膿毒癥導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

周華鋒,劉 立,裴 輝,劉保池

【編者按】膿毒癥是伴有感染因素的全身性炎癥反應(yīng)綜合征,進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征,其病因復(fù)雜、病死率高。本期探討膿毒癥導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征的相關(guān)危險(xiǎn)因素、膿毒癥患者血漿腦鈉肽和血清白介素 -6水平監(jiān)測的臨床價(jià)值、微量清蛋白尿?qū)χ匕Y膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測意義及膿毒癥血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的研究進(jìn)展,為臨床醫(yī)生對膿毒癥的早期診斷和早期治療提供依據(jù)。

膿毒癥是嚴(yán)重創(chuàng) (燒)傷、休克、感染、外科大手術(shù)后常見的并發(fā)癥,是伴有感染因素的全身性炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammation response syndrome,SIRS)。雖然醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,對膿毒癥的發(fā)病機(jī)制、診斷和預(yù)防取得了進(jìn)步,新的治療方法不斷出現(xiàn),但其發(fā)病率和病死率仍居高不下,據(jù)報(bào)道其病死率達(dá) 28%～56%[1-3]。有報(bào)道約有一半的膿毒癥患者就診于急診科[4-5]。本研究對 2006—2009年鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科收治的膿毒癥患者與多器官功能障礙綜合征 (MODS)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,探討膿毒癥發(fā)展成 MODS的相關(guān)危險(xiǎn)因素,從而加強(qiáng)對膿毒癥患者的監(jiān)測,制定合理的防治措施,防止膿毒癥進(jìn)展,提高治愈率,降低病死率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2006年 8月—2009年 12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科收治的膿毒癥患者 196例為研究對象,其中男 133例,女 63例;年齡 17～80歲,平均 (46.86±16.73)歲。膿毒癥及 MODS診斷依據(jù) 2001年國際膿毒癥會議標(biāo)準(zhǔn)。排除住院不足 24 h死亡者和數(shù)據(jù)不完整的病例。

1.2 研究方法 根據(jù)國際膿毒癥會議標(biāo)準(zhǔn)把患者分為膿毒癥組 153例和 MODS組 43例,MODS標(biāo)準(zhǔn)[5]以心、腦、肺、肝、腎、血液 6個(gè)系統(tǒng)器官為代表,每個(gè)臟器確定幾項(xiàng)指標(biāo),如心臟的指標(biāo)為心率,肺的指標(biāo)為呼吸頻率,腎的指標(biāo)為肌酐等。調(diào)查內(nèi)容包括患者的性別、年齡、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng) (APACHEⅡ)評分、病程 (發(fā)病到入院時(shí)間)、有無慢性病、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、血肌酐、動脈血 pH值、體溫、平均動脈壓、心率、呼吸、細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 (陰性或陽性)、有無電解質(zhì)紊亂、血鈉、血鉀、血糖、是否手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用 (x±s)表示,組間比較采用 t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn);相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行 Logistic逐步回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疾病分布及死亡例數(shù) 膿毒癥組彌漫性腹膜炎41例,胰腺炎 40例,肝膽疾病 23例,多發(fā)傷 20例,腸梗阻18例,胸部疾病 4例,四肢疾病 4例,其他 4例。MODS組彌漫性腹膜炎 11例,胰腺炎 9例,肝膽疾病 7例,腸梗阻 6例,多發(fā)傷 5例,四肢疾病 1例,其他 4例。膿毒癥組死亡 7例(4.6%),MODS組死亡 27例 (62.8%),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=79.341,P＜0.05)。

2.2 感染病原菌 196例患者,88份標(biāo)本 (包括外周靜脈血、傷口引流液、腹腔積液、膿腫穿刺液)分離出病原菌,其中G-66例,G+17例,混合感染 5例。感染最多為大腸埃希氏菌 56例,表皮葡萄球菌 6例,屎球菌腸球菌 5例,金黃色葡萄球菌 5例,克雷伯菌 3例,棒狀桿菌 1例,弗勞地枸櫞酸桿菌 1例,鮑曼不動桿菌 1例,嗜血桿菌 1例,真菌 1例,銅綠假單孢菌、大腸埃希氏菌混合感染 1例,大腸埃希氏菌、鏈球菌混合感染 1例,銅綠假單孢菌、棒狀桿菌混合感染 1例,屎腸球菌、白色念珠菌混合感染 1例,大腸埃希氏菌、嗜水氣單胞菌混合感染 1例。

2.3 兩組臨床資料比較 MODS組患者年齡、APACHEⅡ評分升高、合并慢性病、血肌酐水平升高、動脈血 pH值、平均動脈壓、細(xì)菌培養(yǎng)陽性、存在電解質(zhì)紊亂、血糖水平較膿毒癥組均明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);兩組患者年齡、病程、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容、體溫、心率、呼吸、血鈉、血鉀、手術(shù)患者比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05,見表1)。

