中西醫(yī)對(duì)老年肺結(jié)核的認(rèn)識(shí)及治療

張 燕 劉紅艷 審校 楊躍青 盛業(yè)萌 陜西省結(jié)核病防治院(西安 712000)

老年肺結(jié)核已成為急需關(guān)注的社會(huì)公共衛(wèi)生問題,老年肺結(jié)核不容忽視,現(xiàn)從中西醫(yī)角度論述如下:

1 病因病機(jī) 1.1 祖國(guó)醫(yī)學(xué)研究 祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為,肺腎氣虛,衛(wèi)外不固,是本病發(fā)病之內(nèi)因,外感癆蟲是致病的外因,近代隨著對(duì)機(jī)體免疫過程的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)以及對(duì)虛證的量化研究發(fā)現(xiàn),結(jié)核病患者均存在不同程度的紅細(xì)胞系統(tǒng)的免疫功能低下,呈現(xiàn)出氣虛、陰虛及氣陰兩虛等不同類型的證候表現(xiàn)。其中,尤以氣陰兩虛證型為多見,涉及臟腑以肺、腎、脾三臟為主,其間以肺腎不足、氣陰兩虧為最常見,誠(chéng)如《內(nèi)經(jīng)》所云:“邪之所湊,其氣必虛”。葛可久在《十藥神書》中指出“夫人之生也,稟三地氤氳之氣,在乎保養(yǎng)真元,固守根本。則萬病不生。四體康健。若不養(yǎng)真元,不固根本 ,疾病由是生?！备鹂删脧?qiáng)調(diào)后天致癆之因素,虛勞是以臟腑精血虧損、氣陽衰微為主要病理過程的慢性虛衰性病證,亦稱虛損。常因先天稟賦不足或后天失于攝養(yǎng)所致?？梢姼鹂删脤?duì)“肺癆”已有較深的認(rèn)識(shí),認(rèn)為病因是正氣虛弱,并指出疾病的嚴(yán)重傳染性。疾病的性質(zhì)是陰虛。病位在肺,病情嚴(yán)重時(shí),病位可由肺而遍及五臟。同時(shí)指出肺癆雖然是陰虛證最多,但由其他原因引起的肺癆也不在少數(shù)。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[1]現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,機(jī)體的抗結(jié)核免疫效應(yīng)主要是通過 T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的巨噬細(xì)胞的細(xì)胞免疫反應(yīng)。T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)是由多種免疫細(xì)胞參與的,而免疫細(xì)胞間的激活則通過細(xì)胞因子介導(dǎo)完成信息相互傳遞而發(fā)揮作用,巨噬細(xì)胞作為抗原遞呈細(xì)胞和效應(yīng)細(xì)胞也起著重要作用?？菇Y(jié)核的免疫反應(yīng)是一種“雙刃劍”的反應(yīng),當(dāng)調(diào)節(jié)適當(dāng)時(shí),細(xì)胞間、細(xì)胞因子間平衡,則可協(xié)助集體發(fā)揮保護(hù)性免疫反應(yīng),反之,則造成組織損傷的病理性免疫反應(yīng)。它們之間的相互作用及關(guān)系十分復(fù)雜。機(jī)體感染了結(jié)核桿菌后,90%左右可不發(fā)病,不僅歸功于宿主的自然和反應(yīng)性巨噬細(xì)胞的自然免疫,還可歸功于抗原遞呈細(xì)胞傳遞了外源性信息,致敏活化 T淋巴細(xì)胞、分泌多種細(xì)胞因子、調(diào)控巨噬細(xì)胞的效應(yīng)功能的獲得性免疫。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明,IL-12缺陷鼠則對(duì)結(jié)核桿菌高度易感;IL-18則為一種 IFN-λ的誘導(dǎo)因子,刺激 Th1細(xì)胞產(chǎn)生 IFN-λ,抑制IL-10分泌,IL-18敲除鼠感染結(jié)核桿菌后,IFN-λ水平降低 ,臨床觀察也表明血清中 IL-18與 IFN-λ水平相關(guān)。在老年人的生命過程中最明顯的改變是免疫功能衰退,包括免疫屏障功能低下、肺泡巨噬細(xì)胞代謝活力、吞噬作用降低,T淋巴細(xì)胞增殖及活性隨著胸腺退化而降低,玫瑰花環(huán)形成率、淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率降低,皮膚遲發(fā)超敏感反應(yīng)降低等以及與之相應(yīng)的細(xì)胞因子水平低下,有作者報(bào)告＞65歲老人血清中可溶性 IL-12及IFN-λ水平明顯低于 25～ 34歲人群。梁慶明[2]等現(xiàn)象。探討 IL-12與老年人肺結(jié)核發(fā)病之間的關(guān)系發(fā)現(xiàn),老年肺結(jié)核組及青壯肺結(jié)核組的血漿內(nèi) IL-12水平較正常組降低,老年肺結(jié)核組降低更為明顯(P＜0.05)。而這些細(xì)胞因子水平明顯低下導(dǎo)致機(jī)體衰老和細(xì)胞免疫功能減退,從而有利于隱匿性結(jié)核病復(fù)燃或者外源性再感染結(jié)核分枝桿菌。老年人常伴發(fā)各種慢性疾病,已證明許多慢性疾病,如糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良、胃切除術(shù)后、酗酒、惡性腫瘤等,均易引起免疫功能降低而有利于結(jié)核病復(fù)燃。

