受試者及其家屬在試驗(yàn)前均簽署知情同意書(shū)。兩組病例均排除糖尿病、中樞系統(tǒng)疾病、自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病及其他應(yīng)用影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物者。兩組患者的臨床資料間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05,見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者一般臨床資料比較 (x±s)Table 1 Comparison of general clinical data of the patients between two groups

1.2 方法

1.2.1 A組治療方法 常規(guī)內(nèi)科治療 (口服消心痛 10 mg,3次/d,腸溶阿司匹林 100 mg,1次/d),西地蘭 (0.2 mg靜脈注射或口服地高辛 0.125 mg,1次/d)、利尿 (呋塞米 20 mg,1～2次 /周)、擴(kuò)血管 (硝酸甘油 20 mg加入到 250 ml葡萄糖中靜脈滴注)、血管轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (依那普利 10 mg,2次/d)。

1.2.2 B組治療方法 在內(nèi)科常規(guī)治療的基礎(chǔ)上,同時(shí)根據(jù)患者臨床情況調(diào)整內(nèi)科用藥,所有患者接受 TEA治療當(dāng)天停用 β-受體阻滯劑及硝酸酯類(lèi)藥物,但仍行抗血小板治療。

1.2.3 麻醉方法 患者側(cè)臥位常規(guī)消毒,嚴(yán)格無(wú)菌操作下于T4～5硬膜外間隙穿刺置管成功后改為仰臥位。經(jīng)導(dǎo)管注入配置好的局麻藥 0.8%利多卡因,控制麻醉平面在 T1～5。高位硬膜外阻滯成功的標(biāo)志:阻滯區(qū)皮溫升高;收縮壓 (SBP)、舒張壓 (DBP)下降 10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa),心率 (HR)減慢 5～10次 /min;Horner′s征 (+);自覺(jué)癥狀改善;心電顯示缺血心肌的 S-T段 T波改變,在 TEA后數(shù)分鐘乃至數(shù)日后有改善或轉(zhuǎn)為正常。以微量注射泵繼續(xù)輸注 0.8%利多卡因約 2～3 ml/h,持續(xù) 5 d。

1.3 監(jiān)測(cè)方法 兩組患者入室均按常規(guī)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)血壓、心電、脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè),電極按照國(guó)際 10-20系統(tǒng)粘貼,電極區(qū)用酒精脫脂,維持皮膚阻抗 ＜5 000歐姆。兩組患者均于給藥后 30 min、12 h、1 d、 3 d、5 d記錄 SBP、DBP、HR及HRV的相關(guān)指標(biāo):低頻 (LF,頻段范圍是 0.03～0.15 Hz),高頻 (HF,頻段范圍 0.15～0.35 Hz)及低高比值 (LF/HF)。HRV采用頻域法,通過(guò)常規(guī)心電圖采集心電信號(hào),自動(dòng)識(shí)別和標(biāo)記后,每次取 50次連續(xù)正常的 R-R間期進(jìn)行計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料采用 (x±s)表示,組間比較:計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料采用雙因素方差分析,以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SBP、DBP和 HR的比較 SBP:兩組患者均在治療后 30 min明顯降低,B組在 30 min、12 h、1 d、3 d、5 d與基礎(chǔ)值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);A組 12 h后上升,12 h、1 d、3 d、5 d時(shí)間點(diǎn)與基礎(chǔ)值比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);兩組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

DBP和 HR:A組治療后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)與基礎(chǔ)值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05),B組用藥后 30 min明顯降低,與基礎(chǔ)值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);在 12 h、1 d、3 d、5 d與 A組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05,見(jiàn)表2)。

2.2 HBV的比較 B組在用藥 30 min后 HRV各參數(shù)均開(kāi)始降低,A組沒(méi)有明顯降低,LF降低程度明顯大于 HF的降低程度 。LF、HF比較:A組在 30 min、 12 h、1 d、3 d、5 d與基礎(chǔ)值比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05),B組在 30 min、12 h、1 d、3 d、5 d與基礎(chǔ)值和對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。LF/HF比較:A組 30 min、12 h與基礎(chǔ)值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05),1 d、3 d、5 d與基礎(chǔ)值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);B組 30 min、12 h、1 d、3 d、5 d與基礎(chǔ)值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);在 12 h與 3 d時(shí)間點(diǎn),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05,見(jiàn)表 3)。

表3 兩組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的 HRV各參數(shù)變化 (x±s)Table 3 Comparison of LF,HF and LF/HF between two groups in different time-point

3 討論

3.1 HRV是指逐次心博間期的微小差異,是正常心血管系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)的重要機(jī)制,是一種無(wú)創(chuàng)的反映心臟交感、迷走神經(jīng)活動(dòng)的緊張性和均衡性的指標(biāo),它可以反映自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心血管系統(tǒng)的調(diào)節(jié)或影響,能可靠而敏感的監(jiān)測(cè)心臟自主神經(jīng)張力。HRV頻率的劃分多傾向于三段劃分法,一般將 0.15～0.50 Hz頻段的譜峰稱(chēng)為 HF,0.15 Hz以下的譜峰合稱(chēng)低頻段LF。LF反映了心臟交感和迷走神經(jīng)活性的共同作用,以交感神經(jīng)的活動(dòng)性為主;HF則受迷走神經(jīng)張力的調(diào)節(jié);LF/HF是反映交感/迷走活性均衡性的定量指標(biāo)[4-6],正常值為 1.5～2.0,比值大反映交感活動(dòng)占優(yōu)勢(shì),比值小反映迷走神經(jīng)占優(yōu)勢(shì)。HRV降低與冠心病、惡源性心律失常、心源性猝死有關(guān),是評(píng)價(jià)心血管疾病,尤其是預(yù)測(cè)心源性猝死的獨(dú)立指標(biāo)[7-8]。去交感神經(jīng)治療始于1921年,1976年 Hoar等首次報(bào)道將胸段硬膜外阻滯麻醉作為一種術(shù)后鎮(zhèn)痛手段應(yīng)用于臨床。目前國(guó)內(nèi)外有許多關(guān)于上胸段硬膜外阻滯對(duì)心肌缺血的改善作用的報(bào)道。將 HRV應(yīng)用于麻醉臨床,對(duì)觀察硬膜外麻醉阻滯平面的高低及麻醉藥物對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)的作用有一定的指導(dǎo)意義。

