胃類癌 20例的診斷及治療

趙 毅,鄧 鑫,王 強(qiáng)

(中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院,沈陽(yáng) 110004)

胃類癌是一組發(fā)生于腸嗜鉻樣(ECL)細(xì)胞的新生物,發(fā)生率很低,在所有胃腸道腫瘤中占約不到1%,在類癌中占 2%～4%。近 50 a來(lái)胃類癌的發(fā)病率逐年增高,大樣本資料表明胃類癌占胃惡性腫瘤的比例從 0.3%上升到 1.8%[1]。胃類癌的精確分型對(duì)患者預(yù)后評(píng)估及遠(yuǎn)期生存有重要作用。本研究旨在探討胃類癌的診斷及治療方法,以進(jìn)一步提高對(duì)胃類癌的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2000年 1月 ～2010年 2月我院收治的經(jīng)病理證實(shí)為胃類癌的患者 20例,男 8例、女12例,年齡 33～71歲、平均 58.4歲,其中腹痛 2例、上腹不適 10例、進(jìn)食不順 5例、腹瀉伴反酸 1例、黑便 1例、腹部包塊 1例。根據(jù) Rindi提出的胃類癌分型標(biāo)準(zhǔn)[2],Ⅰ型 9例、Ⅱ型 5例、Ⅲ型 6例。所有患者否認(rèn)長(zhǎng)期使用質(zhì)子泵抑制劑,沒(méi)有皮膚潮紅、哮鳴等典型的類癌綜合征表現(xiàn)。

1.2 胃鏡檢查 20例患者均行胃鏡檢查,病變位于胃體 5例、胃竇 5例、胃底賁門(mén)區(qū) 10例,其中 14例為多發(fā)、6例為單發(fā)。胃鏡下病灶表現(xiàn)為黃色或灰色隆起型腫塊,黏膜表面形態(tài)不一,有結(jié)節(jié)狀、息肉樣等表現(xiàn),也可形成潰瘍。對(duì)切除標(biāo)本測(cè)量腫瘤的最大直徑、浸潤(rùn)深度及對(duì)切除組織進(jìn)行 HE、嗜銀及嗜鉻粒蛋白染色。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 16例患者行血清胃泌素檢測(cè),所有患者行腫瘤標(biāo)志物全套檢測(cè)。

1.4 治療方法 所有患者行手術(shù)治療,其中行根治性近端胃大部切除 8例、根治性遠(yuǎn)端胃大部切除 5例、根治性全胃切除 6例(其中有 2例患者先行胃大部切除術(shù),后因?yàn)閺?fù)發(fā)行全胃切除)、胃局部切除 1例。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,對(duì)生存率采用 Kaplan-Meier法計(jì)算。以 P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果 14例患者胃泌素高于正常范圍；2例患者甲胎蛋白(AFP)明顯升高,但未發(fā)現(xiàn)肝臟占位；18例患者血清癌胚抗原(CEA)、癌抗原19-9(CA19-9)、癌抗原 72-4(CA72-4)、癌抗原 125(CA125)、癌抗原 50(CA50)、腫瘤特異性生長(zhǎng)因子(TSGF)有 1項(xiàng)以上不同程度升高。僅有 2例患者血清腫瘤標(biāo)志物均正常。

2.2 術(shù)后病理結(jié)果 肉眼見(jiàn)組織標(biāo)本多為灰白色或灰黃色小結(jié)節(jié),質(zhì)地偏硬,多伴潰瘍,周圍隆起。類癌最小為 1.0 cm×1.0 cm、最大為 6.0 cm×8.0 cm,局限于黏膜層或黏膜下層 11例、超越黏膜下層或浸潤(rùn)全層 11例,伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 12例。

2.3 免疫組化結(jié)果 CgA陽(yáng)性率 90.0%(18/20),Syn陽(yáng)性率 85.0%(17/20),NSE陽(yáng)性率 90.5%(19/20),S100陽(yáng)性率 80.0%(16/20)。

2.4 隨訪情況 手術(shù)均獲成功,術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。通過(guò)電話、信件、門(mén)診復(fù)查方式進(jìn)行隨訪,2例患者失訪,隨訪率 90%。隨訪時(shí)間 5～92個(gè)月,隨訪期內(nèi)共有 3例患者死亡。總體 1、5 a生存率分別為 93.4%、83.3%,其中Ⅰ、Ⅱ型患者全部存活,Ⅲ型患者 3例死亡(其 1、5 a生存率為 91.2%、78.6%)。