由此可知,結(jié)核病的發(fā)展與免疫功能有著密切的聯(lián)系,結(jié)核病患者免疫力健全者最終可形成結(jié)核結(jié)節(jié)而痊愈,免疫功能低下者可有一定量的結(jié)核桿菌長(zhǎng)期潛伏,一方面不斷刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫應(yīng)答,使機(jī)體對(duì)再次入侵的結(jié)核桿菌具有抵抗力,另一方面也可以是繼發(fā)性內(nèi)源性感染的根源,故免疫力極差者,多引起血型播散型肺結(jié)核,嚴(yán)重者導(dǎo)致死亡。

2 西藥治療老年肺結(jié)核存在的問題 老年肺結(jié)核的治療與其他各年齡組一樣,應(yīng)遵訓(xùn)“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”化療原則。由于老年人生理機(jī)能老化,各系統(tǒng)功能低下,對(duì)藥物吸收、分布代謝、排泄能力減低等因素,易發(fā)生肝腎功能損害,因此老年肺結(jié)核的治療要注意個(gè)體化原則。老年人藥物半衰期長(zhǎng)、清除率低,易產(chǎn)生藥物體內(nèi)蓄積,故用藥量應(yīng)適當(dāng)減少,并在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行治療。值得注意的是,在治療過程中,老年人藥物毒副作用發(fā)生頻率顯著高于青年人,且藥物不良反應(yīng)比較嚴(yán)重,死亡率較高。據(jù)有關(guān)研究報(bào)道[3],老年肺結(jié)核病人發(fā)生的抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)主要是胃腸道反應(yīng)和肝損,其不良反應(yīng)發(fā)生率較總體人群要高,肝損發(fā)生率增高尤為明顯。蔡春葵[4]等對(duì) 256例老年肺結(jié)核病例進(jìn)行療效觀察,發(fā)現(xiàn)本組觀察對(duì)象228例(占 89%),出現(xiàn)不同表現(xiàn)、程度不等之毒副反應(yīng),在眾多毒副反應(yīng)中,尤以肝損害居多,占 30.6%;胃腸道反應(yīng)次之,占28%;神經(jīng)精神癥狀最少,占 1%。故在抗癆用藥時(shí)、同服保肝藥物,密切監(jiān)測(cè)肝功變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn),正確處理。

老年肺結(jié)核其合并癥多,故治療藥物種類亦多,藥物相互影響,甚至干擾,再加用抗結(jié)核藥物,不僅增加藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率,又影響患者用藥的依從性,造成老年結(jié)核病治療效果差、死亡率高。

