門靜脈海綿樣變性合并上消化道出血的內(nèi)鏡治療觀察

譚洪武 張紀(jì)玲

(臨沂市人民醫(yī)院消化科，山東 臨沂 276000)

近年來由于彩色多普勒超聲和造影技術(shù)的提高以及CTA的出現(xiàn),門靜脈海綿樣變性(cavernous transformation of portal vein,CTPV)的診斷病例越來越多，CTPV是指門靜脈主干和(或)它的分支完全或部分阻塞后,其周圍形成大量側(cè)支或阻塞后的再通, 表現(xiàn)為一種特殊的海綿樣外觀,是機(jī)體為保證肝臟血流量和肝功正常的一種代償性病變,可以引起肝外性門靜脈高壓癥最常見的原因?，F(xiàn)對(duì)我院2003～2010年確診為CTPV29例行內(nèi)鏡套扎(Endoscopic band ligation, EVL)及組織膠胃底注射治療病例進(jìn)行分析總結(jié)，報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象 本組收錄我院2003～2010年住院病人共29例,其中男性18例,女性11例;年齡4～66歲,平均(28.9±15.6)歲；病史20天～30年。臨床表現(xiàn)為反復(fù)嘔血、黑便，脾腫大，其中3例行脾切除術(shù)+賁門血管離斷術(shù), 術(shù)后 1～3 年內(nèi)再發(fā)消化道出血。1例行單純脾切除術(shù),術(shù)后5年再發(fā)消化道出血。29例全部行腹部超聲及彩色多普勒檢查,提示門靜脈正常結(jié)果消失,其周圍或管腔可見形態(tài)不一的管狀結(jié)構(gòu),多普勒可在異常管狀結(jié)構(gòu)內(nèi)引出門靜脈樣連續(xù)狀低速血流頻譜,彩超可在不完全栓塞門靜脈內(nèi)探及蛇狀或呈點(diǎn)狀、細(xì)線樣紅藍(lán)相間的血流,完全栓塞是血流信號(hào)消失,動(dòng)靜脈分流處可見彌漫混雜血流[1]。21例行CTA檢查,其主要表現(xiàn)為門靜脈走行區(qū)結(jié)構(gòu)紊亂、正常門脈結(jié)構(gòu)消失,可見在門靜脈期明顯強(qiáng)化交織成網(wǎng)竇隙樣或管樣軟組織結(jié)構(gòu)[2-3]。所有病例行胃鏡檢查，均有食管和(或)胃底靜脈曲張,患者肝功能檢查16例為Child A級(jí),12例為Child B級(jí),1例為Child C級(jí)。

1.2方法 入院后完善各項(xiàng)檢查,胃鏡發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張或破裂出血存在，采用COOK公司生產(chǎn)的6連發(fā)套扎器和25G注射針，胃底注射采取三明治法，注射針內(nèi)先充滿50% GS 1～2 ml，通過活檢孔刺入隆起靜脈內(nèi)，然后快速注入組織膠0.5～1.5 cm，再用50% GS 1～2 ml沖管，最后退針，每次注射1～3點(diǎn)，食管靜脈采用密集套扎法 ，即自賁門以上1 cm開始，螺旋樣同時(shí)結(jié)扎3～4條靜脈，每次套扎 4～6 點(diǎn),嚴(yán)重者最多可以套扎12點(diǎn)，此后, 2 月復(fù)查一次, 如發(fā)現(xiàn)曲張復(fù)發(fā)則再次行EVL。

1.3術(shù)后處理 術(shù)后患者平臥休息。術(shù)后2周內(nèi)嚴(yán)格控制飲食，禁食 24 小時(shí), 24 小時(shí)后方可進(jìn)食無渣流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食10～14天。脈脈注射洛賽克40 mg，2次/d。術(shù)后1～2天給予奧曲肽，進(jìn)食半流質(zhì)飲食后予口服心得安100 mg，2次/d。監(jiān)測(cè)血壓，還可以給予乳果糖口服防止便秘。

2 結(jié) 果

2.1治療效果 6例急性上消化道出血就診患者中,經(jīng)胃鏡檢查明確為食管靜脈曲張, 急診行 EVL 治療后出血均停止。其余 23 例(79.3%) 經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管靜脈曲張后行預(yù)防性 EVL 治療, 隨訪均未出現(xiàn)出血。所有患者經(jīng) 1～3 次治療后, 食管胃底靜脈曲張均消失。