3.2 本研究以上諸理論為基礎(chǔ),對(duì)影響 HRV的其他因素加以嚴(yán)格控制,高位硬膜外注入局麻藥利多卡因后連續(xù)監(jiān)測(cè) HRV的變化,觀察交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)興奮活性量化指標(biāo)的改變,同時(shí)應(yīng)用 HRV的變化判斷硬膜外阻滯的成敗。研究發(fā)現(xiàn):兩組 SBP均在治療后 30 min明顯降低,實(shí)驗(yàn)組在 30 min、12 h、1 d、3 d、5 d與基礎(chǔ)值比較差異明顯;但對(duì)照組12 h后上升,12 h、1 d、3 d、5 d時(shí)間點(diǎn)與基礎(chǔ)值比較無(wú)明顯差異;DBP和HR在對(duì)照組治療后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)與基礎(chǔ)值比較無(wú)明顯差異,實(shí)驗(yàn)組用藥后 30 min明顯降低,與基礎(chǔ)值比較有明顯差異,在12 h、1 d、3 d、5 d與對(duì)照組比較有明顯差異。兩組各個(gè)時(shí)間點(diǎn) SBP、DBP和 HR比較有明顯差異。冠心病患者冠狀動(dòng)脈舒縮活動(dòng)與健康人不同,交感神經(jīng)受激活僅使粥樣硬化的動(dòng)脈收縮、直徑變小,而正常的冠狀動(dòng)脈舒張,因血流再分配而減少狹窄動(dòng)脈所營(yíng)養(yǎng)心肌區(qū)域的血液供應(yīng),從而使冠脈狹窄患者產(chǎn)生 “冠脈竊血現(xiàn)象”。本文結(jié)果表明高位硬膜外阻滯對(duì)交感神經(jīng)抑制為主的調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能作用,導(dǎo)致了血壓的變化,其機(jī)制需要進(jìn)一步探討。頸胸段硬膜外阻滯了心加速神經(jīng),使得迷走神經(jīng)張力相對(duì)較高,這可能是導(dǎo)致心率明顯降低的原因。

3.3 本研究在高位硬膜外阻滯后30 min、12 h、1 d、3 d、5 d各個(gè)時(shí)間點(diǎn) HRV的 LF、HF數(shù)值與基礎(chǔ)值及對(duì)照組比較有明顯差異;LF降低程度顯著大于 HF的降低程度,因此 LF/HF亦為降低,對(duì)照組的 LF/HF僅在與常規(guī)用藥后 30 min和 12 h與基礎(chǔ)值比較有明顯差異,在12 h與3 d時(shí)間點(diǎn),對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組的 LF/HF比較有明顯差異。表明高位硬膜外阻滯對(duì)冠心病患者的交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)活性均有明顯抑制作用;LF降低程度顯著大于 HF的降低程度,表明交感神經(jīng)活性抑制程度大于迷走神經(jīng),但交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的均衡性保持良好,提示高位硬膜外阻滯可能具有一定的調(diào)節(jié)心臟自主神經(jīng)及改善HRV的作用。此結(jié)果表明中位硬膜外阻滯這種麻醉方式對(duì)冠心病患者是有利的。也有研究表明硬膜外麻醉可使機(jī)體自主神經(jīng)系統(tǒng)受損,其交感張力明顯降低[9],硬膜外麻醉可通過(guò)阻滯節(jié)前交感神經(jīng)纖維引起自主神經(jīng)張力及均衡性的變化[10-11],高位硬膜外阻滯阻斷心臟交感神經(jīng)傳入纖維后,副交感神經(jīng)相對(duì)興奮,產(chǎn)生負(fù)性肌力作用,引起心率減慢、心肌收縮力和左室充盈壓下降,部分外周血管阻力降低、血壓下降,減輕了心臟前負(fù)荷[12-14]。根據(jù)冠脈循環(huán)的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)機(jī)制,高位硬膜外阻滯可以局限性、可逆性地阻滯 T1～5支配心臟的交感神經(jīng)傳入和傳出纖維,引起冠狀血管擴(kuò)張,由此改善缺血區(qū)的血供和氧供。高位硬膜外阻滯對(duì)冠心病除了單純的止痛效果,還有直接抗心肌缺血作用以及一些藥物包括 β-受體阻滯劑難以起到的有益作用。

本研究樣本量有限,需要進(jìn)一步的大樣本、多中心、隨機(jī)、對(duì)照、單盲和雙盲的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)高位硬膜外阻滯對(duì)冠心病的治療作用。總之,高位硬膜外阻滯治療冠心病的費(fèi)用較常規(guī)藥物明顯減少,而且有其他藥物所不具備的獨(dú)到之處,為臨床冠心病的治療提供了一種新的方法,其治療機(jī)制、治療方法、預(yù)防并發(fā)癥等方面值得深入研究。

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