健康人群腎功能的自然衰退和頸動脈內膜中層厚度的相關關系研究

徐新娟,李素華,梁曉慧,馬巖萍,穆玉明,張俊仕,馬依彤,黃 定

腎功能下降和心血管疾病的危險性增加與年齡密切相關[1-2],2007年歐洲心臟病學學會 (ESC)及歐洲高血壓學會(ESH)的高血壓指南明確指出低腎小球濾過率 (GFR)和內生肌酐清除率 (CCr)是心血管疾病危險及高危的標志[3]〔血漿肌酐輕度升高:男 115～133μmol/L,女 107～124μmol/L;GFR降低 (GFR＜60 ml· min-1· 1.73 m-2)或 CCr下降(CCr＜60 ml/min)〕。在腎功能不全早期,即使血肌酐(SCr)水平在正常范圍,腎功能的下降和心血管的表現(xiàn)已明顯相關[4-5]。盡管腎功能明顯下降已被廣泛認為是心血管疾病的危險因素,但其機制還不清楚。頸動脈粥樣硬化作為全身動脈粥樣硬化的一個表現(xiàn),與心腦血管疾病有著密切的聯(lián)系,超聲測量的頸動脈內膜中層厚度 (CIMT)可作為反映全身動脈粥樣硬化的一個窗口,CIMT增厚被認為是動脈粥樣硬化的早期表現(xiàn)。目前有關腎功能和 CIMT之間的關系的研究結果不盡一致[6-10]。本研究旨在評價在健康人群中腎功能增齡改變和CIMT的關系,以了解腎功能的自然衰退是否和動脈粥樣硬化相關。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于 2009年 7—8月依照年齡、性別按所需樣本量的 130%隨機抽樣,從新疆和田地區(qū) 2 876名自我評價健康的當?shù)鼐用裰?隨機選擇既往無明顯心、腦、肺、肝、腎疾病和高血壓、糖尿病、腫瘤、風濕性疾病、慢性感染等疾病史的成年人,經詢問病史,體格檢查心、肺、腹未見異常后再行血常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、血糖、心電圖、頸動脈超聲等檢查,篩選出各項指標均在參考范圍內的受檢者 638例。依據(jù)年齡分為 4組:＜30歲組 (57例),男 28例,女 29例;30～44歲組 (277例),男 114例,女 163例;45～59歲組(196例),男 96例,女 100例;≥60歲組 (108例),男 53例,女 55例。本研究經本院倫理委員會倫理審核通過,所有受檢者時序年齡計算至 2009年,均已簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 體格檢查 由經過培訓的維吾爾族醫(yī)生按統(tǒng)一程序和標準進行。內容包括身高、體質量、腰圍、臀圍、血壓。體質指數(shù) (BMI)=體質量 (kg)/身高2(m2)。血壓的測量按照2005年高血壓指南[11]的標準進行。脈壓 (PP)=收縮壓(SBP)-舒張壓 (DBP)。

1.2.2 生化指標的檢測 使用 Beckman Coulter自動生化儀,按我院生化檢測中心標準測定方法測定患者的血尿素氮(BUN)、SCr、血尿酸 (SUA)、總膽固醇 (TC)、三酰甘油(TG),高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C)、空腹血糖 (FBG),C-反應蛋白 (CRP);腎小球濾過率 (eGFR)用中國人簡化 MDRD公式計算,eGFR=186×(SCr/88.4)-1.154× (年齡 )-0.203(女性 ×0.74) ×1.233[12]。

1.2.3 CIMT超聲測定 采用 Sonos 5500彩色多普勒超聲儀,線陣探頭,頻率 5.0～10.0 MHz。受檢者取仰臥位,雙肩墊枕,頭略向后仰。由頸根部從長軸和短軸兩個方向,顯示頸總動脈、頸總動脈分叉處、頸內動脈、椎動脈。CIMT的測量部位:選取頸總動脈距離分叉處 1.5 cm處,測量從血管內膜的內表面到中膜的外表面距離,共測 3次取平均值[13]。按 2003年 ESC高血壓治療指南標準,CIMT＞1.0 mm判斷為動脈壁增厚;局部隆起、增厚、向管腔內突出、厚度≥1.2 mm判斷為動脈粥樣斑塊。

