胃周血管離斷及胃底環(huán)扎術(shù)治療門靜脈高壓癥并發(fā)消化道大出血 32例臨床觀察

陜西省咸陽(yáng)市第一人民醫(yī)院肝膽外科(咸陽(yáng) 712000) 鄧 睿 賈蓬勃 王 華

門靜脈高壓癥(Portal hypertension,PHT)是肝硬化門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)異常的綜合征,其胃底食管曲張靜脈破裂出血是患者最危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一,外科治療的主要目的是預(yù)防和治療上消化道出血,包括胃底食管曲張靜脈破裂和門靜脈高壓性胃病。經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)外學(xué)者的長(zhǎng)期實(shí)踐和艱苦探索,門靜脈高壓癥手術(shù)技術(shù)的創(chuàng)新和手術(shù)技術(shù)的不斷成熟,使手術(shù)方式日趨完善和多樣化。 PHT的術(shù)式選擇是否合理(特別是第一次手術(shù)),將直接影響患者的治療效果和生活質(zhì)量[1]。以斷流術(shù)治療門脈高壓癥并發(fā)大出血,因其損傷小、止血效果確切、術(shù)后并發(fā)腦病、再出血和病死率低,為國(guó)內(nèi)廣大外科臨床工作者所采用。我們于 2000年開始采用胃周血管離斷及胃底環(huán)扎術(shù)治療門靜脈高壓癥并發(fā)大出血 32例,獲得滿意療效?，F(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 32例,其中男 28例,女 4例,年齡 25～ 59歲,平均 44.6歲,均為肝炎后肝硬化,均有不同程度的食管胃底靜脈曲張,且都在 24h內(nèi)大出血達(dá) 1000ml以上,肝功能按 Child分級(jí),屬 A級(jí)者 4例 ,占 12.5%;B級(jí) 12例 ,占 37.5%;C級(jí) 16例 ,占50%。

2 手術(shù)方法 取左肋緣下斜形切口入腹,探查后取肝活檢。手術(shù)依次切除脾臟,從胃體大彎上 1/2及胃后至胃底、賁門將胃短動(dòng)靜脈和胃后及胰腺上緣的血管全部結(jié)扎;在胃小彎中部 1/2處向上分離結(jié)扎胃左動(dòng)脈、冠狀靜脈及其分支,特別是冠狀靜脈高位支;分離結(jié)扎所有腹段食管(至肌層)和賁門周圍的血管、結(jié)締組織;食管前后迷走神經(jīng)干一并切斷,使腹段食管、賁門和胃上 1/2與周圍充分游離;然后距賁門約 5cm處將胃底全層用 3～4號(hào)絲線交鎖褥式縫合 1周。本組病例均未做幽門成型術(shù)。所有病例常規(guī)放置左膈下引流管。

結(jié) 果

本組 32例中,術(shù)后近期死于腎功能衰竭 1例(占3.1%)外,其余 31例均得到隨訪,最長(zhǎng)達(dá) 7年,最短為1年,平均 4.5年。隨訪中 1例手術(shù)后 1年死于肝衰;1例手術(shù)后 2年出現(xiàn)上消化道出血,經(jīng)胃鏡檢查證實(shí)為出血性胃炎,接受藥物治療而痊愈;1例術(shù)后 3年死于消化道出血;2例在隨訪中出現(xiàn)腹水,經(jīng)內(nèi)科治療后好轉(zhuǎn);余 26例無(wú)肝衰發(fā)生,且不同程度的參見了體力勞動(dòng),體重有所增加,生存質(zhì)量較高。本組總體出血控制率為 96.88%,3、5年生存率均為 90.63%。

討 論

PHT的外科治療術(shù)式現(xiàn)在有多樣術(shù)式可供選擇,但無(wú)一種術(shù)式適合所有病人,術(shù)式的選擇應(yīng)根據(jù)病人的病因、肝功能儲(chǔ)備潛力、門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)和全身情況等因素綜合考慮,以求達(dá)到良好的治療效果。對(duì)于伴有出血且肝功能極差的患者,無(wú)疑肝移植是能治本的根治性手段。鑒于目前我國(guó)經(jīng)濟(jì)和供肝來(lái)源的現(xiàn)況,加之手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,技術(shù)條件要求,因此,在我國(guó)現(xiàn)階段對(duì)門靜脈高壓癥絕大多數(shù)患者來(lái)說(shuō),仍不能將肝移植作為一種必要的選擇,而仍需選擇各種非手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)方法治療。在國(guó)內(nèi),目前對(duì)門脈高壓癥并發(fā)消化道大出血治療的手術(shù)方法以斷流術(shù)為主,但那種手術(shù)方式對(duì)病人較為有利,仍存在不少爭(zhēng)議。經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈注射術(shù)只有暫時(shí)止血作用,再出血率較高[2];食管下端胃近端切除術(shù)在防治出血方面效果較好[3],但損傷較大,胸腹腔污染較重,且破壞了消化道的完整性,術(shù)后并發(fā)癥多;本組手術(shù)雖避免了上述各法的不足,但仍有其適應(yīng)范圍和必須注意的問(wèn)題。

