一期病灶清除植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎結(jié)核伴后凸畸形療效分析

尚 暉,王達(dá)義,溫國(guó)宏,常 巍,郭振鵬

由于結(jié)核菌的耐藥,及中國(guó)人口流動(dòng)性增加,近年來(lái)結(jié)核病的發(fā)病率明顯上升[1-3],其中脊柱結(jié)核是最常見的肺外結(jié)核,胸腰椎是脊柱結(jié)核的好發(fā)部位,占全骨關(guān)節(jié)結(jié)核的 50%,其中 99%為椎體結(jié)核,病變累及椎間盤和相鄰椎體,常出現(xiàn)椎旁膿腫或腰大肌膿腫、脊柱后凸畸形、脊髓受壓。因?yàn)榧怪Y(jié)核患者早期癥狀僅表現(xiàn)為單純腰痛,容易被忽視,許多患者常是因?yàn)榫植亢阅撃[、包塊或竇道才來(lái)就診,大多合并脊柱后凸畸形。故目前脊柱結(jié)核的外科治療不同與以往單純病灶清除植骨,還需考慮后凸畸形矯形的問題。目前脊柱結(jié)核伴后凸畸形外科治療方法有多種[4-11],本研究認(rèn)為,胸腰段結(jié)核可以考慮一期手術(shù)治療,伴有后凸畸形的胸腰段結(jié)核應(yīng)根據(jù)不同的分型結(jié)果選擇不同的手術(shù)方式,我科 2004—2009年收治的67例脊柱胸腰段結(jié)核患者,均采用一期手術(shù)治療,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院 2004年 5月—2009年 5月收治的 67例脊柱胸腰段結(jié)核伴后凸畸形患者為研究對(duì)象,其中男 42例,女 25例;年齡 18～61歲;病史 5個(gè)月 ～3年 4個(gè)月。均依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)、查體、紅細(xì)胞沉降率等實(shí)驗(yàn)室檢查、X線片、CT或 MRI檢查,術(shù)前診斷為胸腰椎結(jié)核,術(shù)后得到病理證實(shí)。病變部位為胸11～腰 3。結(jié)核累及范圍:單節(jié)段55例,雙節(jié)段 12例 (不包括跳躍性多節(jié)段)。16例伴有神經(jīng)受壓癥狀,神經(jīng)功能按 Frankel分級(jí):B級(jí) 1例,C級(jí) 5例,D級(jí) 10例。后凸畸形 Cobb角 5°～100°,平均 54.6°,其中Ⅰ型 (Cobb角 ＜30°)24例, Ⅱ型 (Cobb角 30°～60°)39例, Ⅲ型 (Cobb角 ＞60°)4例 。

1.2 方法 無(wú)神經(jīng)損傷患者,術(shù)前全身4聯(lián)以上規(guī)范抗結(jié)核治療 2周以上,完善相關(guān)檢查無(wú)手術(shù)禁忌證。

1.2.1 Ⅰ型患者手術(shù)方式 采用單純手術(shù)前路病灶清除 +植骨融合前路鋼板內(nèi)固定 8例,先行后路 AF釘或釘棒內(nèi)固定再行前路病灶清除植骨融合16例。

單純前路病灶清除 +植骨融合前路鋼板內(nèi)固定術(shù),全身麻醉,氣管插管,常規(guī)病灶重的一側(cè)側(cè)臥位,腹膜后入路,采用12肋緣下切口,必要時(shí)切除 12肋骨。若為胸 12～腰 1,采用沿 11肋做切口,小心剝離肋骨并切除 11肋前中部分,肋膈角胸膜返折處注意小心分離,避免損傷胸膜,處理節(jié)段血管。徹底清除膿液、結(jié)核性干酪樣壞死組織、死骨、變性的椎間盤,在上下正常椎體邊緣各開一骨槽便于植骨,應(yīng)用撐開器在上下椎體間撐開后測(cè)量需要植骨長(zhǎng)度。局部反復(fù)沖洗,深部應(yīng)用鏈霉素明膠海綿止血。取合適的自體三面帶皮質(zhì)髂骨在椎間前緣撐開的狀態(tài)下植入,松開撐開器后骨塊卡合牢固。固定鋼板加壓或雙釘棒固定前中柱,重建脊柱穩(wěn)定性。鏈霉素 1 g灑入病灶區(qū),常規(guī)放置腹膜后引流管切口旁引出。