1.3 統(tǒng)計學方法 測得的數(shù)據(jù)采用 SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料根據(jù)正態(tài)分布采用 (x±s)表示,非正態(tài)分布采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示,兩組之間比較采用 t檢驗或秩和檢驗 (非正態(tài)分布),多組間比較采用單因素方差分析或秩和檢驗 (方差不齊時),多因素分析采用二元 Logistic回歸分析 (F=3.84)。以 P＜0.05(雙尾)為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各年齡組人群人口學指標和臨床特征比較 所有指標中除了性別、SCr、SUA、FBG、TG和 HDL-C之外,其余指標各年齡組間比較差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.01);血壓、BUN、LDL-C、TC水平隨年齡的增長而增高,SCr、SUA、FBG、TG及 HDL-C的水平隨年齡的增長無明顯變化 (P＞0.05);CIMT隨年齡增長逐漸增厚;而 eGFR隨年齡增長逐漸下降 (見表 1)。

2.2 CIMT不同厚度不同性別之間各臨床指標的比較 根據(jù)≥CIMT的75%的樣本分布 (0.6 mm)分為高 CIMT組 (CIMT≥0.6 mm)和低 CIMT組 (CIMT＜0.6 mm);在男性和女性中,高 CIMT組年齡、TC均明顯升高,BMI、SCr、FBG、TG、LDL-C及 CRP的改變組間差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。在男性中,高 CIMT組的 SBP、DBP、BUN、HDL-C明顯高于低 CIMT組,在女性中,高 CIMT組 PP明顯升高,eGFR明顯降低 (見表 2)。

2.3 eGFR和 CIMT與各相關因素的相關關系 eGFR與年齡、BMI、BUN、SCr、TC、HDL-C、LDL-C、CIMT呈負相關 (r分別為 -0.307、 -0.154、 -0.182、 -0.690、 -0.146、 -0.171、-0.186和 -0.169,P均 ＜0.05);CIMT與年齡、SBP、DBP、PP、BUN、SCr、TC、LDL-C呈正相關 (r分別為 0.500、 0.185、 0.150、 0.104、 0.203、 0.136、 0.181 和0.187,P均 ＜0.05)?？梢娔挲g、性別、BUN、SCr、TC及LDL-C是 eGFR和 CIMT增齡改變共同的影響因素。

2.4 二元 Logistic回歸分析 以 CIMT為應變量 (CIMT＜0.6 mm為 0,CIMT≥0.6 mm為 1),以年齡、性別、 BMI、SBP、DBP、PP、 BUN、SCr、eGFR、SUA、 FBG、TG、HDL-C、LDL-C、TC及 CRP為協(xié)變量,采用前進 LR法進行二元 Logistic回歸分析,經校正以上因素后,CIMT的增厚與 eGFR無關,與年齡密切相關 〔OR=1.091,95%CI為 (1.049,1.135),P＜0.01〕。

表1 各年齡組人群人口學指標和臨床特征的比較 (x±s)Table 1 Comparison of demographic and clinical characteristics in different age groups

表2 CIMT不同厚度不同性別之間各指標的比較 (x±s)Table 2 Comparison of demographic and clinical characteristics between high CIMT and low CIMT group based on their intima-media thickness and gender

3 討論

動脈粥樣硬化是全身性疾病,腎臟微血管動脈粥樣硬化損害導致腎小球硬化、間質纖維化、腎小管萎縮、腎毛細血管襻減少,最終導致腎小球數(shù)目減少,腎臟體積縮小和腎功能下降,CIMT作為全身動脈粥樣硬化的標志,Bax等[14]研究結果顯示 CIMT增加會加速增齡性腎臟體積的縮小和腎功能的減退,動脈粥樣硬化是腎臟健康的獨立危險因素。