1 手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 對(duì)于門脈高壓癥并發(fā)急性大出血患者,應(yīng)采用內(nèi)科保守治療,其出血病死率和肝功能衰竭的病死率均在 41%,且第一次出血即有 28%的病死率[4],故適時(shí)進(jìn)行手術(shù)仍是目前治療該癥的主要措施。對(duì)這類患者應(yīng)在一般情況稍有改善,收縮壓在90mmHg以上,尿量每小時(shí)大于 30ml,即可及時(shí)手術(shù)。特別是對(duì)有如下情況之一者:①短時(shí)間內(nèi)有大量出血并很快進(jìn)入休克狀態(tài);②短期內(nèi)反復(fù)大量出血者;③年齡在 50歲以上,有動(dòng)脈硬化癥狀且機(jī)體耐受性差者。但對(duì)有肝昏迷或有肝腎綜合征者應(yīng)列為手術(shù)絕對(duì)禁忌證。我們對(duì)本組 32例患者急診施行了該手術(shù),總體出血控制率為 96.88%,與國(guó)內(nèi)的大宗文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[5];3、5年生存率為 90.63%,較文獻(xiàn)報(bào)道稍低,這可能與總體樣本數(shù)較少且 Child C級(jí)病例數(shù)較多(占50%)有關(guān)。

2 手術(shù)優(yōu)點(diǎn) 本手術(shù)將食管腹段、賁門和胃上1/2與周圍血管離斷,基本上達(dá)到了斷流的目的,但胃壁存在著反常血流,仍可充盈于食管下段和胃底的黏膜下層[6],因此加行胃底環(huán)扎以阻斷胃壁的反常血流才能達(dá)到完全徹底的斷流作用,其止血效果將更為可靠;而且,該手術(shù)離斷了胃左動(dòng)靜脈、胃后動(dòng)靜脈、胃短動(dòng)靜脈,從而增加了肝動(dòng)脈血流量,有利于改善肝細(xì)胞再生和肝功能恢復(fù),能預(yù)防和減少肝昏迷的發(fā)生[7]。另外,本手術(shù)類似于聯(lián)合斷流術(shù),但避免了剖胸和減少胸腹腔污染的可能。而且本手術(shù)操作簡(jiǎn)單,便于臨床推廣應(yīng)用。

3 術(shù)后應(yīng)注意問(wèn)題

3.1 適時(shí)糾正低蛋白血癥 本組病例按 Child分級(jí) C級(jí)有 28例存在者不同程度的低蛋白血癥。盡管術(shù)中及術(shù)后的輸血可部分提高血漿蛋白水平,但由于肝臟蛋白合成功能的恢復(fù)和改善較為困難,而手術(shù)又使血清白蛋白低下,故術(shù)后早期補(bǔ)充人體白蛋白等血液制品,對(duì)改善組織的蛋白合成和減輕器官水腫及預(yù)防或減少腹水的形成是必要的。

3.2 積極預(yù)防昏迷由于感染是誘發(fā)肝性腦病的重要因素[8],我們開腹前常規(guī)靜脈滴注抗生素,若手術(shù)時(shí)間大于 4h再追加 1次,術(shù)中用等滲鹽水沖洗脾窩至水清外,術(shù)后應(yīng)用對(duì)肝臟無(wú)損害而有效的抗生素治療,由于本組手術(shù)均系大出血后手術(shù),腸管積血和糞便較多,為防止腸內(nèi)氨的形成和吸收,我們常規(guī)手術(shù)后 12h至胃腸功能恢復(fù)前用食醋 200ml加生理鹽水 300ml灌腸每日 2次;胃腸功能恢復(fù)后給予番瀉葉口服至緩瀉兩日,以清除腸內(nèi)血便。術(shù)后給予適量新鮮血液糾正貧血,以保證組織氧供;同時(shí)給予胰島素、支鏈氨基酸、維生素 C、K、抑酸劑和各種電解質(zhì)的補(bǔ)充,均有助于保護(hù)肝臟并預(yù)防胃腸應(yīng)激性潰瘍的形成,也能預(yù)防肝性腦病的發(fā)生。

3.3 術(shù)后腹水的處理 對(duì)術(shù)后腹水者,在糾正貧血和低蛋白血癥后,如果 24h尿量少于 1000ml,則應(yīng)給予利尿劑。我們常規(guī)將雙氫克尿噻和安體舒通配伍應(yīng)用,以加強(qiáng)利尿作用和減少鉀的排泄,劑量從小開始并逐漸增至 24h尿量大于 1500ml為維持量,待腹水消退后再緩慢減少劑量,并以小劑量維持 1～ 2月;在應(yīng)用利尿藥期間必需同時(shí)給予鉀鹽口服,以防止由于利尿所造成的電解質(zhì)紊亂,而誘發(fā)肝昏迷。本組兩例患者在隨訪中出現(xiàn)腹水,經(jīng)上述方法處理后,腹水得到有效控制。

[1] 吳志勇,羅 蒙.重視門靜脈高壓癥術(shù)式的選擇 [J].消化外科雜志,2006,5(3):156-158.

[2] Bosch J,Garcia-Pagan J C.Complications of cirrhosis I portal hypertension[J].J Hepatol,2000,32(Suppl 1):141-156.

[3] 張勁光,郭文斌,吳健雄,等.斷流術(shù)加食管下段胃底切除術(shù)治療門靜脈高壓癥上消化道出血的研究[J].肝膽外科雜志,2003,11(2):110-112.

[4] 黃延庭.門靜脈高壓癥外科學(xué) [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:372-374.

[5] 陳孝平.門靜脈高壓癥外科治療現(xiàn)狀 [J].腹部外科,2007,20(2):70-71.

[6] 曾 軍,楊 鎮(zhèn),周永貴,等.選擇性賁門周圍血管離斷術(shù)對(duì)治療門靜脈高壓癥的臨床價(jià)值評(píng)估 [J].腹部外科,2005,18(1):23-25.

[7] 霍平均.斷流配伍食管-胃底環(huán)扎術(shù)治療門靜脈高壓癥并發(fā)上消化道大出血 98例[J].山東醫(yī)藥,2005,45(24):47.

[8] 姜仁鴉,王李華.聯(lián)合手術(shù)治療門靜脈高壓癥的圍手術(shù)期處理 [J].浙江醫(yī)學(xué),2007,29(11):1190-1191.