2.2并發(fā)癥 多數(shù)病人(20/29)術(shù)后胸骨后及劍突下不適，有少數(shù)(3/29) 患者EVL術(shù)后訴疼痛，給予適當(dāng)鎮(zhèn)痛治療后于1～2小時(shí)內(nèi)自行緩解。1例病人術(shù)后8天大出血轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療, 1例因排膠的過程中黑便，保守治療后痊愈，多次 EVL 術(shù)后也未出現(xiàn)食管狹窄、吞咽困難等。

2.3隨訪 患者隨訪時(shí)間2 月～8 年, 有 4例患者2月復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)曲張復(fù)發(fā), 給予再次 EVL 后曲張消失, 1例行3次套扎，1 例術(shù)后8天嘔血轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療病人,1 年復(fù)查未見靜脈曲張。其余患者術(shù)后隨訪均未出現(xiàn)復(fù)發(fā)及再次出血。

3 討 論

隨著現(xiàn)代診斷方法的進(jìn)步和醫(yī)生認(rèn)識(shí)水平的不斷提高, CTPV病例逐漸增多，治療手段也越來越多。CTPV病人臨床表現(xiàn)主要有貧血、上消化道出血、脾大、發(fā)熱，其次為腹水、腹痛, 多由各種原因誘使門靜脈血栓形成, 隨后形成側(cè)支循環(huán)，可引起肝前性門靜脈高壓癥，因?yàn)楦渭?xì)胞功能良好,患者多無黃疽、肝性腦病，肝功能檢查多為 Child A 級(jí)或 Child B 級(jí),本組病例僅有1例Child C級(jí)。確診可通過B超、CT、MRI或血管造影,其中彩色多普勒檢查為CTPV的首選檢查方法。

引起CTPV病因目前不十分明確,但以下引起門靜脈阻塞的因素均可導(dǎo)致CTPV的發(fā)生:(1)原發(fā)性:先天性門靜脈狹窄、閉鎖或缺如等。(2)繼發(fā)性:臍炎、腹腔感染、腹部損傷、腫物壓迫或侵犯等可以直接影響門靜脈;敗血癥、脫水、多次換血治療、血液高凝狀態(tài)(如抗磷脂綜合征)、真性紅細(xì)胞增多癥等間接影響門靜脈。有50%的門靜脈阻塞患者病因不明[6],本組病例中，有明確腹腔感染病史3例，外傷史2例，真性紅細(xì)胞增多癥1例，抗磷脂綜合征2例，腹腔陳舊性結(jié)核1例，余病例原因不明。對(duì)門脈海綿樣變性患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查是必要的, 明確食管胃底靜脈曲張、門脈高壓性胃病等導(dǎo)致出血的危險(xiǎn)因素的存在與否, 以便采用一級(jí)或二級(jí)預(yù)防。目前防治出血的可行辦法, 一是降低門靜脈壓力、減少門靜脈血流量,臨床證實(shí)，口服非選擇性β-受體阻滯劑如普萘洛爾等藥物，可使門靜脈系統(tǒng)血流量減少，血管阻力降低,降低門靜脈及其屬支的壓力, 長(zhǎng)期應(yīng)用可降低首次及復(fù)發(fā)出血的幾率。因此普萘洛爾常作為食管胃底輕度靜脈曲張或單純門脈高壓征的一級(jí)預(yù)防用藥。二是根治靜脈曲張。目前有兩種方法，文獻(xiàn)報(bào)道采用遠(yuǎn)端脾腎分流術(shù)、腸腔分流術(shù)、自體血管搭橋術(shù)是治療門靜脈海綿樣變性的有效手段。但手術(shù)創(chuàng)傷大，費(fèi)用高，而且復(fù)發(fā)率高，病人往往難以接受。本組患者有 3 例在外院施行了脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù), 均于術(shù)后 1～3 年內(nèi)復(fù)發(fā)出血?？梢姵至魇中g(shù)以外,目前只有內(nèi)鏡治療才有可能根治食管靜脈曲張。 EVL好處在于可以反復(fù)套扎，直到靜脈曲張消失為止，而且安全性高，本組病例無異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥， 1例急癥EVL病人術(shù)后8天出血轉(zhuǎn)外科，該例病人合并有嚴(yán)重糖尿病,血糖控制欠佳可能是影響病人預(yù)后的主要原因。內(nèi)鏡下治療不僅創(chuàng)傷小,同時(shí)對(duì)肝臟功能影響不大，該組病人術(shù)后1周左右監(jiān)測(cè)肝功無明顯變化。

綜上所述，內(nèi)鏡下對(duì)門靜脈海綿樣變性引起的食管胃底靜脈曲張的治療有一定的優(yōu)勢(shì)，技術(shù)門檻低，是臨床治療的一線方案，值得推廣。

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