本研究結果表明,CIMT、血壓、BUN、LDL-C、TC隨年齡的增長而升高,而 eGFR隨年齡的增長而下降,且在各年齡組間存在差異。本研究還發(fā)現(xiàn),無論是男性還是女性,與 CIMT＜0.6 mm者比較,CIMT≥0.6 mm者年齡相對較大。簡單相關因素分析發(fā)現(xiàn),年齡、性別、BUN、SCr、TC及 LDL-C是 eGFR和 CIMT增齡改變共同的影響因素。eGFR與 CIMT的增厚呈負相關,我們想了解腎功能增齡改變和 CIMT的關系并評價這種關聯(lián)是否獨立于年齡、炎癥指標及其他一些混雜因素。二元 Logistic回歸分析結果發(fā)現(xiàn) CIMT只和年齡因素相關,與傳統(tǒng)的心血管危險因素如:血壓、血脂、血糖無關,與炎癥因素,如 CRP無關。這和 Takato[15]及 Weber[16]的研究結果類似,但是和 Mc Donald等[17]的研究結論不同,這是一個納入237名澳大利亞南部偏遠土著社區(qū)成年居民的橫斷面研究,除傳統(tǒng)的心血管危險因素之外,該研究納入了肺炎衣原體、幽門螺桿菌、巨細胞病毒 IgG滴度等感染因素,多元分析后發(fā)現(xiàn)CRP、年齡及腹圍與 CIMT的增厚明顯相關,該社區(qū)居民較其他土著社區(qū)居民的 CRP水平明顯偏高。還有本研究除外了合并有急慢性感染性疾病患者,可能因為這些原因導致本研究的結果與 Mc Donald等的結果不一致。

另外,本研究在回歸分析中發(fā)現(xiàn) eGFR沒能進入方程,CIMT的升高和腎功能的自然衰退無關,這和 Bui等[6]、Deo等[7]的結果一致,但與 Kawamoto等[8]、Niccoli等[9]、Bax等[14]的結論不同。Bax的研究納入 1 056名患者,研究對象來自患動脈粥樣硬化患者,研究動脈粥樣硬化對腎臟體積和功能的影響,結論是動脈粥樣硬化會加速腎臟體積的減少和 SCr的升高;Kawamoto等[8]的研究對象來自1 010名輕 -中度慢性腎臟病 (CKD)患者,結果發(fā)現(xiàn)在無動脈粥樣硬化的男性和女性,eGFR和 CIMT缺乏獨立相關,然而在動脈粥樣硬化的患者,男性 eGFR下降是 CIMT增厚的獨立危險因素。本研究與以上 2個研究的區(qū)別在于,(1)納入的研究對象均是健康人且腎功能正常;(2)年齡范圍廣 (18～95歲);(3)本研究除了校正年齡、性別及一些傳統(tǒng)的心血管危險因素外,還校正了 CRP這一炎癥因素;(4)研究對象來自世界五大長壽地區(qū)之一的和田,研究對象的種族、所居住的地理環(huán)境及生活習慣也可能是造成結論有爭議的原因。因此在我們健康中國人的研究中,人群的動脈粥樣硬化和腎功能自然衰退的關系受各種混雜因素的影響,除常規(guī)的心血管及腎臟危險因素之外,研究對象的種族、所居住的地理環(huán)境及生活習慣、炎癥等也可能成為影響因素。

綜上所述,雖然本研究結果未發(fā)現(xiàn)腎功能的生理性衰退和動脈粥樣硬化之間有相關關系,但是,腎功能的下降作為心血管的危險因素,尤其是在老年人群中,關于腎功能的生理性衰退對動脈粥樣硬化的影響還需要更深入的研究,據(jù)美國NHANES3(第三次國家健康和營養(yǎng)普查)數(shù)據(jù)顯示,老年人群 CKD患病率有逐年增高的趨勢,即使在無高血壓和糖尿病人群,65歲以上人群仍有 11%患有 3級以上的 CKD[18]。因此建議,老年人尤其是合并其他心血管疾病和腎臟損害的危險因素時,應監(jiān)測 eGFR及 CIMT水平,這可能對防治因年齡導致的腎功能衰退及心血管疾病有重要現(xiàn)實意義。

1 Lakatta EG,Levy D.Arterial and cardiac aging:major shareholders in cardiovascular disease enterprises:part I:aging arteries:a"set up"for vascular disease[J].Circulation,2003,107(1):139-146.

