大量成分輸血在損傷控制性手術(shù)治療嚴(yán)重創(chuàng)傷中的應(yīng)用

梁衛(wèi)東,彭 晨,孫艷杰,孫柏山,李力更,賈慶靈

(唐山市第二醫(yī)院,河北唐山 063000)

目前嚴(yán)重創(chuàng)傷的發(fā)生率、傷殘率及死亡率較高。嚴(yán)重創(chuàng)傷常伴有多種并發(fā)癥,其中最嚴(yán)重的是創(chuàng)傷性失血性休克。損傷控制手術(shù)策略(DCS,即行緊急簡(jiǎn)化手術(shù)止血、積極復(fù)蘇、分期手術(shù)治療原發(fā)病)是目前有效的搶救方法之一[1],液體復(fù)蘇和大量輸血是DCS中搶救生命的重要手段。2004～2007年,我們對(duì)21例采用DCS救治的嚴(yán)重多發(fā)傷患者給予大量成分血治療,效果滿意?，F(xiàn)探討大量成分輸血救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組21例嚴(yán)重多發(fā)傷患者中,男18例,女 3例;年齡 26～52歲,平均 42歲。交通傷11例,高處墜落傷 6例,機(jī)器絞傷 4例。損傷部位平均 2.8處/例,以骨盆嚴(yán)重粉碎骨折為主者 8例,合并股骨干骨折者5例;以髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈損傷為主者 6例,合并脛骨骨折 2例;以雙下肢毀損性損傷為主者 3例,合并腰椎壓縮骨折 1例;以嚴(yán)重連枷胸、肝脾破裂為主者 3例,合并脛骨骨折 1例,肩胛帶離斷損傷1例。根據(jù)創(chuàng)傷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(ISS)[2]評(píng)定傷情嚴(yán)重程度,平均31.7分(均≥25分)。

1.2 治療方法 均按DCS 3階段治療。第1階段：以控制致命性大出血,恢復(fù)血管容量為主。每 4～8 h測(cè)定Hb、PLT、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、纖維蛋白原(FIB)水平。依據(jù)出血量、血常規(guī)及凝血系統(tǒng)檢測(cè)結(jié)果,補(bǔ)充血小板 1～4U,紅細(xì)胞懸浮液 10～12 U,去白冰凍新鮮血漿(FFP)400～600 m l。同時(shí)給予晶膠體溶液進(jìn)行低壓復(fù)蘇、控制出血性休克。對(duì)不穩(wěn)定性骨折患者行骨折臨時(shí)外固定、牽引術(shù),髂、股動(dòng)脈破裂者行髂動(dòng)脈結(jié)扎、股動(dòng)脈吻合術(shù),肢體毀損傷者行一期截肢術(shù),連枷胸者、肝脾破裂者分別行胸腔閉式引流、肝一期修補(bǔ)術(shù)、傷脾摘除術(shù)等治療。第 2階段：將急診術(shù)后患者送入ICU病房監(jiān)護(hù),予以復(fù)蘇治療。按APTT、PT、FIB值調(diào)整輸血量和輸血成分,補(bǔ)充紅細(xì)胞懸浮液 10～12 U,血小板 2～8 U,FFP 800～1 000m l。第 3階段：維持患者基本生理功能平穩(wěn),后期行骨折精確復(fù)位和內(nèi)固定術(shù)。多發(fā)傷患者尤其多發(fā)性骨盆、四肢骨折患者術(shù)前調(diào)整 PLT＞50× 109/L,術(shù)中根據(jù)出血情況加輸血小板 1～2 U。在這 3個(gè)階段治療過(guò)程中為防止快速輸入大量庫(kù)存冷凍血造成低鈣血癥,依據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及時(shí)補(bǔ)充鈣劑。

2 結(jié)果

本組患者均在傷后 24 h內(nèi)輸血 5 000～30 200 ml、平均 8 158m l,其中去白紅細(xì)胞懸浮液 18～91 U、平均27 U,FFP 1 200～10 500 ml、平均2 301ml,血小板 6～35U、平均 16 U。第 1階段成分輸血后,患者APTT、PT、FIB為正常值的1.5～2倍,PLT＞20×109/L,Hb≥50 g/L。第2階段成分輸血后,患者APTT、PT、FIB降到正常值的1～1.5倍,PLT(50～100)×109/L、Hb＞90 g/L。第3階段患者凝血功能、血小板及Hb接近正常,可耐受后期精確骨折復(fù)位和內(nèi)固定手術(shù)。

