鉆單孔置管沖洗引流術(shù)治療慢性硬腦膜下血腫56例

(陜西省蒲城縣醫(yī)院外二科,陜西蒲城,715500)

本科2006年8月～2009年3月共收治慢性硬腦膜下血腫患者56例,行單純鉆單孔置管沖洗引流術(shù),對(duì)術(shù)后有殘留血腫的患者口服益氣化瘀湯輔助治療,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

男50例,女 6例,年齡52～ 78歲,平均67.5歲,血腫位于單側(cè)41例,其中左側(cè) 28例,右側(cè)15例,雙側(cè)12例;病程1～4個(gè)月,有明顯外傷史25例,術(shù)前CT或MRI均明確診斷,血腫量80～230 m L。臨床表現(xiàn):頭痛 45例,嘔吐23例,一側(cè)肢體乏力46例,偏癱 18例,失語(yǔ)3例,意識(shí)不清4例。

根據(jù)頭顱CT掃描選擇血腫最大平面作為鉆孔平面,取與OM基線平行的4～5 cm長(zhǎng)的直切口,術(shù)前標(biāo)記,患者取仰臥位,頭偏向患側(cè),局麻加強(qiáng)化或全麻后切開(kāi)頭皮全層,頭皮夾止血,用小撐開(kāi)器撐開(kāi)頭皮,顱骨鉆單孔,用咬骨鉗在單孔偏后骨緣咬一斜坡或?qū)⒐强子靡Ч倾Q稍擴(kuò)大使成2 cm大小,雙極電凝電凝腦膜表面血管,小尖刀挑開(kāi)硬腦膜及血腫包膜一小孔,見(jiàn)有陳舊性或棕褐色液體涌出時(shí)挑開(kāi)切口部方一棉片以緩慢放液,待血腫溢出速度減慢后再“+”形剪開(kāi)硬腦膜及血腫外膜,懸吊硬腦膜2～3針,用8號(hào)導(dǎo)尿管或用18號(hào)“T”形管改造成的帶一個(gè)側(cè)孔的直硅膠管輕柔放入血腫腔,更換方向用大量生理鹽水緩慢沖洗血腫腔至液體清亮為止,術(shù)中發(fā)現(xiàn)血腫包膜增厚有分隔情況,或放出的液體量與術(shù)前比較量少,提示血腫腔有分隔,此時(shí)可用引流管輕柔分開(kāi)分隔,以利血腫通暢引流,沖洗完畢,引流管朝向額頂部放置,置入長(zhǎng)度為鉆孔區(qū)到血腫邊緣的1/2左右,血腫腔注滿生理鹽水,夾閉引流管自頭皮另戳孔引出,注意勿使引流管成角、打折,分層縫合頭皮,引流管接無(wú)菌引流袋。

術(shù)后不用甘露醇,常規(guī)給予抗炎、止血、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、補(bǔ)充等滲或低滲液體2 000～3 000 m L/d,引流袋低位開(kāi)放引流,術(shù)后2～3 d引流量逐漸減少,常規(guī)復(fù)查CT,對(duì)硬膜下有殘余血腫、積液、積氣的患者口服益氣化瘀湯治療,1劑/d,方劑如下:黃芪120 g、當(dāng)歸9.0 g、赤芍9.0 g、川芎9.0 g、地鱉蟲(chóng) 9.0 g。

2 結(jié) 果

本組56例全部痊愈,其中12例術(shù)后有程度不等的硬膜下殘余血腫、積液、積氣,最大殘余血量50m L,未做特殊處理,口服驗(yàn)方益氣化瘀湯治療10 d～1個(gè)月,隨訪半年,復(fù)查頭顱CT腦組織復(fù)位滿意,殘余血腫、積液、積氣全部吸收,無(wú)明顯后遺癥。

