納絡酮治療重度有機磷農(nóng)藥中毒的療效觀察及護理

張華虹,熊春紅,李曉霞

(南昌大學二附院急診科,南昌330006)

納絡酮為特異性阿片受體拮抗劑,能興奮呼吸中樞,改善通氣,起到催醒作用。筆者對重度有機磷農(nóng)藥中毒患者除采用常規(guī)搶救措施和藥物治療外,及時加用納絡酮救治,并經(jīng)精心的護理,取得了較好的效果?，F(xiàn)將治療及護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2001年1月至2005年1月在南昌大學第二附屬醫(yī)院急診科住院的重度有機磷農(nóng)藥中毒患者90例,均符合重度有機磷農(nóng)藥中毒的診斷標準[1]。其中男42例,女48例,年齡12～62歲,從服藥到就診時間為20 m in～6 h。甲胺磷15例,樂果28例,敵敵畏31例,敵百蟲16例。均出現(xiàn)意識不清及呼吸、循環(huán)功能障礙。毒蕈堿樣癥狀有23例,煙堿樣癥狀有27例,中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有13例,植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有27例。將90例患者按隨機數(shù)字表法分為2組:治療組和對照組,每組45例。

1.2 治療方法

對照組采用常規(guī)治療,包括:洗胃、應用解毒劑(阿托品、解磷定)、吸氧、利尿、導瀉[洗胃后,從胃管注入20%甘露醇(浙江天瑞藥業(yè)有限公司,批號:200009090704)100 m L+活性炭(上海焦化總廠活性炭廠),批號:98-55949-6)20 g]、抗感染及維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡、補液等治療。治療組在對照組治療的基礎上加用納絡酮(成都諾迪康生物制藥有限公司,批號:19990505)0.8 mg+NS 5 m L靜脈推注。如患者的意識、呼吸、循環(huán)障礙無明顯改善,5～10m in后再次靜脈推注納絡酮0.8～1.2m g+NS 5 m L,此后每30～60分鐘重復應用;若中樞抑制明顯緩解,改為 1～2 h給予納絡酮0.8～1.2 mg+NS 5 m L靜脈推注1次,直到患者意識轉(zhuǎn)清,呼吸平穩(wěn),各項生命體征平穩(wěn)后6 h方可停藥。

1.3 療效判斷標準

痊愈:經(jīng)治療后臨床癥狀,體征消失,膽堿酯酶恢復正常;好轉(zhuǎn):經(jīng)治療后臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn),膽堿脂酶為正常的60%或留有胃腸癥狀(如食欲不振及上腹不適等);無效:經(jīng)治療后臨床癥狀、體征、膽堿脂酶無變化或惡化,死亡。總有效率=[(痊愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/治療總例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

1) 治療組有效率明顯高于對照組(P＜0.05),見表 1。

表1 2組療效比較

2) 治療組患者治療后出現(xiàn)并發(fā)癥 3例(6.7%),其中吸入性肺炎1例,上消化道出血2例。對照組患者治療后出現(xiàn)并發(fā)癥15例(33.3%),其中吸入性肺炎3例,上消化道出血6例,阿托品中毒2例,低鉀血癥2例,心房纖顫2例。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 護理及體會

1) 徹底清除毒物。有機磷農(nóng)藥中毒應根據(jù)不同的中毒途徑采取不同的搶救及護理方法。對皮膚接觸中毒的患者,要用肥皂水或清水反復徹底地清洗皮膚。避免使用熱水,因為熱水可使胃腸黏膜或毛細血管擴張,促進有機磷酯類的吸收而加重病情。對口服中毒的患者,反復進行洗胃,洗胃時宜用粗胃管,洗胃液200～300 m L?次-1,直至洗出液清晰無農(nóng)藥氣味為止。另外洗胃后進行導瀉(洗胃后,從胃管注入20%甘露醇100m L+活性炭20 g)。

2) 迅速靜脈補液。護理人員對患者洗胃的同時,應立即建立靜脈輸液通道,確保液體及各種解毒劑及早進入人體,加速毒物從尿中排出,保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。

3) 用藥護理。①使用阿托品應注意:宜早期、足量、反復給藥,直到阿托品化。并密切觀察阿托品的效果,正確判別阿托品中毒、阿托品化以及阿托品劑量不足,在臨床護理上非常重要。②膽堿酯酶復能劑。它能使抑制膽堿酯酶恢復活性,緩解煙堿癥狀,消除肌纖維顫抖,促使昏迷患者蘇醒。常用藥物有:解磷定和氯磷定。使用時必須及早給藥,重復給藥,首次足量。藥物配制過程中,不可與堿性藥物配伍,必須稀釋后緩慢靜脈注射和靜脈滴注。注射時避免藥液漏出血管外。同時密切觀察使用后的常見不良反應,如發(fā)現(xiàn)異常,立即報告醫(yī)生,及時處理。③大劑量納絡酮可導致血壓升高、煩燥及惡心、嘔吐等癥狀。如出現(xiàn)此類情況立即報告醫(yī)生處理。

