冠心病中醫(yī)病機(jī)探討與證治

我們根據(jù)歷代醫(yī)家對(duì)冠心病(胸痹心痛)的論述和診治經(jīng)驗(yàn),并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有關(guān)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化機(jī)制的研究進(jìn)展,在臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上,認(rèn)為冠心病的形成是多因素。其病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),虛實(shí)夾雜。其虛在于臟氣虧損、氣陰不足,標(biāo)實(shí)在于瘀熱內(nèi)阻、心神被擾、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、升降失司,氣機(jī)不暢等?，F(xiàn)分述如下。

心腎虧損,氣陰兩虛 冠心病的發(fā)病基礎(chǔ)是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、斑塊形成、管腔狹窄、心肌缺血缺氧所導(dǎo)致的心臟病變。該病的發(fā)病年齡一般在 40歲以后,經(jīng)云“年四十而陰氣至半”,說明人體的衰老是陰精、元?dú)獠粩嗵潛p的過程。其中,以元陰的虧損為先,元?dú)饣谠?,即陰化氣,元陰一虧,元?dú)饣床蛔?出現(xiàn)氣陰兩虧的病理機(jī)制。另外,冠心病多見于腦力勞動(dòng)者,思慮過度,暗耗心陰,導(dǎo)致心陰不足。再者,冠心病與高血壓、高血糖、高血脂等密切相關(guān),而后者中醫(yī)認(rèn)為氣陰兩虛、心腎虧虛是其發(fā)病的根本所在。所以在冠心病的發(fā)病過程中心腎虧損、氣陰兩虛是本虛的主要病機(jī)。證候表現(xiàn)有胸悶且痛,心悸氣短,心煩不寐,腰膝酸軟、倦怠懶言,面色少華,頭暈?zāi)垦?遇勞則甚,舌偏紅或有齒印,脈細(xì)弱無力,或結(jié)代。

瘀熱內(nèi)阻,脈絡(luò)受損 在冠心病的發(fā)病過程中,瘀熱內(nèi)阻是標(biāo)實(shí)的主要病機(jī)。其“熱”來源于陰虛,即陰虛生內(nèi)熱。另外,來源于“五志化火”生內(nèi)熱,用腦煩勞,情志過激,即可形成五志過激生內(nèi)熱。再者,飲食失調(diào),過食肥甘厚味,營養(yǎng)過剩,體胖生內(nèi)熱。熱在血脈,勢(shì)必?fù)p傷脈絡(luò),進(jìn)一步耗氣傷津、生痰夾瘀,形成新的病理因素,即痰瘀熱互結(jié),心脈被阻,發(fā)為胸痹心痛。

近年來的研究表明,慢性潛在的感染(病毒、細(xì)菌等)或免疫性因子以及血管活性物質(zhì)如兒茶酚胺、5-羥色胺等可引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮損傷,介導(dǎo)炎性反應(yīng),從而有利于脂質(zhì)的沉積和血小板的黏附和聚集,形成冠狀動(dòng)脈粥樣硬化。這種感染、炎癥的病理變化可視為中醫(yī)熱毒內(nèi)蘊(yùn)的佐證[1]。

我們認(rèn)為西醫(yī)感染、炎癥的病理變化類似于中醫(yī)瘀熱內(nèi)阻的病機(jī)?；趯?duì)胸痹心痛這一病機(jī)的認(rèn)識(shí),可以采用涼血解毒,化瘀通脈治療冠心病心絞痛。中藥黃連、丹皮具有良好的清熱涼血功用。黃連的主要成分小檗堿有非常廣泛的心血管藥理作用,小檗堿具有抗血小板聚集、降壓、降血脂,抗心肌缺血,抗心律失常等作用[2]。另外,小檗堿的抗病原體、抗細(xì)菌毒素、抗炎作用和對(duì)急慢性炎癥的抑制作用均能防治動(dòng)脈粥樣硬化。牡丹皮具有清熱涼血,活血化瘀的功效。《本草綱目》曰:“牡丹皮,治手足少陰、厥陰四經(jīng)血分伏火。蓋伏火即陰火也,陰火即相火也,古方惟以此治相火,故仲景腎氣丸用之。后人乃專以黃蘗治相火,不知丹皮之功更勝也[3]?！蹦档てがF(xiàn)代藥理研究證實(shí)具有抑制血小板聚集,改善血液流變學(xué),抗心肌缺血,抗動(dòng)脈粥樣硬化及利尿、降血糖、降壓、抗心律失常等多種心腦血管藥理作用[2]。