3 討 論

慢性硬腦膜下血腫系屬外傷后3周以上始出現(xiàn)癥狀,位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間,具有包膜的血腫,好發(fā)于老年人,占顱內(nèi)血腫的10%,占硬腦膜下血腫的25%,其中雙側(cè)血腫高達(dá)14%[1],慢性硬腦膜下血腫的診斷主要靠頭顱CT,如果是雙側(cè)血腫且在CT上呈等密度改變,腦內(nèi)結(jié)構(gòu)如腦室等無(wú)明顯受壓變形者,可進(jìn)行頭顱MRI以明顯診斷,慢性硬腦膜下血腫的出血原因,可能與老年性腦萎縮的顱內(nèi)空間相對(duì)增大有關(guān),遇到輕微慣性力作用時(shí),腦與顱骨產(chǎn)生相對(duì)運(yùn)動(dòng),使進(jìn)入上矢狀竇的橋靜脈撕裂出血。血液積聚于硬腦膜下腔,引起硬腦膜內(nèi)層炎性反應(yīng)形成包膜,新生包膜產(chǎn)生組織活化劑進(jìn)入血腫腔,使局部纖維蛋白溶解過(guò)多,纖維蛋白降解產(chǎn)物升高,后者的抗凝作用,是血腫腔內(nèi)失去凝血機(jī)能,導(dǎo)致包膜新生毛細(xì)血管不斷出血及血漿滲出,從而使血腫在擴(kuò)大[2-4]。

慢性硬腦膜下血腫首選的方法仍是手術(shù)治療[5-6],手術(shù)包括開(kāi)顱骨瓣成型血腫清除、包膜切除及單孔、雙孔引流術(shù)等,前者創(chuàng)傷大,并發(fā)癥多,現(xiàn)已少用,不少臨床研究證明單孔鉆孔沖洗引流與雙孔沖洗引流術(shù)的療效基本相同[7],單孔鉆孔沖洗引流操作簡(jiǎn)單,安全,直視下清除血腫,血腫清除徹底,懸吊硬腦膜,可預(yù)防硬膜外血腫的發(fā)生,術(shù)中用引流管分離分隔,盡最大可能引流血腫,利于術(shù)后腦組織復(fù)位,是目前治療慢性硬腦膜下血腫首選方法[8]。鉆單孔沖洗引流治療慢性硬腦膜下血腫應(yīng)注意:①手術(shù)部位要定位準(zhǔn)確,盡可能接近血腫中心部位,切口以小直切口、低位為易。②雙側(cè)硬膜下血腫易先取血腫量大的一側(cè)手術(shù),等量時(shí)先取非語(yǔ)言中樞側(cè)。③硬腦膜切開(kāi)血腫壓力較高時(shí),血腫排放不易過(guò)快,以免顱內(nèi)壓聚降導(dǎo)致腦組織塌陷,腦組織移位過(guò)大,進(jìn)而撕裂腦皮質(zhì)血管及橋靜脈致繼發(fā)性顱內(nèi)血腫[7]。④引流管朝向額頂部放置,置入長(zhǎng)度為鉆孔區(qū)到血腫邊緣的1/2左右,縫合切口時(shí)血腫腔注滿生理鹽水,這樣有利于引流及減少術(shù)后顱內(nèi)積氣的可能。無(wú)論是鉆孔引流還是開(kāi)顱手術(shù)都有血腫復(fù)發(fā)的問(wèn)題,術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率仍有3.7%～38%[9],且常有引流不完全,張力性氣顱等并發(fā)癥,中醫(yī)藥在減少上述并發(fā)癥、促使血腫吸收、改善患者臨床癥狀方面起一定積極作用。

益氣化瘀湯[10]是治療外傷性顱內(nèi)血腫的驗(yàn)方,作者將它應(yīng)用在慢性硬腦膜下血腫術(shù)后硬腦膜下腔殘余血腫、積液、積氣的治療上,收到了較好的療效,本組有2病例術(shù)后殘余血腫分別達(dá)40 m L及50m L,經(jīng)口服益氣化瘀湯治療均痊愈,大部分患者用藥1～2周硬腦膜下腔殘余血腫、積液、積氣即明顯吸收,方中重用黃芪峻補(bǔ)元?dú)?以助運(yùn)血的動(dòng)力,使氣旺血亦行,祛瘀而不傷正,當(dāng)歸、赤芍、地鱉蟲(chóng)破血逐瘀,川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛,方藥組方簡(jiǎn)單,功效不凡,值得推廣。

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