成人齒突骨折的診斷和治療

王永慶,田 偉

(北京積水潭醫(yī)院,北京 100035)

成人齒突骨折在數(shù)量上占所有樞椎骨折的一半以上。對(duì)齒突骨折的系統(tǒng)診治和研究已經(jīng)有超過 90 a的歷史,已經(jīng)有大量的研究報(bào)道出現(xiàn)。近年來齒突骨折的發(fā)生數(shù)量呈不斷上升的趨勢(shì)。分析其原因,一方面是由于隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)進(jìn)步和人均壽命延長(zhǎng)、人口結(jié)構(gòu)老齡化,發(fā)生高能量創(chuàng)傷如交通事故和老年性低能量損傷的機(jī)會(huì)不斷增加;另一方面也與受傷后就醫(yī)率提高及醫(yī)療設(shè)備技術(shù)和診療水平不斷增高有關(guān)。隨著近來齒突骨折治療技術(shù)特別是手術(shù)技術(shù)的不斷進(jìn)步和普及,齒突骨折的診治有了顯著進(jìn)步。但就目前來說,齒突骨折的治療方案選擇仍有很多爭(zhēng)論,新的技術(shù)也在不斷出現(xiàn),遠(yuǎn)未達(dá)到統(tǒng)一共識(shí)。

1 臨床特點(diǎn)

成人齒突骨折約占所有頸椎骨折的 9%～15%,其損傷機(jī)制為頸椎的過屈或過伸性創(chuàng)傷。齒突骨折的年齡分布呈年輕人和老年人兩個(gè)高峰分布,其特點(diǎn)顯著不同。在年輕人中,齒突骨折發(fā)生在高能損傷如交通事故中,在頸椎骨折中少于下頸椎骨折。在老年人中齒突骨折發(fā)生于低能損傷如跌倒時(shí),是 70歲以上頸椎骨折的主要形式,在 80歲以上人群中甚至是整個(gè)脊柱骨折的主要形式。

齒突骨折后破壞了寰樞椎骨—韌帶結(jié)構(gòu)的完整性,可造成寰樞椎的不穩(wěn)定。多數(shù)齒突骨折僅表現(xiàn)為頸部的疼痛和不適,其漏診的發(fā)生率較高。在年輕人的高能損傷中,由于合并其他嚴(yán)重創(chuàng)傷或昏迷等意識(shí)不清的狀況存在,使齒突骨折常被忽略。伴發(fā)或遲發(fā)神經(jīng)損傷的發(fā)生率在 2%～27%,但由于是高位頸髓損傷,常導(dǎo)致嚴(yán)重后果或死亡。

2 影像學(xué)檢查

X線頸椎平片是創(chuàng)傷后最常用的檢查,頸椎正側(cè)位和開口正位片可觀察齒突情況和頭頸整體狀況,頸椎過屈過伸側(cè)位檢查可了解頸椎的穩(wěn)定性情況。除骨質(zhì)情況外,也應(yīng)注意有無椎前軟組織腫脹出現(xiàn),其常提示骨折的存在。但常規(guī)X片顯示上頸椎結(jié)構(gòu)不清楚,對(duì)齒突骨折的檢出率低是其主要缺陷。

CT檢查可反映骨質(zhì)細(xì)微結(jié)構(gòu)的變化。對(duì)齒突骨折行CT密掃并多平面重建可確切了解骨折的具體情況、伴發(fā)損傷和與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。其診斷精度高,有代替常規(guī) X片檢查的趨勢(shì)。

MRI檢查可顯示神經(jīng)損傷的情況,對(duì)韌帶損傷也可提供有用的信息。

3 診斷和分型

齒突骨折的分型主要是為指導(dǎo)治療而進(jìn)行的。目前最廣為接受的是 Anderson-D'Alonzo根據(jù)骨折部位所作的分型。Ⅰ型為近齒突尖的骨折,位于橫韌帶之上,認(rèn)為是由于翼狀韌帶的撕脫所致,約占 4%。Ⅱ型為齒突基底骨折,在橫韌帶與樞椎體之間,約占 65%。Ⅲ型骨折線位于樞椎體內(nèi)。