后路固定 +前路結(jié)核病灶清除植骨融合術(shù),全身麻醉,氣管插管,患者先取俯臥位,作后路正中切口,在相鄰正常椎體置入 AF釘或釘棒,進(jìn)行復(fù)位和內(nèi)固定,同時(shí)矯正輕度后凸畸形,術(shù)中透視了解螺釘位置和矯形效果。放置引流管,依層縫合背部切口。再由原前路切口行肋骨或帶三面皮質(zhì)骨髂骨植骨,病灶內(nèi)置鏈霉素,放置胸腔閉式引流管或后腹膜引流管,關(guān)閉切口。再翻身取側(cè)臥位行前路手術(shù),具體方式如單純前路病灶清除 +植骨融合內(nèi)固定術(shù)。

1.2.2 Ⅱ型患者手術(shù)方式 采用先行后路 AF釘或釘棒矯正后凸畸形并內(nèi)固定,再行前路病灶清除植骨融合。

1.2.3 Ⅲ型患者手術(shù)方式 采用先后路行 360°全脊椎截骨內(nèi)固定矯正后凸畸形,再行前路病灶清除植骨融合。全身麻醉,氣管插管,患者俯臥位。常規(guī)暴露截骨節(jié)段上下各 2個(gè)節(jié)段,于上下兩個(gè)正常椎體雙側(cè)置椎弓根螺釘,選擇一側(cè)用固定棒原位臨時(shí)固定,在另一側(cè)行椎弓根切除截骨。切除一側(cè)的椎板、椎弓根和椎體,打斷攣縮的前縱韌帶和病椎上下椎間盤,清除硬脊膜前方的病灶。同樣的方法處理對(duì)側(cè),達(dá)到 360°環(huán)形減壓。兩側(cè)依次選擇預(yù)彎好的鈦棒。放置引流管,依層縫合背部切口。再翻身行前路手術(shù),反復(fù)沖洗后傷口灑入鏈霉素,取三面皮質(zhì)髂骨在正常椎體間植骨,放置引流,依層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后患者均常規(guī)抗感染治療 1周和抗結(jié)核治療 6個(gè)月以上 (2個(gè)月異煙肼、利福平、鏈霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇;4個(gè)月異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇),加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療,復(fù)查 X線片,固定牢固可早期下床,必要時(shí)加用支具輔助。每個(gè)月常規(guī)復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、紅細(xì)胞沉降率,術(shù)后 1、3、6、12個(gè)月常規(guī)復(fù)查 X線片;隨訪半年至 5年。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前、術(shù)后后凸畸形 Cobb角比較術(shù)前后凸畸形 Cobb角 5°～100°,平均54.6°;術(shù)后后凸畸形 Cobb角 -5°～37°,平均 13.7°。

2.2 治療效果 Ⅰ型 8例采取單純前路病灶清除 +植骨融合前路鋼板內(nèi)固定術(shù)患者,手術(shù)時(shí)間 130～210 min,平均 175 min;失血 350～750 ml,平均 485 ml。16例采取后路固定 +前路結(jié)核病灶清除植骨融合術(shù)患者,手術(shù)時(shí)間 150～240 min,平均 190 min;失血 350～850 ml,平均 495 ml。Ⅱ型患者手術(shù)時(shí)間 190～250 min,平均 220 min;失血 350～900 ml,平均 510 ml。Ⅲ型患者手術(shù)時(shí)間 280～380 min,平均 340 min;失血 850～1 550 ml,平均1 200 ml。

患者均順利完成手術(shù),5例出現(xiàn)胸膜損傷,術(shù)中縫合胸膜。術(shù)后,5例患者出現(xiàn)引流管竇道形成,經(jīng)換藥 2個(gè)月后愈合;2例患者行胸腔閉式引流,拔管后未出現(xiàn)血?dú)庑夭l(fā)癥;1例患者出現(xiàn)雙下肢癱瘓癥狀加重,出院時(shí)基本恢復(fù)至入院水平,3個(gè)月復(fù)查時(shí)基本恢復(fù)正常肌力。Frankel分級(jí)中,B級(jí) 1例恢復(fù)到 D級(jí),C級(jí) 5例和 D級(jí) 10例患者均恢復(fù)到正常肌力。4例植骨愈合時(shí)間超過(guò) 12個(gè)月,其中 1例全身抗結(jié)核治療 (加用新抗結(jié)核藥物)一年半后植骨愈合。典型病例:男,29歲,術(shù)前胸部 X線、CT顯示胸腰段結(jié)核并且明顯后凸畸形,術(shù)后 1年胸部X線正側(cè)位片顯示植骨愈合,后凸畸形矯正,內(nèi)固定位置良好 (見圖 1～5)。