本組早期發(fā)生凝血功能障礙 13例,過(guò)敏反應(yīng) 3例,DIC 1例,死亡 4例,分別死于多臟器功能衰竭(MODS,3例)和DIC(1例)。后期行精確復(fù)位、內(nèi)固定術(shù) 17例,骨折均愈合良好,術(shù)后晚期發(fā)生骨化性肌炎 1例,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 1例,發(fā)生胸廓畸形1例(為連枷胸患者)。

3 討論

DCS包括 3個(gè)治療階段即應(yīng)急簡(jiǎn)便而有效的手術(shù),控制岀血、關(guān)閉傷口;液體復(fù)蘇及復(fù)溫;后期確定性手術(shù),為 Stone等[3]于1983年首先提出,其后已廣泛應(yīng)用于臨床。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者生理潛能臨近或已達(dá)極限,雖然復(fù)雜的外科手術(shù)治療能達(dá)到創(chuàng)傷部位的一期修復(fù)和重建,但超出患者生理潛能極限,易發(fā)生低體溫、凝血功能紊亂及代謝性酸中毒的死亡三聯(lián)征。因此必須采取搶救生命為主要目標(biāo)的治療方法,在逐步穩(wěn)定患者基本生理功能的基礎(chǔ)上,為后期的進(jìn)一步治療打下基礎(chǔ)。

本觀察中,DCS治療的3個(gè)階段均涉及成分輸血。第 1階段以快速輸注去白紅細(xì)胞懸浮液、血小板、FFP及補(bǔ)液為主,以維持基本生理功能。在創(chuàng)傷早期有 13例患者發(fā)生凝血功能障礙,與大量失血后凝血成分丟失和過(guò)度消耗有關(guān),造成患者體內(nèi)凝血功能失調(diào),進(jìn)一步加劇出血。經(jīng)快速輸注成分血后,機(jī)體可在短時(shí)內(nèi)補(bǔ)充大量凝血成分,恢復(fù)血容量,穩(wěn)定循環(huán)血量,可耐受快速簡(jiǎn)化的止血手術(shù)治療。第 2階段輸注成分血的目的是進(jìn)一步恢復(fù)患者機(jī)體自身凝血功能和血容量,預(yù)防大量輸血后發(fā)生病理性出血[4]。因此,本階段輸注的血小板及FFP較第1階段增多。本組本階段死亡 4例,均因創(chuàng)傷較大,出血范圍廣,無(wú)法有效控制出血,因MODS和DIC死亡。第3階段,患者經(jīng)及時(shí)有效的治療后,生理功能基本恢復(fù)正常,可提高機(jī)體抵抗力,耐受后期精確手術(shù)。本階段給予成分血在于補(bǔ)充術(shù)中出血。

在輸注大量成分血治療時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①大量快速輸入庫(kù)存血后,常會(huì)加重低體溫,因此輸注過(guò)程中應(yīng)注意保暖[5]。②低體溫常伴低血鈣,這是由于低溫時(shí)肝臟不能代謝枸櫞酸和枸櫞酸鹽所致[6],因此在大量輸血的同時(shí)應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)補(bǔ)充鈣劑。有學(xué)者指出[7],反復(fù)輸注血小板后機(jī)體可產(chǎn)生血小板抗體,使之易發(fā)生血小板輸注無(wú)效(PTR),且隨輸注次數(shù)的增多,發(fā)生PTR的幾率增加。應(yīng)在適當(dāng)補(bǔ)充冷沉淀后,再糾正凝血功能障礙。

總之,在實(shí)施DCS治療的不同階段大量成分輸血是治療嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的關(guān)鍵,經(jīng)補(bǔ)充成分血后,患者凝血功能可得到快速改善,恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué),保證機(jī)體最基本的生理機(jī)能,提高搶救成功率,為下一步治療提供保障。

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