對(duì)于該分型討論的焦點(diǎn)集中在Ⅱ型,因?yàn)樵撔桶硕喾N不同情況,并有其特點(diǎn)。Haley將粉碎性骨折并有游離骨片的Ⅱ型骨折命名為ⅡA型,認(rèn)為其有較高的不融合率。Grauer將Ⅱ型骨折細(xì)分為 3個(gè)亞型以指導(dǎo)治療：ⅡA型骨折無移位無粉碎;ⅡB型骨折線為橫行或前上—后下型;ⅡC型骨折線為前下—后上型或有明顯粉碎。

齒突骨折多可通過 CT等影像學(xué)檢查確診。應(yīng)當(dāng)重視上頸椎其他合并損傷以及其他不相鄰脊椎節(jié)段損傷發(fā)生的可能性,避免漏診。

4 治療

齒突骨折的治療原則是恢復(fù)并維持上頸椎的穩(wěn)定性,去除可能存在的神經(jīng)壓迫,避免損傷的進(jìn)展加重。

4.1 保守治療 齒突骨折的保守治療包括牽引、頸托固定、Halo架固定等,曾經(jīng)是齒突骨折治療的主要形式。盡管近來手術(shù)治療的方法不斷發(fā)展,保守治療仍為齒突骨折治療的重要形式。在發(fā)現(xiàn)齒突骨折的早期,不論是新鮮骨折或是陳舊骨折,牽引、頸托固定和 Halo架固定都是最常用的有效的骨折穩(wěn)定措施,避免損傷的進(jìn)一步發(fā)展。同時(shí)也可提供一定的復(fù)位作用,為進(jìn)一步治療做好準(zhǔn)備。對(duì)于Ⅰ型齒突骨折,使用頸托固定均能獲得很好的治療效果。但Ⅰ型骨折伴有翼狀韌帶的損傷,應(yīng)警惕有無枕頸不穩(wěn)定的存在。Ⅲ型骨折大多經(jīng)頸托固定或Halo架固定可獲得愈合,而 Halo架比頸托可提供更為穩(wěn)定的固定,可獲得更高的融合率。對(duì)于Ⅱ型骨折,即使使用Halo架固定,大多也難于愈合。而骨折線較高的淺Ⅲ型骨折,其表現(xiàn)更近于Ⅱ型骨折,其愈合率也較低。影響骨折愈合的因素有：骨折后移位,脫位超過 4mm,成角 ＞10°,粉碎骨折,固定后再移位,骨折延遲處理,患者年齡較大等。此時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)治療。

4.2 手術(shù)治療

4.2.1 前路螺釘固定 前路螺釘固定齒突骨折可恢復(fù)齒突的連續(xù)性,并對(duì)骨折線直接加壓固定,促進(jìn)骨折的愈合,恢復(fù)上頸椎的穩(wěn)定性。同時(shí)在理論上保留了上頸椎的活動(dòng),特別是旋轉(zhuǎn)活動(dòng)功能。所以前路螺釘固定齒突骨折是一種較為理想的手術(shù)方式,已廣泛應(yīng)用于臨床。

前路螺釘固定的前提是骨折完全復(fù)位,對(duì)于不能復(fù)位的齒突骨折應(yīng)放棄該術(shù)式。對(duì)于伴有其他造成上頸椎不穩(wěn)定的因素,如橫韌帶斷裂時(shí),單純前路螺釘固定將不能恢復(fù)上頸椎的穩(wěn)定性。前路螺釘固定可用于保守治療骨折不愈合的病例,但發(fā)生骨不愈合的幾率顯著增加,特別是骨折端已發(fā)生硬化等不愈合征象時(shí),此時(shí)選擇該術(shù)式應(yīng)謹(jǐn)慎。

前路螺釘固定對(duì)于骨折線為前上—后下或橫行的ⅡB型骨折可提供極好的骨折加壓復(fù)位作用,促進(jìn)愈合。對(duì)于骨折線為前下—后上的ⅡC型骨折,由于骨折線與螺釘?shù)姆较蚪谄叫?螺釘?shù)睦Σ荒芴峁┖芎玫墓钦劬€間的加壓作用,卻會(huì)使頭側(cè)的骨折塊向前方移位;對(duì)于粉碎性的骨折螺釘加壓也將使骨折塊向前移位,此時(shí)應(yīng)放棄前路螺釘固定。對(duì)于齒突骨折高發(fā)的老年人,由于多存在骨質(zhì)疏松,拉力螺釘不能起到很好的骨折線加壓作用,而螺釘從齒突內(nèi)豁出的內(nèi)固定失敗發(fā)生率將很高,此時(shí)選擇前路螺釘固定應(yīng)謹(jǐn)慎。