3 中藥在治療老年肺結(jié)核中的作用 3.1 提高機(jī)體免疫力,迅速改善結(jié)核癥狀 改善和提高患病機(jī)體免疫力,對(duì)結(jié)核病的治療起著至關(guān)重要的作用,在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中,運(yùn)用免疫療法施治于肺結(jié)核以期增強(qiáng)抗結(jié)核藥物的作用,尚未得到滿意的結(jié)果,充分發(fā)揮中藥整體調(diào)節(jié)機(jī)體功能的優(yōu)勢(shì),無疑將會(huì)提高結(jié)核病的治愈率。祖國(guó)醫(yī)學(xué)之精髓在于整體觀念及辨證論治,故把握該病肺腎不足、氣陰兩虛之病機(jī)要點(diǎn),以補(bǔ)肺腎、養(yǎng)氣陰為基本原則,佐以辨證施治,迅速緩解結(jié)核癥狀,促進(jìn)病灶吸收,使中藥的滋補(bǔ)調(diào)節(jié)作用充分發(fā)揮出來。賀云翔[5]應(yīng)用3HSRZ/6HR方案化療同時(shí),并用中藥當(dāng)歸補(bǔ)血湯加四君子湯加減治療初治、菌陽、繼發(fā)型肺結(jié)核 60例,與單純 3HSRZ/6HR方案治療 60例對(duì)照觀察。治療組在前 3個(gè)月強(qiáng)化期內(nèi)同時(shí)服用中藥。2個(gè)月后痰菌陰轉(zhuǎn)率治療組明顯高于對(duì)照組;3個(gè)月后,肺部病灶的顯效率治療組亦明顯高于對(duì)照組;化療結(jié)束后,胸部 X線表現(xiàn)的后遺損害治療組低于對(duì)照組。何剛[6]以四君子湯加減 (黨參、茯苓、白及、桃仁、山藥、甘草、丹參、白術(shù)、百部 )治療老年肺結(jié)核,發(fā)現(xiàn)該藥能增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能,對(duì)細(xì)胞免疫功能低下者有積極作用。叢艷芹[7]用中西醫(yī)結(jié)合方法治療涂陽肺結(jié)核病人 112例,其中中西藥組 52例,西藥組 60例。西藥組強(qiáng)化期主要用 2HRZE方案,中西藥組強(qiáng)化期用抗結(jié)核藥物同西藥組,加中成藥百合固金丸連服 2個(gè)月。2組療效(癥狀改善、痰菌陰轉(zhuǎn)、胸片病灶吸收情況)對(duì)比,中西藥組明顯優(yōu)于西藥組。周平楨等[8]采用當(dāng)歸六黃湯加減治療結(jié)核中毒癥狀(低熱、咳嗽、食欲不振、盜汗、乏力等)。治療組 38例,對(duì)照組 35例。兩組治療方案為 2HREZ/4HR。治療組在此基礎(chǔ)上加服加減當(dāng)歸六黃湯 (當(dāng)歸、黃芩各 12g,生地 20g,黃連 4g,黃柏 15g,黃芪50g)。結(jié)果:兩組結(jié)核中毒癥狀消失時(shí)間治療組低于對(duì)照組。陳斌等[9]運(yùn)用丹參注射液對(duì)肺結(jié)核患者進(jìn)行護(hù)肝治療。其中治療組 40例、對(duì)照組 30例。兩組患者均采用 2EHRZ/4HR方案進(jìn)行抗結(jié)核治療。在此基礎(chǔ)上,治療組加用丹參注射液(正大青春寶藥業(yè)有限公司生產(chǎn))靜滴。對(duì)照組加用肌苷、維生素 C靜滴。兩組均以 28d為 1個(gè)療程,1個(gè)療程后檢查兩組治療后谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)及總膽紅素(TBIL),治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。江秀成 等[10]以自擬托毒固 金湯 (黃芪 50～ 100g,大棗 20～ 30g,生地、粉丹皮、當(dāng)歸、川芎、山萸肉各 20g,白術(shù) 15g,茯苓、懷山藥、麥冬各 30g)為基礎(chǔ),再根據(jù)臨床表現(xiàn),適當(dāng)化裁。配合抗癆藥治療頑固性肺結(jié)核患者 51例,結(jié)果有效 49例,無效 2例,有效率為96.1%。

