神經(jīng)導(dǎo)航下顯微切除腦深部膠質(zhì)瘤

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇蘇州,215006)

腦深部的膠質(zhì)瘤手術(shù)全切除困難、并發(fā)癥多且重,為神經(jīng)外科較為復(fù)雜手術(shù)之一。隨著現(xiàn)代神經(jīng)影像技術(shù)、立體定向技術(shù)和顯微神經(jīng)外科的發(fā)展,神經(jīng)導(dǎo)航在神經(jīng)外科的應(yīng)用得到了飛速發(fā)展,成為神經(jīng)外科手術(shù)中重要的輔助方法[1-2]。本院2007年6月～2008年12月應(yīng)用美國GE公司生產(chǎn)的InstaTrak 3500 Plus神經(jīng)外科電磁導(dǎo)航系統(tǒng),手術(shù)治療腦深部膠質(zhì)瘤15例,取得較好效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

腦深部膠質(zhì)瘤15例,其中男11例,女4例,年齡最小24歲,最大 69歲,平均46歲。部位:其中丘腦9例,內(nèi)囊4例,胼胝體2例。術(shù)后病理分級:膠質(zhì)瘤Ⅱ級4例,Ⅲ級7例,Ⅳ級4例。腫瘤大小:最小3.0cm×2.3cm×1.7cm,最大6.5cm×5.5 cm×5.4 cm。術(shù)前癥狀:頭痛為主9例,雙下肢乏力4例,記憶力下降2例。

術(shù)前準備:術(shù)前行導(dǎo)航用MRI檢查,即增強MRI平掃,層厚 2.0mm,84～120層,用局域網(wǎng)絡(luò)傳至導(dǎo)航工作系統(tǒng),建立頭顱三維圖像,標記腫瘤及周圍重要結(jié)構(gòu)組織,制訂手術(shù)計劃,模擬手術(shù)入路及路徑。

導(dǎo)航操作及手術(shù):全麻成功后,安裝頭架固定頭部,將發(fā)射器安裝固定在頭架上。本導(dǎo)航系統(tǒng)采用無標記注冊技術(shù),利用接收器探針直接提取患者頭部體表特征,使之與重建好的頭顱三維圖像配準。待注冊成功后(誤差<1.0 mm),通過導(dǎo)航設(shè)計皮膚切口及骨瓣大小。具體方法:用接受器在頭皮表面垂直頭皮將腫瘤的體表投影勾畫出來,在體表投影外約1 cm做馬蹄形皮瓣;打開皮瓣后,用消毒的另一套接受器垂直顱骨表面再次探查腫瘤的范圍大小,在腫瘤骨面投影外0.5 cm做骨瓣開顱;打開骨瓣剪開硬腦膜后,在腦表面使用接受器探明腫瘤方向,邊造瘺邊在造瘺的腔隙中使用接受器不斷調(diào)整造瘺方向至腫瘤表面,上顯微鏡后邊切除腫瘤邊使用導(dǎo)航觀察切除范圍,并對照導(dǎo)航顯示器上已標明的腫瘤范圍,顯微鏡下盡可能切除腫瘤,保留重要結(jié)構(gòu)組織[3-4]。

2 結(jié) 果

手術(shù)切除程度:術(shù)后MRI復(fù)查,手術(shù)全切10例(66.7%),次全切除2例(13.3%),大部分切除3例(20.0%)。術(shù)后癥狀改善11例,癥狀無變化3例,出現(xiàn)丘腦癥狀1例(神情淡漠、電解質(zhì)紊亂,經(jīng)治療1個月后癥狀消失正常出院),無死亡病例。