2.4 MODS發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析 以單因素分析初步篩選出的 9個(gè)變量:年齡、APACHEⅡ評分、合并慢性病、血肌酐、動脈血 p H值、平均動脈壓、細(xì)菌培養(yǎng)陽性、存在電解質(zhì)紊亂、血糖水平進(jìn)行二分變量 Logistic回歸分析。結(jié)果示:APACHEⅡ評分升高、合并慢性病、血肌酐水平升高、細(xì)菌培養(yǎng)陽性是 MODS發(fā)生的危險(xiǎn)因素 (P＜0.05,見表2)。

本文要點(diǎn)

膿毒癥是嚴(yán)重創(chuàng) (燒)傷、休克、感染、外科大手術(shù)后常見的并發(fā)癥,是伴有感染因素的全身性炎癥反應(yīng)綜合征,進(jìn)一步可發(fā)展為多器官功能障礙綜合征(MODS),一旦發(fā)展到 MODS,病死率明顯增加。本研究將 196例膿毒癥患者分為膿毒癥組 153例和 MODS組 43例,MODS組病死率明顯增多。對兩組臨床資料進(jìn)行單因素分析并作二元變量 Logistic逐步回歸篩選相關(guān)危險(xiǎn)因素,結(jié)果提示 APACHEⅡ評分、合并慢性病、血肌酐、細(xì)菌培養(yǎng)陽性是 MODS發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

表2 MODS發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析Table 2 Risk factors Logistic analysis of MODS

3 討論

膿毒癥是由感染 (包括細(xì)菌、真菌、病毒等)引起的SIRS。既往把 “sepsis”譯為 “膿毒血癥”,指病原體 (包括細(xì)菌、病毒、真菌等)及其內(nèi)、外毒素等產(chǎn)物經(jīng)循環(huán)侵入人體引發(fā)的 SIRS,進(jìn)一步可導(dǎo)致 MODS[6]。MODS是指機(jī)體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、中毒及大手術(shù)等急性損害 24 h后,同時(shí)或序貫性出現(xiàn) 2個(gè)或 2個(gè)以上的器官或系統(tǒng)功能障礙而引起的臨床綜合征。膿毒癥一旦發(fā)展為 MODS,病死率明顯提高。如果在膿毒癥階段能發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致 MODS的危險(xiǎn)因素及時(shí)救治,可以明顯提高救治成功率[7-10]。

本研究單因素分析結(jié)果顯示膿毒癥患者年齡、APACHEⅡ評分、合并慢性病、血肌酐、動脈血 p H值、平均動脈壓、細(xì)菌培養(yǎng)陽性、存在電解質(zhì)紊亂、血糖水平等較 MODS組有明顯差異。年老體弱、合并慢性病患者發(fā)展為 MODS的風(fēng)險(xiǎn)增加;由創(chuàng)傷、感染、休克等引起膿毒癥患者,引起呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)發(fā)生一系列病理生理改變,使血壓下降、呼吸急促、電解質(zhì)紊亂、腎功能下降、組織器官缺血缺氧,發(fā)生酸堿平衡失調(diào),如果不能及時(shí)得到改善,會進(jìn)一步發(fā)展為 MODS,甚至死亡。因此 Rivers等[11]提出早期目標(biāo)治療 (EGDT)方案,可降低 NODS發(fā)生率和病死率,是早期控制膿毒癥進(jìn)展的關(guān)鍵。

二元變量 Logistic逐步回歸結(jié)果顯示 APACHEⅡ評分、合并慢性病、血肌酐、細(xì)菌培養(yǎng)陽性是 MODS發(fā)生的危險(xiǎn)因素。APACHEⅡ評分是國內(nèi)外廣泛評估膿毒癥患者病情的一項(xiàng)重要指標(biāo),APACHEⅡ評分反映膿毒癥嚴(yán)重程度與機(jī)體生理紊亂的程度,與 MODS發(fā)生呈正相關(guān)。膿毒癥合并慢性病者,如合并高血壓、糖尿病、心肺疾病等發(fā)展為 MODS的風(fēng)險(xiǎn)增加。血肌酐是監(jiān)測膿毒癥發(fā)展的一項(xiàng)重要指標(biāo),由感染引起全身炎癥反應(yīng),易引起循環(huán)系統(tǒng)變化,使血管擴(kuò)張、血流減慢、血壓下降,進(jìn)而引起腎血流減少,使腎功能受損,血肌酐升高。研究顯示 MODS組血肌酐顯著高于膿毒癥組,血肌酐與 MODS呈正相關(guān)。因此早期保護(hù)腎功能,改善微循環(huán)也是治療 MODS的關(guān)鍵。本研究病原體以 G-菌感染為主,這與大多數(shù)報(bào)道相一致。G-菌細(xì)胞壁成分脂多糖作為一種內(nèi)毒素引起機(jī)體病理生理反應(yīng),在感染過程中脂多糖作為激活機(jī)體固有免疫的一種主要模式識別分子,引起效應(yīng)細(xì)胞的活化,表現(xiàn)為釋放各種促炎因子,有腫瘤壞死因子 (TNF)、IL-1、IL-6和 IL-8等細(xì)胞因子,同時(shí)機(jī)體也產(chǎn)生一些抗炎因子來維持平衡,一旦平衡打破,就會引起嚴(yán)重 SIRS,如不及時(shí)控制就會引起膿毒癥甚至 MODS直至死亡。由此控制病原體感染是控制膿毒癥發(fā)展的重要一環(huán)。

