小兒顱腦損傷并發(fā)腦梗死的臨床特征及治療

宋建立,方 川,崔增學(xué),史彥芳,袁 宇

(河北大學(xué)附屬醫(yī)院,河北保定 071000)

2002年 6月 ～2010年 6月,共收治 ＜5歲小兒顱腦損傷后腦梗死 56例?，F(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析,探討其治療方法及預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組 56例均為閉合性顱腦損傷,其中男32例,女24例,男女之比為1.33∶1;年齡7 d～5歲。就診時(shí)間為傷后15m in～5 d。致傷原因：車禍傷 11例,墜落傷 36例,跌傷 9例。輕度意識(shí)障礙 19例,昏迷 37例。肢體偏癱 38例,失語(yǔ) 27例,癲癇發(fā)作 26例,呼吸困難、呼吸窘迫 2例。瞳孔改變15例(一側(cè)瞳孔散大11例,雙側(cè)瞳孔散大4例)。

1.2 CT檢查及改良GCS 56例均行頭顱CT檢查,顱內(nèi)出血 49例,急性或亞急性硬膜下血腫 34例,蛛網(wǎng)膜下腔出血 15例;發(fā)生于大腦鐮 21例,小腦幕區(qū) 8例,大腦凸面 20例,均伴有不同程度腦挫裂傷;局灶性腦梗死37例,梗死灶位于一側(cè)基底節(jié)區(qū) 31例、腦挫裂傷附近 6例,彌漫性腦梗死 19例,梗死灶直徑＞4 cm,缺血范圍分別涉及額、顳、頂、枕葉、一側(cè)或兩側(cè)大腦半球。依據(jù)改良 GCS[1,2],13～15分(輕型顱腦損傷)者 29例(均為局灶性腦梗死),9～12分(中型顱腦損傷)者 13例(局灶性、彌漫性腦梗死分別為 8、5例),3～8分(重型顱腦損傷)14例(均為彌漫性腦梗死)。

1.3 治療方法 37例局灶性腦梗死患兒均采取保守治療,給予擴(kuò)血管活血治療及小劑量脫水、腦細(xì)胞保護(hù)藥,癲癇者予以抗癲癇藥物治療,配合功能鍛煉康復(fù)治療。19例彌漫性腦梗死伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙患兒中,行開顱手術(shù) 15例,余 4例予以保守治療。對(duì)于保守治療及術(shù)后患兒均靜滴低分子右旋糖酐+丹參治療,同時(shí)靜脈泵入尼莫地平,恢復(fù)期配合高壓氧治療,對(duì)肢體偏癱患兒配合中醫(yī)針刺治療。

2 結(jié)果

56例均獲隨訪,隨訪時(shí)間為 3個(gè)月 ～2 a,本組56例預(yù)后良好32例(57.1%)、中殘7例(12.5%)、重殘4例(7.1%)、植物生存1例(1.8%)、死亡12例(21.4%),重殘、植物生存及死亡患兒均為硬膜下出血合并彌漫性腦梗死者,預(yù)后良好和中殘的患兒均為局灶性腦梗死者。

3 討論

小兒因解剖及生理方面的特點(diǎn),顱腦損傷后臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜,其中腦組織發(fā)生局限性或廣泛性腦缺血改變,是小兒急性顱腦損傷的特點(diǎn)之一。小兒發(fā)生外傷性腦梗死多見于 6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒,且年齡越小出現(xiàn)的可能性越大,外傷后一旦出現(xiàn)急性偏癱或意識(shí)障礙加重,應(yīng)立即查CT,警惕腦梗死的發(fā)生。