4.2.2 后路寰樞椎固定 對(duì)于不能固定愈合的齒突骨折,寰樞椎的不穩(wěn)定將不可避免,此時(shí)恢復(fù)上頸椎的穩(wěn)定性成為主要矛盾。目前有多種后路寰樞椎固定方式可供選擇。

后路線纜綁扎術(shù)是較早的寰樞椎內(nèi)固定術(shù),較之保守治療 68%的融合率,后路線纜綁扎術(shù)可獲得 80%以上的融合率。同時(shí)使用自體骨塊固定還可提供有效的植骨。常用的線纜綁扎術(shù)有 Gallie法和 Brooks法,后者較前者在生物力學(xué)上更為穩(wěn)定。但是良好的臨床效果需要合并使用 Halo架外固定而達(dá)到,在沒有合用 Halo架時(shí)其融合率只有 20%。同時(shí)綁扎術(shù)需要寰樞椎后部椎板結(jié)構(gòu)的完整,在椎板下穿過線纜的操作容易造成神經(jīng)損傷。椎板間鉤固定術(shù)如 Apofix與線纜綁扎術(shù)類似。

后路經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定術(shù)由 Magerl等首先報(bào)道,故稱為Magerl術(shù)。其可牢固地固定寰樞椎,特別在旋轉(zhuǎn)方向和側(cè)屈方向固定的強(qiáng)度是線纜綁扎術(shù)的 10倍以上,故可使寰樞椎融合率幾近 100%,且不需堅(jiān)強(qiáng)的外固定,也不要求寰樞后部椎板的完整,目前仍是寰樞間固定的“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前該術(shù)使用時(shí)常加用后路線纜綁扎術(shù)以完成 3點(diǎn)固定,增加穩(wěn)定性,特別在前屈—后伸方向上。生物力學(xué)研究顯示Magerl+Brooks術(shù)是目前最為穩(wěn)定的寰樞椎固定術(shù)。

近來類似于在胸腰椎廣泛使用的椎弓根固定系統(tǒng),經(jīng)寰椎側(cè)塊、樞椎椎弓根螺釘固定術(shù)已廣泛應(yīng)用。該術(shù)可在難以行Magerl時(shí),如椎動(dòng)脈走行異常、經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘置入方向不能達(dá)到時(shí),提供一種堅(jiān)強(qiáng)的固定方式,且不需堅(jiān)強(qiáng)的外固定。對(duì)于寰樞間有脫位的情況該術(shù)還可提供一定的復(fù)位作用。

后路寰樞椎固定術(shù)可恢復(fù)因齒突骨折而損失的寰樞椎的穩(wěn)定性,卻同時(shí)使寰樞間的活動(dòng)性喪失,特別是占整個(gè)頸椎 50%以上的旋轉(zhuǎn)功能。所以既能恢復(fù)穩(wěn)定性、又可保留運(yùn)動(dòng)功能的前路螺釘固定術(shù)是治療齒突骨折最為理想的術(shù)式,應(yīng)努力盡量選擇該方法。關(guān)于使用1枚或 2枚螺釘固定以往多有討論。有人認(rèn)為 2枚螺釘可更好地控制骨折齒突的旋轉(zhuǎn)。但在多數(shù)情況下齒突僅能容納 1枚螺釘,生物力學(xué)表明 1枚螺釘對(duì)骨折齒突已能堅(jiān)強(qiáng)地固定,故一般選擇 1枚螺釘固定足矣。目前有用前方支撐防止對(duì)ⅡC型骨折螺釘固定使骨塊前移和對(duì)陳舊骨折前方處理后螺釘固定提高融合率的嘗試,以擴(kuò)大前路螺釘固定的使用范圍,都取得了良好的療效。有關(guān)狀況值得進(jìn)一步研究。