運用雙鋼板加植骨治療陳舊性脛腓骨下段骨折

胡智勇,徐南偉,黃建峰

(江蘇常州第二人民醫(yī)院骨科,江蘇常州,213003)

脛腓骨骨折在全身長骨骨折中發(fā)生率最高10%[1],其中多數(shù)為雙骨折。本科1988～2008年對手法復位石膏內固定治療發(fā)生再移位的脛腓骨下段骨折患者采用雙鋼板固定加一期植骨的治療方法,取得了滿意療效,現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男12例,女 4例。年齡17～66歲,平均34歲。均為脛腓骨下1/3段骨折。AO分型(A15例A211例),未合并嚴重的皮膚及軟組織損傷。合并腦外傷1例,腹部臟器損傷2例。本組受傷距手術時間為4周～1.5月,平均1.1月。受傷原因車禍8例,墜落傷3例,砸傷5例。在外院保守治療11例,在本院保守治療5例

1.2 手術方法

在連硬外麻醉下進行,先取自體髂骨松質骨制成條形骨備用。平臥位,取小腿下段前內側切口,近端脛骨嵴稍內側緩慢弧向內踝尖,注意避免進入伸肌腱鞘。再取外側切口,位于腓骨后緣。前后切口間保留7 cm的皮膚“橋”,皮膚“橋”越寬越理想,切口直達骨膜,而不切開骨膜,不分離皮下組織,沿骨折線推開骨膜即可暴露骨折,刮除骨折處部分骨痂。同時暴露腓骨下段骨折,刮除骨折處骨痂。直視下復位,克氏針臨時固定。脛骨外側外置脛骨下段解剖鋼板,擰入螺釘固定。同法用重建鋼板固定腓骨骨折處。再用骨鑿將脛骨骨皮質形成“花瓣”狀,建立理想植骨床。將自體髂骨條植于出血的脛骨骨皮質上,重點植于脛骨后側后深間室內。C臂機透視見骨折復位滿意,內固定物植入滿意。沖洗切口,依層縫合切口。

2 結 果

16例患者無1例出現(xiàn)骨不連及畸形愈合。有1例出現(xiàn)小腿下段前側皮膚壞死,后予以小腿外側部皮瓣修復。16例患者14例踝關節(jié)功能正常,2例輕度受限。

3 討 論

脛腓骨因部位關系,常遭受暴力打擊,脛骨中下段較細。解剖上呈三角形向四方形移行部位。乃骨折好發(fā)之處。脛骨下段骨折易致滋養(yǎng)血管損傷,引起骨折不愈合[2-4]。本組脛腓骨下段陳舊性骨折病例先采用手法復位加石膏托固定治療。隨訪骨折再次移位?？紤]有如下原因:①患者肢體腫脹明顯,消腫后易致再次移位。②骨折多屬A1及A2型,復位后不穩(wěn)定易再移位。③肥胖患者石膏很難維持骨折對線。④復位后再移位可以發(fā)生于采用閉合治療但不配合的患者。TRAFTON認為脛骨骨折非手術治療通常是能量較少移位的脛骨干骨折,他建議功能性閉合治療僅限于閉合損傷,初始短縮不超過15 mm,軸向穩(wěn)定,已經(jīng)復位的橫行骨折[5]。但在骨折治療過程中,可以喪失可接受的力線,其原因是穩(wěn)定性難以估計和控制。TRAFTON推薦可以接受的手法復位范圍:力爭獲得<5°的內翻角或外翻角,<10°的前后位成角,<10°的旋轉對線不良,<15 mm的短縮[6]。本組保守治療后,隨訪均未到達上述標準。故采用雙鋼板加一期植骨的治療。解剖鋼板治療脛腓骨下段骨折應注意的問題:①脛骨下段解剖鋼板置于脛骨下段外側,脛骨在縱軸上其上段凸向內側,下段凸向外側。因此從靜力學上脛骨下段張力側在外側[7]。同時鋼板置于脛前肌群下,保證鋼板有充分軟組織覆蓋[8-9]。②手術操作需輕柔,盡可能保留骨膜附著,減少對局部循環(huán)的破壞,避免大范圍剝離[10-11]。術中注意勿損傷滋養(yǎng)血管。③腓骨骨折的處理。因腓骨骨折處均有骨痂形成,作者建議先去除部分骨痂,先行復位腓骨將對脛骨起支撐作用,有利于脛骨復位及長度的恢復。④骨折處的植骨。作者采用帖附植骨術。因脛骨下段骨折兩周后大部分有纖維連接和骨痂形成。為復位骨折,作者較新鮮骨折需更大范圍剝離骨膜。為保證骨折處愈合,作者建議必須植骨。作者采用帖附植骨術促進骨愈合,避免內固定失敗和力線丟失。植骨對接骨板也有保護作用。植骨大部分必須置于有血供組織的下方,如脛骨后側后深間室內。

[1]王亦璁.骨與關節(jié)損傷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:1060.

[2]宋光虎.經(jīng)皮撬撥結合微創(chuàng)鋼板內固定治療脛骨下段粉碎性骨折[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報,2008,25(4):409.

[3]謝 肇,吳雪暉,王序全,等.未波及關節(jié)面脛骨遠端骨折的經(jīng)皮內固定治療[J].第三軍醫(yī)大學學報,2008,30(8):668.

[4]李暢居,張惠煊,楊純國.膝關節(jié)手術后功能鍛煉時機的臨床療效分析[J].海南醫(yī)學院學報,2008,14(3):276.

[5]Sarmiento A,Sharp E E,Ebramzadeh E,et al.Factors influencing the outcome of closed tibial fractures treated with functional bracing[J].Clin Orthop,1995,315:8.

[6]Puno R M,Vaughan J J,Stetten.JR Long-term effects of tibial angular malunion on the knee and ankle joints[J].J Ortop Trauma,1991,5:247.

[7]郭世紱.臨床骨科解剖學[M].天津:科學技術出版社,1988:872.

[8]朱 劍,楊惠林,葉 崢,等.雙鋼板固定治療脛骨內側平臺骨折的臨床研究[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2009,13(4):91.

[9]顧家燁,周正明,張云慶,等.聯(lián)合切口雙鋼板法治療高能脛骨平臺骨折[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2007,11(5):93.

[10]馬樹強,李 麗,彭建強,等.鎖骨中段移位骨折切開復位鋼板及克氏針內固定的療效分析[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報,2008,25(6):583.

[11]楊吉青,尚希福,江和明,等.肱骨近端骨折手術與非手術治療的療效比較[J].中國臨床保健雜志,2008,11(4):392.