＜5歲小兒外傷性腦梗死多為局限性梗死,常發(fā)生在基底節(jié)及腦挫裂傷附近,患兒一般為輕型閉合性顱腦損傷,臨床表現(xiàn)為輕微頭外傷后引起一側(cè)肢體急性癱瘓,傷后意識(shí)障礙一般較輕,無(wú)明顯顱壓增高表現(xiàn),但出現(xiàn)明顯的腦梗死癥狀,故顱腦損傷程度與臨床表現(xiàn)不成比例時(shí),應(yīng)考慮此病的可能。頭顱CT或MRI檢查有助于明確診斷。外傷距出現(xiàn)腦功能障礙癥狀有間隔期,多數(shù)為 24～48 h,因此外傷患兒應(yīng)在24～72 h復(fù)查CT或MRI,以免漏診,延誤治療。本組局灶性腦梗死患兒 37例,均于傷后24 h內(nèi)及時(shí)給予解除血管痙攣、改善血液循環(huán)等治療,效果良好,因此局限性梗死早期治療多預(yù)后良好。

彌漫性腦梗死是指梗死灶 ＞4 cm或梗死灶超過(guò)大腦半球面積的 2/3,或位于 1個(gè)腦葉或多個(gè)腦葉[3]。本組彌漫性腦梗死患兒 19例,死亡 12例(占本組病死率的21.4%),存活7例,中殘2例,重殘 4例,植物生存 1例。因此,彌漫性腦梗死多預(yù)后不良,病死率高,存活者多遺留腦性癱瘓、智力低下、癲癇等并發(fā)癥,隨訪復(fù)查CT,均有不同程度的腦萎縮和硬膜下積液[4]。我們認(rèn)為,小兒外傷后腦梗死預(yù)后與腦梗死面積有關(guān)。

本組外傷性腦梗死患兒急性期治療給予擴(kuò)血管及活血治療,用解除血管痙攣、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物,如丹參,低分子右旋糖酐及尼莫地平等[5],以改善腦缺血缺氧狀態(tài),必要時(shí)使用小劑量脫水劑以降低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫,抽搐發(fā)作可加用鎮(zhèn)靜劑。如出現(xiàn)明顯意識(shí)障礙,CT表現(xiàn)為腦室受壓,中線結(jié)構(gòu)移位,應(yīng)及時(shí)行去骨瓣減壓術(shù),以搶救患兒的生命。顱腦損傷患者早期應(yīng)用高壓氧的康復(fù)治療作用已肯定[6]。本組患兒在恢復(fù)期均輔以高壓氧、針刺等康復(fù)治療。

小兒腦組織對(duì)損傷有較強(qiáng)的修復(fù)能力[7],預(yù)后比成人更佳,這與小兒腦組織正處于生長(zhǎng)發(fā)育階段,易重建及可塑性、代償能力較強(qiáng)有關(guān)[8],且未發(fā)育成熟的腦組織對(duì)損傷反應(yīng)與成人完全不同有關(guān)。因此及早診斷及治療是影響其預(yù)后的關(guān)鍵因素。本組資料證明,＜5歲的顱腦外傷腦梗死患兒絕大多數(shù)經(jīng)積極治療,恢復(fù)較快,預(yù)后良好,可以獲得滿意療效。

[1]易偉,劉琳,陶勝忠,等.TINS評(píng)分在嬰幼兒顱腦損傷中的應(yīng)用[J].中華小兒外科雜志.2005,4(26)：172-174.

[2]程旭.嬰兒重癥顱腦損傷28例臨床分析[J].淮海醫(yī)藥,2001,10 (19)：395-396.

[3]王彥剛,趙麗,章翔,等.嬰幼兒顱腦損傷后大面積腦缺血的臨床特征及治療[J].中華神經(jīng)疾病研究雜志,2008,7(5)451-454.

[4]Duhaime AC,Christian C,Mose E,et al.Long-term outcome in infants with the shaking-impact syndrome[J].Pediatr Neurosurg, 1996,24(6)：292-298.

[5]張玉清,薛巖.小兒重型顱腦損傷 42例救治體會(huì)[J].山東醫(yī)藥,2009,49(39)：79.

[6]鄭義亮,朱春雷,陳宇箴.小兒重型顱腦損傷的治療體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,6(24)：161-162.

[7]劉波.219例小兒重型顱腦損傷臨床分析[J].山東醫(yī)藥,2006, 46(23)：94.

[8]陳建華.小兒輕型顱腦損傷后腦梗塞 42例臨床分析[J].醫(yī)學(xué)信息,2006,19(7)：1213-1214.