不容忽視的外科過度醫(yī)療

近日，《南方日報》一篇題為“剛出生嬰兒查艾滋病、梅毒等花費近6000 元”的文章被媒體紛紛轉(zhuǎn)載，并引發(fā)了對過度醫(yī)療現(xiàn)象的如潮批評。對一個出生不到一周的嬰兒，79 個小時內(nèi)做了189 項檢查，花費近6000 元，顯然屬于過度醫(yī)療。提及過度醫(yī)療，公眾指責(zé)更多的是內(nèi)科的過度開藥和檢驗科的過度診斷。而事實上，外科同樣可以稱得上是過度醫(yī)療的“大戶”，只是較為隱蔽，尚未引起公眾足夠的警覺與廣泛的關(guān)注。那么外科的過度醫(yī)療都有哪些表現(xiàn)形式呢？為此，記者采訪了解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院普外科黎沾良教授，請他談?wù)勍饪七^度醫(yī)療的種種亂象。

無法剔除的大化驗

黎沾良教授以普外科最為常見的闌尾炎手術(shù)為例給記者講述了一個過度檢查的例子。他說，對于一名肚子疼的患者，普外科如果高度懷疑他是闌尾炎，要做進一步的診斷，就需要做一個血象檢查。血象檢查中最有用的就是白細胞和中性粒細胞這兩項，看看這兩項的數(shù)值高不高，就能判斷患者是否有炎癥?！暗俏乙_化驗單就只能是血常規(guī)，涉及到20多項檢查，可是我只看那兩項，剩余的項目我都不看，因為其他項目幾乎都是正常的?！币虼?，在上世紀90 年代初期醫(yī)院購買新設(shè)備時，黎教授就提出只要那種能做兩項檢測的儀器即可，可是被有些人看做是過時了。

同樣存在過度用藥

前不久，衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所對全國6 個行政區(qū)118 所三級綜合性醫(yī)院圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況進行調(diào)研，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，幾乎所有醫(yī)院圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物都存在預(yù)防藥物使用率高，集中于少數(shù)幾種價高藥品，聯(lián)合用藥過多，用藥時間過長，用藥量大的問題。例如，擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素，而調(diào)查顯示這類手術(shù)的預(yù)防用藥平均總天數(shù)多達7.4 天。

患者“被手術(shù)”

近年來，國內(nèi)外科手術(shù)量與日俱增，國外很早就開展的手術(shù)在引入國內(nèi)后用不了一年半載，中國醫(yī)生的技術(shù)就會趕上甚至超過外國醫(yī)生的水平。這倒不是因為中國人有多聰明，而是中國人口基數(shù)大，醫(yī)生“練手”機會多，而這些患者中有相當(dāng)部分是“被手術(shù)”的。黎教授為記者講了這樣一個例子：上海一家醫(yī)院為了搶先開展肺移植手術(shù)，找到一個患有肺纖維化疾病的患者，允諾為他免費治療，病人覺得很值，同意了。但是由于醫(yī)生對這項新技術(shù)掌握得不太純熟，手術(shù)進行得并不順利。手術(shù)之前生活質(zhì)量還能保證的這名病人，手術(shù)后卻完全離不開醫(yī)院了，總得接受各種各樣的治療，毫無生活質(zhì)量可言，結(jié)果是患者和醫(yī)院“雙輸”。

再如，近年來微創(chuàng)手術(shù)在中國發(fā)展得很快，甚至連一級醫(yī)院都能開展。微創(chuàng)手術(shù)雖好，但也有一定的適應(yīng)癥，黎教授將之“理解”為：微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于創(chuàng)造入口很費勁、但進入體內(nèi)后手術(shù)操作很簡單的癥狀。例如膽囊切除術(shù)，如果采用開放式手術(shù)，需要將多層肌肉一層層切開，一層層止血，切除膽囊后再一層層結(jié)扎，一層層縫合，雖然切除膽囊的操作很簡單，卻在患者身體上留下一個很大的創(chuàng)傷，采用微創(chuàng)治療只需打幾個洞就可以。對于只需二三十分鐘、切口二三厘米的闌尾炎手術(shù)，現(xiàn)在很多醫(yī)院也采用微創(chuàng)治療，如此一來，醫(yī)生既增加了“練手”的機會，又增加了經(jīng)濟收益。

外科醫(yī)生普遍有“技癢”的通病，仿佛只有做手術(shù)才能體現(xiàn)自己的價值。所以，對于那些可手術(shù)可不手術(shù)的病例普遍傾向于做手術(shù)。以乳腺增生為例，98%的患者都不需要做手術(shù)，有一半兒左右的患者甚至都不需要用藥，可是很多醫(yī)生選擇了手術(shù)治療。記者跟隨黎教授出了半天門診后發(fā)現(xiàn)，對于乳腺增生的患者，黎教授和她們是聊天多，開藥少。黎教授告訴記者，乳腺增生患者多是肝火旺盛、脾氣大、愛著急的人，多由情志郁結(jié)所致，再加上患者往往擔(dān)心是腫瘤而有很大的心理壓力，所以主要的治療是從思想上疏導(dǎo)，告訴她們?yōu)槭裁床皇悄[瘤，開導(dǎo)她們保持好的心情，“不然，喝三個月的藥也抵消不了生一頓氣，情志不暢，任何治療都白搭”。

除此之外，隨著高值耗材品種的泛濫，“被植入”與“被介入”日益增多。北京一家三級醫(yī)院給一位70 歲的男性患者放了11 個支架，手術(shù)后第二天，患者死亡。檢查原因是冠狀動脈狹窄，本來放支架是為了擴張血管，但是放太多，反而阻塞了血管。

據(jù)統(tǒng)計，2008 年，中國接受冠心病介入治療的患者有18 萬多人。中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會副理事長、工程院院士俞夢孫卻表示，很多冠心病患者可以通過改變生活方式來緩解病情，效果非常顯著，如無意外，根本不需要在心臟內(nèi)安放支架。再如，對于脊椎滑脫的患者，如果椎間盤病變波及椎體，手術(shù)除將椎間盤摘除外，也要摘除部分椎體，這樣一來摘除的組織較多，就需要植入一個耗材使脊柱融合起來。如果椎間盤病變不波及椎體，那么只把椎間盤摘除就可以了，無需植入耗材，可是在趨利行為引導(dǎo)下，很多不需要做融合的患者就“被植入”了。