圖1 術(shù)前外側(cè)觀Figure 1 The appearance of preoperative

圖2 術(shù)后外側(cè)觀Figure 2 The appearance of postoperative

圖3 術(shù)前胸部 X線顯示Figure 3 The X-Ray of preoperative

圖4 術(shù)前胸部 CT顯示Figur e 4 The CT of preoperative

圖5 術(shù)后 1年胸部 X線顯示Figur e 5 The X-Ray one year after postoperative

3 討論

當(dāng)前,胸腰椎結(jié)核發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),胸腰段結(jié)核常導(dǎo)致椎體塌陷而破壞脊柱的穩(wěn)定性,從而導(dǎo)致脊柱后凸畸形以及脊髓受壓等嚴(yán)重并發(fā)癥[12]。隨著脊柱外科技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)治療的優(yōu)點(diǎn),胸腰段結(jié)核的保守治療逐漸被外科綜合治療所替代[12-13]。外科綜合治療即手術(shù)治療和手術(shù)前后的抗結(jié)核藥物治療。脊柱結(jié)核外科治療的目的即充分清除病灶、解除脊髓壓迫、矯正后凸畸形和重建脊柱穩(wěn)定。

3.1 胸腰段結(jié)核伴后凸畸形的分型 由于胸腰段本身的解剖特點(diǎn),該處發(fā)生結(jié)核很容易導(dǎo)致嚴(yán)重的后凸畸形。后凸畸形的嚴(yán)重程度常決定患者是否會(huì)有神經(jīng)壓迫癥狀,對(duì)手術(shù)治療方案的提出有指導(dǎo)性意義,并決定患者的預(yù)后[14-15]。目前對(duì)胸腰段結(jié)核的患者,手術(shù)治療前沒有對(duì)這類患者進(jìn)行統(tǒng)一的評(píng)估。

胸腰段結(jié)核合并后凸畸形和先天性脊柱后凸畸形相似,后凸角度的大小決定手術(shù)的難易程度和手術(shù)入路方式的選擇。本研究根據(jù)胸腰段結(jié)核合并后凸畸形患者的X線側(cè)位片后凸 Coob角的測(cè)量,進(jìn)行統(tǒng)一分型,有一定臨床意義。

3.2 胸腰段結(jié)核伴后凸畸形的術(shù)式選擇胸腰段結(jié)核伴后凸畸形的手術(shù)目的是有效清除病灶、矯正后凸畸形及重建脊柱穩(wěn)定性。

3.2.1 前路病灶切除 +植骨融合矯形內(nèi)固定術(shù) 適用于Ⅰ型患者,脊柱結(jié)核病變多累及椎間盤和椎體前中柱,常伴有大的椎旁或腰大肌膿腫,對(duì)脊柱的穩(wěn)定性破壞較重。前路手術(shù)可以直接徹底的實(shí)行病灶清除術(shù),清除膿腫、壞死的椎間盤、死骨,直到暴露正常骨質(zhì),然后施行椎體間前中柱有效的植骨融合,恢復(fù)其高度,重建脊柱穩(wěn)定性。Ⅰ型胸腰段伴后凸畸形患者,畸形輕,加上本身胸腰段處有生理性的輕度后凸,對(duì)于后凸畸形的改善要求不高,只需要徹底的清除病灶并有效的融合固定,就能達(dá)到很好的治療效果。

3.2.2 先后路內(nèi)固定再前路病灶切除、椎體間植骨融合術(shù) 適用于Ⅰ～Ⅱ型患者,尤其是Ⅱ型患者,伴有中度胸腰段后凸畸形,需要在術(shù)中能夠一并矯正。對(duì)于需要矯形的患者,常需上下分別多暴露 1～2個(gè)節(jié)段,由于前路手術(shù)解剖特點(diǎn),暴露和矯形操作均較為困難,延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。同時(shí),雖然結(jié)核病灶區(qū)固定目前已經(jīng)逐漸被接受,但是局部病灶區(qū)固定仍然帶來(lái)了感染機(jī)會(huì)增加的隱患;而從后路內(nèi)固定,能夠避免內(nèi)固定在病灶區(qū)直接接觸,同時(shí)采用后路矯形技術(shù),很容易達(dá)到中度后凸畸形的矯形。在后路堅(jiān)強(qiáng)的椎弓根內(nèi)固定的基礎(chǔ)上,前路需要暴露的手術(shù)視野減少,操作簡(jiǎn)單,雖然兩個(gè)切口手術(shù),手術(shù)時(shí)間和出血差異不大。

