淺析張仲景與溫病學(xué)家在診法與處方用藥上的區(qū)別

劉 剛 四川省瀘州市中醫(yī)醫(yī)院(瀘州 646000)

在外感疾病方面,仲景與溫病學(xué)家除了所論病因及主病不同外,在診法及處方用藥上均有不同?，F(xiàn)就其后者作一淺析。

1 診法上的不同

1.1 仲景重脈 仲景在其《傷寒雜病論》》中,對疾病的篇章命名上其后都綴以脈證名,其脈都在前,如“辨太陽病脈證并治上”。其次,縱觀《傷寒論》397法,見脈者比比皆是,共 145條,而見舌者僅有 6條,有 4條出現(xiàn)在“辨太陽病脈證并治下”里,其中 2條是論“臟結(jié)”的:第 132條“舌上白苔滑者,難治”,第 133條“舌上苔滑者,不可攻也”。還有就是 141條論大陷胸湯證,其中有“舌上燥而渴”之語,另一條是 174論白虎加人參湯證“舌上干燥而煩”。最后 2條出現(xiàn)在“辨陽明病脈證并治”里,第 226條,其中有“舌上苔者,梔子豉湯主之”,以及緊接著的“口干舌燥者,白虎加人參湯主之”。第 233條有“舌上白苔者,可與小柴胡湯”。在這 6條經(jīng)文中,雖有舌象,但都很粗略,只有 2條直接說明了白苔,之后就是燥與滑,其舌色苔色等內(nèi)容則只能去推演(其癥是大家都共同注重的,不在討論之列)。

1.2 溫病重舌 溫病以葉薛吳王四大家的著述為其學(xué)術(shù)體系建立和成熟的標(biāo)志。吳鞠通在《溫病條辨》的上焦、中焦及下焦三篇中,有脈象的條文總計(jì) 76條,而有舌象的條文總計(jì)則有 52條。其舌象出現(xiàn)的頻率較之《傷寒論》顯著增高;葉天士在其傳世之作《外感溫?zé)崞返?37條中,有脈象的僅 2條,有舌象的則達(dá)18條之多。舌象出現(xiàn)的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出脈象;薛雪則更是在其《濕熱病篇》第一條“濕熱證,始惡寒,后但熱不寒,汗出胸痞,舌白,口渴不引飲”濕熱病的提綱條中,不僅只言舌不言脈,并且還在其自注中明確提出:“而提綱中不言及脈者,以濕熱之證,脈無定體,或洪或緩,或伏或細(xì),各隨證見,不拘一格,故難以一定之脈,拘定后人眼目也”[1]。

2 處方用藥上的不同

2.1 仲景在組方用藥及劑量上都極為講究

2.1.1 仲景組方嚴(yán)謹(jǐn)、精煉,但療效卓著。以《傷寒論》為例,《傷寒論》被視為中醫(yī)治療急危重癥和疑難病的典范,載有 113個(gè)方劑,被后世尊為“經(jīng)方”?！秱摗匪幬稊?shù)分布于 1至 14味間,平均每組方劑 4.2味藥,最多不超過 14味,2～ 8味藥的處方占了 90%。其治療太陽表實(shí)、表虛的兩大代表方劑—麻黃湯和桂枝湯,一方 4味藥,一方 5味藥。藥味雖少,但如果遇典型證而用之,其效果之卓著,至今無人能超越。