3 討 論

大腦深部的眾多重要結(jié)構(gòu),如丘腦、內(nèi)囊、腦干等,在人的生命活動中起著不可或缺的重要作用,而腦深部的膠質(zhì)瘤更是具備了膠質(zhì)瘤的浸潤生長,邊界不清,容易復(fù)發(fā)等特征。在腦深部膠質(zhì)瘤手術(shù)中,如何不損傷周圍重要結(jié)構(gòu)組織的前提下盡可能多的切除腫瘤是困擾術(shù)者的主要問題。本組病例在神經(jīng)導(dǎo)航輔助下切除腦深部膠質(zhì)瘤手術(shù),采用個性化骨瓣開顱,顯微鏡下分塊切除腫瘤,術(shù)中實時導(dǎo)航確定切除范圍,基本做到瘤內(nèi)全切,不損傷周圍組織。即便術(shù)前討論無法全切,也能按術(shù)前計劃做到既能盡可能切除腫瘤又能保護重要組織不受損傷,本組3例大部分切除病例均在術(shù)前標出切除范圍,術(shù)中按標記范圍切除,術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。采用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)使術(shù)者在CT、MRI能清晰顯示,而術(shù)中卻顯得境界不清、甚至難以與腦組織分辨的病灶行手術(shù)全切提供了極大的幫助,而神經(jīng)導(dǎo)航的準確定位縮小了手術(shù)創(chuàng)口。這樣使得手術(shù)切口最個體化,不僅有利于頭皮切口的很好愈合、美容,而且使腦組織達到最小程度的暴露,有利于保護腦組織免受損害[5]。

但是在實際操作中,作者也碰到很多問題。比如在做影像資料與患者實際頭部相匹配的時候,起初感到難度很大,所使用的是GE公司的InstaT rak 3500 Plus神經(jīng)外科電磁導(dǎo)航系統(tǒng)采用的是無標記注冊技術(shù),通過初步匹配體表明顯標志點(如鼻尖、眉心、耳尖等位置)及詳細掃描頭面部1/4～1/3的面積行精確匹配使誤差小于1 mm,此種方法雖然精確但不如有標記定位的導(dǎo)航儀那樣操作簡便。但隨著導(dǎo)航例數(shù)的增多,操作也越來越熟練,這個問題也基本得到克服。其次碰到的就是影像漂移問題,影像漂移是指在導(dǎo)航輔助下的手術(shù)中,組織結(jié)構(gòu)的移位造成導(dǎo)航系統(tǒng)影像與真實位置的誤差。作者發(fā)現(xiàn),在15例病例中,選擇側(cè)臥位的5例均出現(xiàn)不同程度的影像漂移(3～5mm),分析原因可能是腦組織受重力作用垂直下移而出現(xiàn)誤差;另有出現(xiàn)丘腦癥狀1例出現(xiàn)較大影像漂移以致術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥,分析原因為腫瘤侵及側(cè)腦室壁,在切除過程中不慎打通了側(cè)腦室放出腦脊液而致影像漂移。而且作者發(fā)現(xiàn),一旦出現(xiàn)影像漂移在沒有術(shù)中影像補償?shù)那闆r下,糾正影像漂移幾乎不可能。據(jù)了解,現(xiàn)在國內(nèi)已有醫(yī)院擁有并使用iMRI(術(shù)中磁共振)來進行影像補償,iMRI術(shù)中動態(tài)掃描可實時更新導(dǎo)航影像,與單純基于術(shù)前影像的常規(guī)神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)相比,可及時發(fā)現(xiàn)并糾正因術(shù)中腦移位導(dǎo)致的導(dǎo)航定位誤差,實現(xiàn)手術(shù)路徑的實時引導(dǎo)和精確定位,并且術(shù)中iMRI尚可對腫瘤切除范圍以實時定量監(jiān)控。

[1] 王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:326.

[2] Wirtz C R,Bonsanto M M,Knau th M,et al.Introperative magnetic resonance imaging to update interactive navigation in neurosurgery:Method and prelim inary experience[J].Comput Aided Su rg,1997,2:172.

[3] 王 嶸,趙繼宗,王德江.導(dǎo)航下顯微神經(jīng)外科手術(shù)影像漂移的分析[J].北京醫(yī)學(xué),2002,24(3):155.

[4] Nimsky C,Ganslandt O,Buchfelder M,et al.G lioma surgery evaluated by intraoperative low-field magnetic resonance imaging[J].Acta Neurochir Suppl,2003,85:55.

[5] 吳勁松,毛 穎,姚成軍,等.術(shù)中磁共振影像神經(jīng)導(dǎo)航治療腦膠質(zhì)瘤的臨床初步應(yīng)用[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2007,15(3):105.