膿毒癥患者在急診科住院期間年齡、APACHEⅡ評分、合并慢性病、血肌酐、動脈血 pH值、平均動脈壓、細(xì)菌培養(yǎng)陽性、存在電解質(zhì)紊亂、血糖水平等因素與發(fā)展到 MODS有關(guān),其中 APACHEⅡ評分升高、合并慢性病、血肌酐水平升高、細(xì)菌培養(yǎng)陽性等是 MODS發(fā)生的危險(xiǎn)因素。因此早期對這些因素進(jìn)行監(jiān)測并采取及時(shí)的控制措施可以提高膿毒癥患者治愈率,降低病死率。

1 La Rovere JM,Jeffries HE,Sachdeva RC,et al.Databases for assessing the outcomes of the treatment of patients with congenital and paediatric cardiac disease theperspectiveof critical care[J].Cardiol Young,2008,18(Suppl 2):130-136.

2 郭維 .膿毒癥的臨床表現(xiàn)、主要并發(fā)癥 [J].中國社區(qū)醫(yī)師,2009,12(12):3-4.

3 Shapiro N,Howell MD,Bates DW,et al.Theassociation of sepsissyndrome and organ dysfunction with mortality in emergency department patients with suspected infection[J].Ann Emerg Med,2006,48(5):591-592.

4 Bates DW,Yu DT,Black E,et al.Resource utilization among patients with sepsis syndrome[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2003,24(1):62-70.

5 周榮斌,周高速,郭凱 .2008年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南簡讀 [J].中國急救醫(yī)學(xué),2008,28,(03):226-229.

6 胡皓夫.兒童嚴(yán)重膿毒癥及感染性休克血管活性藥物的應(yīng)用評價(jià)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2009,12(2):265.

7 Marshall JC,Cook DJ,Christou NV,et al.Multiple organ dysfunction score:a reliable descriptor of a complex clinical outcome[J].Crit Care Med,1995,23(10):1638-1652.

8 Delling RP,Leve MM,Carlet JM,et al.Surviving sepsis campaign:international guidelines for management of severe sepsis and septic shock:2008[J].Crit Care Med,2008,36(1):296-327.

9 周榮斌,周高速,郭凱,等 .2008年成人嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南解讀 (1)(附專家點(diǎn)評)[J].中國全科醫(yī)學(xué),2008,11(5):727.

10 Dellinger RP,Carlet JM,Masur H,et al.Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock[J].Crit Care Med,2004,32(10):858-873.

11 Rivers EP,Coba V,Whitmill M.Early goal-directed therapy in severe sepsis and septic shock:a contemporary review of the literature[J].Curr Opin Anaesthesiol,2008,21(3):424.

本文鏈接——疑似膿毒癥患者血液培養(yǎng)陽性樣本分子檢測可快速確定感染原種屬

近日,芬蘭和英國學(xué)者合作的觀察性研究發(fā)現(xiàn),通過基于 DNA的微列陣技術(shù)確定感染原的菌屬,敏感性、特異性均比較高,且所需時(shí)間較傳統(tǒng)檢測方式更少。該檢測方式將使得循證干預(yù)臨床膿毒癥更早、更快開始。相關(guān)論文 2009年 12月 10日在線發(fā)表于 《柳葉刀》(Lancet)雜志。

該研究納入了臨床疑似膿毒癥者的血液培養(yǎng)陽性樣本 2 107例,分別通過傳統(tǒng)培養(yǎng) (芬蘭)和分子檢測(英國和芬蘭 2個(gè)中心)分析。分子檢測通過聚合酶鏈反應(yīng) (PCR)和微列陣方法擴(kuò)增和檢測 50種菌屬的 gyrB、parE和 mecA基因來確定感染原種屬。

結(jié)果發(fā)現(xiàn),1 807例 (86%)血液培養(yǎng)陽性的樣本被分子檢測法檢出病原菌。分子檢測的臨床敏感性為94.7%,特異性為 98.8%。檢測耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 (MRSA)菌血癥的敏感性和特異性均達(dá)到100.0%。分子檢測比傳統(tǒng)培養(yǎng)法平均快18 h。