3.2.3 后路病灶清除并后路矯形 (截骨)內(nèi)固定術(shù) 適用于Ⅲ型患者,該類患者后凸畸形嚴(yán)重,后凸畸形使患者平臥困難,并伴有神經(jīng)壓迫,使患者喪失勞動(dòng)能力。單純前路和簡(jiǎn)單的后路矯形手術(shù),很難達(dá)到良好的矯形,并且嚴(yán)重后凸畸形增加了手術(shù)癱瘓風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)需要達(dá)到以下目的:完整的病灶清除;堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定和植骨重建;良好的矯形;徹底的神經(jīng)減壓。對(duì)于嚴(yán)重后凸畸形患者,進(jìn)行一期前路畸形矯正及椎管減壓的聯(lián)合手術(shù)危險(xiǎn)性相對(duì)較大,且矯正度并不能達(dá)到理想的預(yù)期值。而后方全脊椎截骨矯形能力強(qiáng),截骨矯形最高可矯正后凸 100°以上[16-18]。矯形時(shí)可以采用單純后方壓縮靠攏,或者結(jié)合前柱撐開達(dá)到矯形目的,臨床廣泛應(yīng)用于先天性角狀后凸畸形、腫瘤、感染等引起的嚴(yán)重后凸畸形,對(duì)合并側(cè)彎畸形同樣能夠達(dá)到后方三維矯形。由于胸腰段的后凸畸形,為病椎的后方切除暴露創(chuàng)造了條件,可直視下行狹窄椎管 360°的減壓。3.3 內(nèi)固定的使用及穩(wěn)定性的重建 相對(duì)穩(wěn)定的脊柱結(jié)構(gòu)對(duì)于脊柱結(jié)核的治療越來(lái)越重要,特別是伴有后凸畸形的患者。單純的病灶清除、植骨不能很好地恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性,術(shù)后需要絕對(duì)臥床或者石膏床,高年齡患者易出現(xiàn)骨不愈合和其他并發(fā)癥,加重畸形,所以術(shù)中需要選擇堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定并行脊柱穩(wěn)定性的重建。

目前新型的脊柱前路內(nèi)固定物如 Z-plate鋼板等已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。有加壓和撐開的滑動(dòng)槽,通過(guò)撐開可矯正脊柱的后凸畸形,當(dāng)植骨時(shí)通過(guò)加壓使植骨塊有良好的穩(wěn)定功能。但是前路鋼板固定的缺點(diǎn)是:(1)矯正后凸畸形有限;(2)術(shù)中需要暴露充分;(3)脊柱結(jié)核大多累及多個(gè)椎體,胸腰段由于肋骨的阻擋,前路固定范圍有限;(4)前路固定內(nèi)固定物位于病灶內(nèi),是潛在的感染源;(5)抗旋轉(zhuǎn)作用相對(duì)薄弱。盡管目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)有許多對(duì)脊柱結(jié)核患者行前路病灶清除及內(nèi)固定的成功報(bào)道,但在病灶區(qū)直接行內(nèi)固定仍然存有爭(zhēng)議[19]。目前常用的后路內(nèi)固定物有 AF釘和釘棒系統(tǒng)。AF釘廣泛應(yīng)用于骨折,有復(fù)位效果好、易操作的優(yōu)點(diǎn),可應(yīng)用于脊柱結(jié)核伴中度后凸畸形的治療,但是缺點(diǎn)是不能長(zhǎng)久固定,一般半年以后病灶區(qū)植骨愈合后需要取出,否則容易引起斷裂,另外不能應(yīng)用于多節(jié)段病灶固定;釘棒系統(tǒng)應(yīng)用于后路手術(shù)最為廣泛,能夠根據(jù)患者的后凸畸形選擇合適的預(yù)彎角度和矯形長(zhǎng)度,允許長(zhǎng)節(jié)段跨節(jié)段固定,手術(shù)操作不復(fù)雜、創(chuàng)傷較小、術(shù)后并發(fā)癥少,能夠達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的三維固定。

椎體重建一般選擇自體三面皮質(zhì)髂骨或者鈦網(wǎng)固定在正常的椎體間。三面皮質(zhì)髂骨有抗壓力強(qiáng)、骨質(zhì)良好、易于愈合的優(yōu)點(diǎn)。條件允許的情況下,最好選擇填滿松質(zhì)骨的鈦網(wǎng)重建。鈦網(wǎng)的優(yōu)點(diǎn)在于:具有堅(jiān)強(qiáng)的支撐作用和穩(wěn)定性;取材和安裝方便,減少手術(shù)時(shí)間;組織相容性好[9]。

3.4 綜合治療的重要性 脊柱結(jié)核是全身性結(jié)核病的局部表現(xiàn),外科治療雖然能夠縮短抗結(jié)核化療時(shí)間,但僅是一種輔助治療手段,不能替代所有的治療。脊柱結(jié)核手術(shù)前后合理的抗結(jié)核化學(xué)治療和支持治療是取得良好療效和避免病灶復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。由于結(jié)核菌耐藥的產(chǎn)生,有時(shí)需要結(jié)合結(jié)核桿菌的藥敏試驗(yàn)進(jìn)行有針對(duì)性的治療。

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