4) 基礎護理。①維護呼吸功能,保持呼吸通暢?；颊哳^偏向一側(cè),隨時清除呼吸道分泌物。對氣管切開術(shù)的患者要每天更換開口紗布和內(nèi)套管。②密切觀察病情,定時檢查和記錄生命體征、尿量和意識狀態(tài)等情況,遵醫(yī)囑和病情正確使用藥物。如體溫高的患者應控制體溫,降低腦組織的耗氧量;如發(fā)現(xiàn)患者病情發(fā)生變化,應及時通知醫(yī)生,做好配合搶救的準備工作,維護呼吸道和靜脈通路暢通。③每15分鐘測呼吸、心率、脈搏、血壓1次。④昏迷患者應注意口腔護理,2次?d-1。⑤預防褥瘡護理。每2小時翻身、拍背1次;每天用樟腦乙醇按摩皮膚受壓處2次。

5) 保持穩(wěn)定的情緒,恢復生活的信心,加強健康指導。①護理人員應勤與患者溝通,取得患者的信賴,建立良好的護患關系。②鼓勵家屬和親友多給患者溫情和撫慰,創(chuàng)建和諧的生活環(huán)境,使患者重新樹立生活的信心和勇氣。③向患者宣傳有機磷農(nóng)藥中毒的防治知識,嚴格執(zhí)行操作規(guī)程,做好防護措施,防止中毒事件的發(fā)生。

4 討論

有機磷農(nóng)藥中毒是膽堿酯酶活性受到抑制,失去水解乙酰膽堿能力,引起乙酰膽堿蓄積,使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動,導致先興奮后衰竭的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,嚴重者可因昏迷和呼吸衰竭而死亡[2]。

納絡酮是μ、K、δ受體競爭性拮抗劑,能竟爭性阻斷阿片樣物質(zhì)和內(nèi)源性阿片肽新介導的毒性作用[3]。納絡酮脂溶性高,迅速分布于全身,尤以腦、心、腎為高,給藥5m in后腦內(nèi)濃度比血漿高46倍。約50%的納絡酮與血漿蛋白結(jié)合,其半衰期為1～2 h,重復用藥才能保持有效的血藥濃度[4]。納絡酮的主要代謝方式是在肝臟進行生物轉(zhuǎn)化,與葡萄糖醛酸結(jié)合,72 h內(nèi)70%納絡酮在肝臟代謝,經(jīng)尿排出[5]。應用納絡酮靜脈注射是提高重度有機磷農(nóng)藥中毒搶救成功的有效措施。趙德祿等[6]認為,急性重度有機磷農(nóng)藥中毒患者機體產(chǎn)生應激反應,下丘腦釋放因子促使垂體前葉釋放β-內(nèi)啡肽,引起重要臟器功能障礙。納絡酮為阿片受體拮抗劑,可以穩(wěn)定溶酶體膜,抑制自由基釋放,解除β-內(nèi)啡肽對呼吸、心血管及交感神經(jīng)功能的抑制,使呼吸功能得到改善,全身循環(huán)改善。本研究結(jié)果顯示,治療組有效率明顯高于對照組(P＜0.05)。

總之,重度有機磷農(nóng)藥中毒來勢猛、發(fā)展快。護士在救護中,應熟練掌握相關知識,具備敏銳的觀察能力,及時發(fā)現(xiàn)病情變化的先兆,收集各種信息,為治療提供參考,從而提高搶救成功率。

[1] 陳灝珠.內(nèi)科學[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:854.[2] 高道翠.急性有機磷中毒致呼吸衰竭的搶救及護理[J].安徽預防醫(yī)學雜志,2003,9(1):34-35

[3] 孟慶林 納絡酮治療腦梗死的現(xiàn)狀與展望[J].中國急救醫(yī)學,2000,20(2):123-125.

[4] 魚江 納絡酮的藥理作用及臨床應用[J].中國執(zhí)業(yè)藥師雜志,2006,9(33):34.

[5] 孟慶林.納絡酮的藥理與臨床應用研究[J].中國急救醫(yī)學,1994,14(1):封2.

[6] 趙德祿,王漢斌.來自臨床第一線——有機磷農(nóng)藥中毒[M].北京:軍事醫(yī)學科學出版社,1999:11.