2.1.2 對劑量大小也極為講究 仲景對方中藥物劑量的大小也極為講究,但凡方中某味藥之劑量一變,則方名、功效及主治病證也隨即不同。比如《傷寒論》里的桂枝湯與桂枝加芍藥湯,前者為治療太陽病表虛證的代表方劑,而后者則成為了治療太陽病誤下后轉(zhuǎn)為太陰病腹?jié)M時(shí)痛之里證。桂枝加桂湯,只因加大了桂枝湯中桂枝的劑量,就成了治療因燒針誤治導(dǎo)致的奔豚證。類似的例子還很多,最典型的莫過于《金匱要略》里的厚樸三物湯、厚樸大黃湯和小承氣湯 3個(gè)方劑,3方組藥都只是大黃、枳實(shí)和厚樸 3味。但三方卻分別見于不同的病證章節(jié)中,并因其方中藥物的劑量大小不同而主治不一[2]。厚樸三物湯見于“腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十”之 13條,因重用厚樸,故主要在于行氣除滿,治療脹重于積的腹?jié)M病證。厚樸大黃湯則見于“痰飲咳嗽病脈證并治第十二”之 18條,因重用厚樸、大黃,成為治療支飲胸滿病證的方劑。至于小承氣湯,既多次出現(xiàn)于《傷寒論》中,又見于《金匱要略》“嘔吐噦下利病脈證治第十七”之 31條,方中重用大黃,主在攻下,治療腸腑實(shí)積證。

2.2 溫病學(xué)家組方不及仲景嚴(yán)謹(jǐn)、精煉,劑量上也無嚴(yán)格的要求。

2.2.1 組方上不及仲景嚴(yán)謹(jǐn)、精煉:溫病學(xué)說的代表人物葉薛吳王中的葉天士、薛生白和吳鞠通 3人各自的代表作《外感溫?zé)崞贰ⅰ稘駸岵∑泛汀稖夭l辨》,除了《溫病條辨》對各病證列出除了具體的方劑外,葉氏及薛氏均是對諸多溫?zé)岵∽C及濕熱病證多是只給出了一組反映其治療大法的藥物,不是方劑,也沒附有煎服法和加減法,或只言用何方,不給出具體藥物。就吳鞠通開篇治療上焦首病的兩個(gè)名方—銀翹散和桑菊飲來說,銀翹散藥物 10味,桑菊飲也有 8味。顯著多于傷寒論太陽病之首方—麻黃湯和桂枝湯的藥物味數(shù)。

2.2.2 在用藥劑量的大小上不如仲景講究:如上所述,葉氏和薛氏在其著作中都只列出一組藥物,不僅很少言方劑,即使指明使用何方、即使給出藥物組成也未給出劑量。或是給出了某個(gè)方劑的藥物,卻不說明是何方,也未給出劑量。如薛氏的《濕熱病篇》里就用了雞蘇散、生脈散、香薷飲等,即屬此類情況。至于吳鞠通,雖然在《溫病條辨》里對每個(gè)病證都給出了具體的處方、劑量及煎服法。但吳氏本人卻在其“凡例”第九條里明確地說“方中所定分量,宜多宜少,不過大概而已,尚須臨證者自行斟酌”[3]。

3 如何看待仲景與溫病學(xué)家在診法及處方用藥上的不同

3.1 溫病學(xué)家重舌,是對仲景診病方法上的補(bǔ)充

溫病學(xué)家對舌診的重視,無疑豐富了中醫(yī)四診中最具特色之一的診法—舌診的內(nèi)容,并且在很大程度上填補(bǔ)了仲景在診法上留下的空白,提高了診斷辨證的質(zhì)量。中醫(yī)在診法上最具特色的有兩個(gè),一是脈診,二就是舌診。脈診最大的弊端是受醫(yī)生主觀感覺的偏差大,同一脈象由不同的醫(yī)生診察,可得出不同的結(jié)論,而且還存在難以統(tǒng)一認(rèn)識的問題。當(dāng)其意見不能達(dá)成一致時(shí),傳統(tǒng)的方法往往是以名望最高者的意見為準(zhǔn)。這不能說不是脈診上的一個(gè)缺陷。而舌診則不同,舌體的大小、舌色、舌質(zhì)和舌苔的顏色以及舌苔的厚薄潤膩等都非常直觀,不僅可同時(shí)向多名醫(yī)生展示,并且因其客觀性強(qiáng)而不容易產(chǎn)生歧義。比如,舌紅,不會被認(rèn)為是舌淡,苔黃不會被認(rèn)為是苔白。舌象與脈象一樣,不同的舌象反映了不同的病理信息。但由于舌診較脈診直觀、準(zhǔn)確,又不容易產(chǎn)生歧義,故無疑提高了對疾病診斷和辨證的質(zhì)量。

