剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇

馬金鳳

（天津市第一醫(yī)院婦產科，天津 300230）

目前，隨著剖宮產技術的提高及術式的不斷完善，剖宮產已成為解決難產和某些產科合并癥、搶救孕產婦和圍生兒生命的有效手段。近年來由于多種原因，剖宮產率不斷上升[1]，但并沒有降低圍產兒的死亡率，相反由此引發(fā)母嬰并發(fā)癥的報道日漸增多。剖宮產術后再次妊娠分娩已成為臨床上值得研究的問題。本文對108例剖宮產術后再次妊娠婦女的臨床資料進行了回顧分析，探討剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2004年1月-2009年10月剖宮產術后再次妊娠分娩者108例。其中再次剖宮產73例，剖宮產術后陰道分娩35例；產婦年齡21-40歲，孕次2-8次，產次1-4次，孕周34+2-42+1周，距上次剖宮產時間17個月-11年（其中＜2年3例，2-5年98例，6-11年7例）；前次手術全部為子宮下段橫切口（腹壁縱切口62例，橫切口46例）；有兩次剖宮產手術史者6例。

1.2 方法 對108例剖宮產術后再次妊娠的分娩方式、分娩結局及母嬰并發(fā)癥進行分析。再次剖宮產組73例與隨機抽取同期首次剖宮產73進行對照；剖宮產術后陰道分娩組35例與隨機抽取同期非瘢痕子宮陰道分娩35例進行對照。

1.3 統(tǒng)計方法 計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗。

2 結果

2.1 分娩方式 108例剖宮產術后再次妊娠分娩：其中陰道試產48例，占44.4%，試產成功35例（其中產鉗助產2例，臀牽引術2例），成功率72.9%，改行剖宮產13例（5例繼發(fā)性宮縮乏力，4例胎兒宮內窘迫，2例持續(xù)性枕后位，1例先兆子宮破裂，1例放棄試產）；再次剖宮產73例，手術產率67.6%。

2.2 剖宮產術后陰道分娩組（VBAC）與非瘢痕子宮陰道分娩組（VBNC）比較 兩組產后出血量、新生兒窒息例數(shù)和先兆子宮破裂例數(shù)比較無明顯差別（P＞0.05）。見表1。

表1 VBAC組與VBNC組比較（n=35）

2.3 VBAC組與再次剖宮產術組（RCS）組比較 見表2。VBAC組的產后出血量明顯少于RCS組（P＜0.01）；兩組新生兒體重、窒息例數(shù)比較無明顯差別（P＞0.05）；VBAC組的平均住院天數(shù)和住院費用明顯低于RCS組（P＜0.05）。

表2 VBAC、RCS與PCS組比較

2.4 RCS組與首次剖宮產組（PCS）比較 見表2。PCS組的出血量明顯少于RCS組（P＜0.01）；兩組新生兒體重、窒息例數(shù)、平均住院天數(shù)、平均住院費用比較無明顯差別（P＞0.05）。

3 討論

目前，剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇，已是產科工作者亟待解決的問題。我們應轉變觀念，不要將剖宮產術后再次妊娠的子宮作為再次行剖宮產術的絕對指征。應嚴格掌握剖宮產的指征，對于無再次剖宮產指征者，在嚴密觀察下可以試產，嘗試進行陰道分娩。我們的臨床實踐表明，試產成功率可達72.9%，且剖宮產術后再次妊娠陰道分娩的產后出血量較再次剖宮產術明顯減少；并且，剖宮產術后再次妊娠陰道分娩產后出血量及新生兒窒息發(fā)生率與非瘢痕子宮陰道分娩組比較無明顯區(qū)別。再次剖宮產術不僅產后出血增多，而且住院時間長、住院費用高，也增加了患者及家屬的精神壓力。一般認為剖宮產術后2-3年是子宮切口愈合的最佳時期，瘢痕破裂機會少。文獻報道[2]，對于有一次剖宮產史的孕婦，如果前次手術指征不存在，且為子宮下段橫切口，此次陰道試產機會與正常孕婦相似。剖宮產術后再次妊娠陰道分娩的指征為：①前次剖宮產為子宮下段橫切口，術后切口無撕裂，術后無感染，B超提示子宮下段前壁瘢痕厚度達0.2-0.4cm；②距前次剖宮產時間＞2年；③前次剖宮產指征不復存在；④宮頸成熟良好，Bishop評分＞6分，無頭不稱；⑤無合并癥及并發(fā)癥；⑥醫(yī)院具備隨時手術、輸血搶救條件。

研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產術后再次妊娠陰道分娩與再次剖宮產相比利多弊少。嚴密觀察產程，及時發(fā)現(xiàn)處理難產，有相當數(shù)量的剖宮產術后再次妊娠是可以經陰道安全分娩的。產科醫(yī)生要摒棄一次剖宮產則永遠剖宮產的思想，嚴格掌握剖宮產指征，對于符合陰道試產條件者，嚴密觀察產程，給予充分試產。

[1]耿正惠，馬楠.剖宮產術后再次妊娠分娩方式的選擇[J].中國實用婦科與產科雜志，2000，16（5）：275-276.

[2]王愛香.剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩164例分析[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥雜志，2004，11（11）：22-23.