心神不寧,變化無端 多數(shù)冠心病患者合并有神經(jīng)衰弱、失眠、精神抑郁等癥,是目前公認(rèn)的心身疾病,心理社會(huì)因素與冠心病的發(fā)病關(guān)系已受到國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界和心身醫(yī)學(xué)工作者、心血管醫(yī)生的普遍重視。

冠心病患者失眠、煩躁、焦慮等情志改變的主要病因病機(jī)可歸結(jié)于陰虛火旺,心腎不交。思慮太過,情志郁而化火傷陰,或腎水不足,心火失濟(jì),則心陽偏亢,或心火獨(dú)熾,下及腎水,致腎陰耗傷,均可形成心腎不交的病理變化。證候表現(xiàn)為心煩不寐,心悸不安,頭暈耳鳴,健忘,腰酸遺精,五心煩熱,咽干口燥,舌紅,脈細(xì)數(shù)。

心腎不交,心神被擾可表現(xiàn)為睡眠時(shí)間縮短,睡眠質(zhì)量下降,心肌耗氧量增加,誘發(fā)心絞痛。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,失眠可以導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮,心率加快,增加心肌耗氧量,誘發(fā)心絞痛、心衰和心律失常。所以對(duì)于冠心病的治療不可忽視對(duì)患者失眠(或睡眠質(zhì)量差)的治療。精神緊張,煩躁失眠可以誘發(fā)心絞痛、心肌梗死;心絞痛、心衰又反過來使患者不易入睡,形成惡性循環(huán)。

常用的安神藥酸棗仁養(yǎng)心安神,主治虛煩不眠、驚悸多夢(mèng)、體虛多汗、津傷口渴等癥?！秳e錄》云:“酸棗仁主煩心不得眠……久泄,虛汗煩渴,補(bǔ)中,益肝氣,堅(jiān)筋骨,助陰氣[3]。”酸棗仁水煎液及其皂苷、黃酮化合物、酸棗仁油等均具有鎮(zhèn)靜催眠作用。另外酸棗仁有抗心肌缺血和降血脂的作用[2]。黃連不僅對(duì)心血管系統(tǒng)有明顯的活性作用,而且具有良好的鎮(zhèn)靜催眠作用。黃連瀉心火,解熱毒,對(duì)中樞神經(jīng)有抑制作用。肉桂亦有明顯的鎮(zhèn)靜、抗驚厥作用。且黃連、肉桂配伍為安神催眠的有效方劑—交泰丸。

虛風(fēng)內(nèi)動(dòng),發(fā)作有時(shí) 中醫(yī)對(duì)風(fēng)邪描述有“風(fēng)者,善行而數(shù)變”(《素問?風(fēng)論》),冠心病心絞痛、心律失常的陣發(fā)性發(fā)作與中醫(yī)風(fēng)性善行數(shù)變的特征相類似。我們認(rèn)為“虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)”可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮、冠狀動(dòng)脈痙攣,從而誘發(fā)冠心病的發(fā)病(如心絞痛、心律失常的發(fā)作)。另外 65%的冠心病患者有高血壓病史,而高血壓的中醫(yī)病機(jī)主要是肝腎陰虛、肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。所以說“虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)”是冠心病心絞痛發(fā)生的病機(jī)之一。

天麻具有平肝、息風(fēng)、止痙之功效。主治頭痛眩暈,肢體麻木,小兒驚風(fēng),癲癇抽搐,為治療肝陽上亢,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)要藥。其善治眩暈,又可用于風(fēng)痰之證,解痙力佳,且又能通利經(jīng)絡(luò)而止痛。《綱目》云:“天麻入厥陰之經(jīng)而治諸病。按羅天益云‘眼黑頭眩,風(fēng)虛內(nèi)作,非天麻不能治?！炻槟硕L(fēng)之草,故為治風(fēng)之神藥?！彼幚硌芯刻炻橛墟?zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗心肌缺血、抗血小板聚集、抗血栓形成的作用[2]。