3.2 舌診的補(bǔ)充,有助于提高仲景方劑的應(yīng)用質(zhì)量 舌脈結(jié)合,不僅有助于提高辨證論治的質(zhì)量,而且有助于提高仲景方劑應(yīng)用質(zhì)量。仲景所制方劑因其效果卓越被后世遵為“經(jīng)方”。但仲景在絕大多數(shù)方劑的適應(yīng)癥上,只列出了癥和脈,而無舌象。因此,臨證時(shí)給在適應(yīng)癥的把握上帶來一定難度。而吳鞠通在《溫病條辨》中不僅選用了仲景的部分方劑,并且還補(bǔ)充了舌象。這無疑有助于這些方劑適應(yīng)癥的把握。比如仲景對白虎湯證沒有舌象,只在白虎加人參湯中有“舌上干燥而煩”和“口干舌燥者”的簡單描述,而吳鞠通在《溫病條辨》關(guān)于白虎湯的適應(yīng)癥,在上焦篇的第 7條增加有“舌黃”、中焦篇第 1條里則更加詳細(xì)地標(biāo)明“舌苔老黃,甚則黑有芒刺”。其他如承氣湯證、梔子豉湯證、瀉心湯證、陷胸湯證、茵陳蒿湯證、白通湯證及小青龍湯證等,都有不同程度的舌診補(bǔ)充。這些舌診的補(bǔ)充,使上述仲景之經(jīng)方在應(yīng)用起來更加對證,進(jìn)而可提高治療質(zhì)量。葉氏在其《外感溫?zé)崞返?11條中關(guān)于小陷胸湯或?yàn)a心湯的使用時(shí)也提出了“必驗(yàn)之于舌:或黃或濁”,方可用之。而在 12條中關(guān)于承氣湯證時(shí),更是提出了豐富的舌診內(nèi)容“或黃甚,或如沉香色,或如灰黃色,或老黃色,或中有斷紋,皆當(dāng)下之,如小承氣湯”,并接著說“若未見此等舌,不宜用此等法,恐其中有濕聚太陰為滿,或寒濕錯(cuò)雜為痛,或氣壅為脹,又當(dāng)以別法治之”。仲景只從癥狀和脈象等上提出了承氣湯的非適應(yīng)證,而末從舌象上列出承氣湯的非適應(yīng)證。薛氏也在其《濕熱病篇》第 36條中述“舌苔干黃起刺或轉(zhuǎn)黑色,大便不通者,熱邪閉結(jié)胃腑,宜用承氣湯下之”。葉氏和薛氏不僅從舌診上補(bǔ)充了承氣湯的適應(yīng)證,葉氏還從舌診上提出了承氣湯的非適應(yīng)證。這無疑使醫(yī)者在使用承氣湯時(shí)更能把握尺度。

3.3 對仲景與溫病學(xué)家關(guān)于劑量不同問題的看法 《傷寒論》與溫病學(xué)均為論治急性外感疾病,但仲景詳于傷寒而略于溫?zé)?。如果仲景?dāng)初還細(xì)論了溫病,所組方劑,會不會仍如傷寒方嚴(yán)謹(jǐn)、精煉,自是已無從知曉。不管什么原因,溫病學(xué)家在客觀上總是填補(bǔ)了這一空白。雖然在組方上不及仲景嚴(yán)謹(jǐn)、精煉,但臨床效果也不錯(cuò)。故筆者個(gè)人的觀點(diǎn)是,如遇傷寒病證,按傷寒論治,則遵仲景法則而進(jìn)行選方用藥,至于劑量則不一定太拘謹(jǐn)。如遇溫病病證,按溫病論治,則遵溫病學(xué)家法則選方用藥。總之,兩者是一個(gè)互補(bǔ)關(guān)系,所以不可因傷寒法否定溫病,也不可因溫病而不遵傷寒。

[1] 林培政.溫病學(xué) [M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:189.

[2] 范永升.金匱要略[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:126,171,267.

[3] 吳鞠通.溫病條辨 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1972:10.