2 Lamb EJ,O′Riordan SE,Delaney MP,et al.Kidney function in older people:pathology,assessment and management[J].Clin Chim Acta,2003,334(1):25-30.

3 Mancia G,De Backer G,Dominiczak A,et al.ESH/ESC 2007 guidelines for the management of arterial hypertension:ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension[J].J Hypertens,2007,25(9):1751-1762.

4 Culleton BF,Larson MG,Wilson PW,et al.Cardiovascular disease and mortality in a community-based cohort with mild renal insufficiency[J].Kidney Int,1999,56:2214-2219.

5 Go AS,Chertow GM,Fan D,et al.Chronic kidney disease and the risks of death,cardiovascular events,and hospitalization[J].N Engl JMed,2004,351:1296-1305.

6 Bui AL,Katz R,Kestenbaum B,et al.Cystatin C and carotid intima-media thickness in asymptomatic adults:the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis(MESA)[J].Am JKidney,2009,53(3):389-398.

7 Deo R,Christina L,Fried LF,et al.Kidney dysfunction and fatal cardiovascular disease-an association independent of atherosclerotic events:results from the health,aging,and body composition(Health ABC)study[J].Am Heart J,2008,155(1):62-68.

8 Kawamoto R,Ohtsuka N,Kusunoki T,et al.An association between the estimated glomerular filtration rate and carotid atherosclerosis[J].Intern Med,2008,47(5):391-398.

9 Niccoli G,Conte M,Della Bona R,et al.Cystatin C is associated with an increased coronary atherosclerotic burden and a stable plaque phenotype in patientswith ischemic heart disease and normal glomerular filtration rate[J].Atherosclerosis,2008,198(2):373-380.

10 Rodondi N,Yerly P,Gabriel A,et al.Microalbuminuria,but not cystatin C,is associated with carotid atherosclerosis in middleagedadults[J].Nephrol Dial Transplant,2007,22(4):1107-1114.

11 中國高血壓防治指南修訂委員會 .中國高血壓防治指南 (2005年修訂版)[J].高血壓雜志,2005,13(增刊):2-37.

12 全國 eGFR課題協(xié)作組.MDRD方程在我國慢性腎臟病患者中的改良和評估 [J].中華腎臟病雜志,2006,22(10):589-595.

13 Wendelhag I,Gustavsson T,Suurkula M,et al.Ultrasound measurement of wall thickness in thecarotid artery:fundamental principles and description of a computerized analyzing system[J].Clin Physiol,1991,11(6):565-577.

14 Bax L,Van der Graaf Y,Rabelink AJ,et al.Influence of atherosclerosis on age-related changes in renal size and function[J].Eur J Clin Invest,2003,33(1):34-40.

15 Takato T,Yamada N,Ashida T.Effects of aging and sex on progression of carotid intima-media thickness:a retrospective 6-year follow-up study[J].Geriatr Gerontol Int,2008,8:172-179.

16 Weber F.The progression of carotid intima-media thickness in healthy men[J].Cerebrovasc Dis,2009,27(5):472-478.

17 Mc Donald SP,Maguire GP,Duarte N,et al.Carotid intima-media thickness,cardiovascular risk factors and albuminuria in aremote Australian Aboriginal community[J].Atherosclerosis,2004,177(2):423-431.

18 Coresh J,Astor BC,Greene T,et al.Prevalence of chronic kidney disease and decreased kidney function in the adult US population:Third National Health and Nutrition Examination Survey[J].Am J Kidney Dis,2003,41(1):1-12.