生牡蠣性味咸澀,涼。功擅斂陰,潛陽,止汗,澀精,化痰,軟堅(jiān)?！侗静萁?jīng)疏》:“牡蠣味咸平,氣微寒,無毒,入足少陰、厥陰、少陽經(jīng)。其主傷寒寒熱、溫瘧灑灑、驚恚怒氣、留熱在關(guān)節(jié)去來不定、煩滿、氣結(jié)心痛、心脅下痞熱等證,皆肝膽二經(jīng)為病。二經(jīng)冬受寒邪,則為傷寒寒熱;夏傷于暑,則為溫瘧灑灑;邪伏不出,熱在關(guān)節(jié)去來不定;二經(jīng)邪郁不散,則心脅痞;熱邪熾甚,則驚恚怒氣,煩滿氣結(jié)心痛。此藥味咸氣寒,入二經(jīng)而除寒熱邪氣,則營衛(wèi)通,拘緩和,而諸證無不廖矣[3]?！?/p>

升降失司,氣機(jī)乖戾 升降失司,氣機(jī)不暢是冠心病的又一病機(jī)。心為君主之官,五行屬火,位居胸腔為陽臟,清陽不升,胸陽不展,是胸痹心痛證候表現(xiàn)(如胸悶、胸痛、憋氣、氣短、汗出)的直接原因,至于其內(nèi)在的根本病因病機(jī)在于心腎虧損、氣陰兩虛、瘀熱內(nèi)阻、心脈受損,以及虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)、心神不寧等。治療胸痹心痛采用升清陽、溫心陽,化氣宣痹是見效最快的捷徑之法,常用的中成藥有冠心蘇合丸,速效救心丸、麝香保心丸以及復(fù)方丹參滴丸等(主要成分為辛香走串類藥物,如冰片、麝香、川芎、檀香、沉香、降香等)。中醫(yī)藥通過辛香升陽宣痹,達(dá)到快速擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,緩解癥狀的治療目的。這方面西醫(yī)常采用硝酸甘油等速效擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈緩解癥狀。黃芪、川芎、桑寄生有升清陽,振奮心陽,化氣宣痹之功。而懷牛膝、肉桂、生牡蠣、麥冬、黃連則有沉降之意。其中懷牛膝、肉桂降氣納氣,固本培元;生牡蠣降逆肝氣,平息內(nèi)風(fēng);麥冬、地黃、黃連一則寧心安神,二則降脂通便,(冠心病患者多數(shù)合并有大便秘結(jié),肥胖、高脂血癥等相關(guān)因素。麥冬、地黃等潤腸通便,有助于宣暢三焦氣機(jī)。)譴方用藥保持升降有常,氣機(jī)調(diào)暢,則心脈通暢。

臨床證治 冠心病的中醫(yī)病機(jī)可概括為心腎虧損、氣陰兩虛,瘀熱內(nèi)阻、脈絡(luò)受損,心神不寧,虛風(fēng)內(nèi)動(dòng),升降失司。采用滋補(bǔ)心腎、益氣養(yǎng)陰,化瘀解毒,息風(fēng)安神,調(diào)理升降、斡旋氣機(jī)的綜合療法。我們臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)方--黃芪寄生湯加減(主要藥物:黃芪、川芎、桑寄生、懷牛膝、丹皮、黃連、麥冬、天麻、酸棗仁、生牡蠣、肉桂等)治療冠心病(心絞痛、心律失常、心衰)取得了良好療效。我們推測(cè),中醫(yī)藥治療冠心病可能通過保護(hù)血管內(nèi)皮功能、穩(wěn)定粥樣斑塊、促進(jìn)血管新生、促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的建立和開放等多靶點(diǎn)、綜合治療而發(fā)揮作用。

[1] 張翠英,張治祥 ,王占山.化痰祛瘀解毒法治療冠心病不穩(wěn)定型心絞痛的臨床研究.陜西中醫(yī),2004,27(4):22.

[2] 侯家玉.中藥藥理學(xué).北京:中國中醫(yī)藥出版社,2002:45-48,53-54,179,186.