3.2 減輕抗結(jié)核藥物的毒副作用 從理論上講,治療肺結(jié)核只要本著早期、聯(lián)合、規(guī)律用藥的原則,經(jīng)過合理化療后都可治愈,但實(shí)際上常會(huì)有一些治療失敗的病例。從資料上顯示,除治療方案不合理或患者未堅(jiān)持治療等因素外,抗結(jié)核藥物的毒副作用使得治療被迫中斷,以致治療終止亦是一個(gè)很重要的因素,尤其是老年人,各臟器功能衰竭,抗結(jié)核藥對(duì)其肝腎損害、耳毒作用、造血系統(tǒng)抑制作用、胃腸道刺激、視力影響等更為嚴(yán)重。此時(shí) ,運(yùn)用益肝腎、補(bǔ)氣陰等手法,可明顯緩解抗結(jié)核藥帶來的毒副作用,為順利完成全程化療給予了很大幫助。

尤其在脾胃方面 ,黎志遠(yuǎn)[11]認(rèn)為,人到老年,臟氣漸衰,衛(wèi)陽虛弱,腠理疏松,不耐風(fēng)寒。如起居不慎,酒色勞倦 ,六淫乘之,衛(wèi)陽失傷,病菌乘虛而入,蝕肺傷陰,虛熱內(nèi)生,肺失清肅,肺氣上逆,在臨床上多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)之候。老年脾胃虛弱,加之或失治誤治,情志不遂,憂思過度,勞傷肝脾 ,以及肺熱既久,氣陰虧耗,進(jìn)而影響脾的運(yùn)化。又因服大劑量抗癆藥后,往往損傷肝的疏泄調(diào)達(dá)功能,致肝氣橫逆犯脾,使脾氣更虛,水谷精微不能上養(yǎng)于肺,出現(xiàn)肝郁、脾肺兩虛之證。故在應(yīng)用抗癆藥的同時(shí),通過中醫(yī)辨證立方以扶助正氣,健脾強(qiáng)胃,可增強(qiáng)機(jī)體免疫力,減輕抗癆藥的毒副作用,對(duì)老年患者的病后身體恢復(fù)也大為有益。肺脾同治之良方。勞獻(xiàn)寧[12]自擬健脾湯(黨參、白術(shù)、茯苓、白扁豆、山藥、黃芪、薏苡仁、桔梗、炙甘草、陳皮、砂仁)治療抗癆藥物所致胃腸反應(yīng) 69例,無需停服或減服抗癆藥,一般在3-7d內(nèi)可明顯改善胃腸道癥狀。陳斌[13]等觀察等丹參在肺結(jié)核治療中護(hù)肝療效時(shí)研究發(fā)現(xiàn),丹參可,現(xiàn)改善肝微循環(huán),防止肝細(xì)胞變性壞死,促進(jìn)組織修復(fù)再生,防止肝纖維化,另外,丹參對(duì)人型結(jié)核桿菌有抑制作用[14],同時(shí)使用結(jié)核化療藥物與丹參制劑,能使結(jié)核病灶滲出減少,硬結(jié)鈣化及空洞閉合時(shí)間明顯縮短,促進(jìn)結(jié)核病灶的愈合[15]。

在肺結(jié)核中西醫(yī)結(jié)合治療中[16],所用滋陰潤(rùn)肺、補(bǔ)肺健脾益腎,既能提高機(jī)體免疫力,又可間接增強(qiáng)化療藥的抗結(jié)核作用,特別是因各種原因造成藥物中斷或者不能用藥以及身體免疫機(jī)能缺陷,以至化療不能達(dá)到治療目的,應(yīng)以中醫(yī)藥治療為主。中醫(yī)藥對(duì)減輕甚至消除癥狀都有不可忽視的作用。結(jié)核球、干酪性病灶者,加用活血化瘀中藥可改善肺局部循環(huán),促進(jìn)病變吸收,加強(qiáng)組織修復(fù)等,明顯提高肺結(jié)核的治療效果。

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