3 討論

胃類癌發(fā)病率近年來(lái)逐年上升[3],考慮可能與多種原因有關(guān)。一方面內(nèi)窺鏡尤其是超聲內(nèi)鏡的廣泛開(kāi)展以及銀染色、免疫學(xué)標(biāo)記和電鏡等新診斷方法的使用,另一方面飲食習(xí)慣的改變、環(huán)境因素、幽門(mén)螺旋桿菌(Hp)感染以及人類壽命的逐年增加等造成罹患胃類癌的患者數(shù)量增多。從胃類癌的病理生理角度分析,胃類癌主要來(lái)源于 ECL細(xì)胞,而慢性高胃泌素血癥和ECL細(xì)胞增生有關(guān),隨著刺激時(shí)間的延長(zhǎng)最終會(huì)導(dǎo)致胃類癌的發(fā)生[4]。本組結(jié)果也提示高胃泌素血癥對(duì)胃類癌發(fā)生有促進(jìn)作用。近來(lái)有研究提示Hp感染也可能導(dǎo)致胃類癌的發(fā)生,這是由于 Hp感染后會(huì)造成胃內(nèi) p H值改變,胃泌素水平輕度升高,最終導(dǎo)致類癌發(fā)生。如果去除高胃泌素血癥,ECL細(xì)胞增生是可以逆轉(zhuǎn)的,因此采用外科手術(shù)的辦法切除大部分胃體 G細(xì)胞可以治療罹患Ⅰ型胃類癌[5]。然而,對(duì)有些患者降低胃泌素水平并不能阻止胃類癌的發(fā)生,表明除了高胃泌素血癥外其他病理或遺傳因素也可以促成胃類癌的發(fā)生[6]。

胃類癌的診斷主要依靠組織病理檢查,同時(shí)胃鏡病理檢查也是發(fā)現(xiàn)胃類癌的比較直接和準(zhǔn)確的檢查手段。但要注意活檢鉗咬取組織的深度,尤其對(duì)于較小的病變,必要時(shí)甚至可考慮對(duì)高度懷疑的病灶行內(nèi)鏡下黏膜切除以明確診斷,否則容易漏診。胃類癌可能同時(shí)或相繼伴有其他腫瘤,內(nèi)鏡檢查時(shí)不應(yīng)滿足于發(fā)現(xiàn)1個(gè)或 1種病灶。本組實(shí)驗(yàn)中有 1例患者合并胃印戒細(xì)胞癌,我們同時(shí)予以處理,否則遺漏病灶后果嚴(yán)重。腫瘤標(biāo)記物的檢測(cè)對(duì)胃類癌的發(fā)現(xiàn)只起到提示作用,沒(méi)有確診意義。本組研究也證實(shí)此點(diǎn)。

由于生物學(xué)、臨床行為未明確,胃類癌的治療尚存爭(zhēng)議。根據(jù)國(guó)外大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道,胃類癌的治療方法選擇主要取決于準(zhǔn)確的分型和分期。就Ⅰ型類癌腫瘤直徑不超過(guò) 1 cm、數(shù)目不超過(guò) 5個(gè)的來(lái)說(shuō),單發(fā)和多發(fā)患者在生存率沒(méi)有顯著差異,腫瘤的浸潤(rùn)深度、患者是否行全胃切除治療或胃大部切除或胃黏膜局部切除治療,對(duì)生存率也沒(méi)有太大影響。結(jié)合本組病例情況,我們認(rèn)為,Ⅰ型類癌生長(zhǎng)緩慢,尤其是直徑 ＜1 cm、數(shù)目不超過(guò) 5個(gè)者生物學(xué)行為多為良性,根治性的內(nèi)鏡下切除或胃局部切除就可取得很好效果,應(yīng)避免過(guò)度治療；對(duì)Ⅰ型類癌直徑 ＜1 cm、數(shù)目超過(guò) 5個(gè)者,可行胃大部切除術(shù)；對(duì)Ⅰ型類癌直徑 ＞1 cm者,不論數(shù)目多少,應(yīng)行胃大部切除術(shù),同時(shí)保證切緣沒(méi)有癌殘留；對(duì)Ⅰ型類癌有漿膜面浸潤(rùn)的,在行根治性胃大部切除術(shù)的基礎(chǔ)上清掃淋巴結(jié)；而Ⅲ型類癌因其侵襲性較強(qiáng),發(fā)現(xiàn)時(shí)一般均超過(guò) 2 cm,且容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,故一旦發(fā)現(xiàn)可參照胃腺癌的治療方式行根治術(shù)?；谖覀兊慕?jīng)驗(yàn)認(rèn)為對(duì)胃類癌患者推薦 1 a行內(nèi)鏡檢查 1次或 2次,以清除殘余或復(fù)發(fā)的腫瘤,只有在所有病變都清除的基礎(chǔ)上才考慮適當(dāng)延長(zhǎng)隨診時(shí)間。這樣有助于改善預(yù)后,提高生存率。

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