原發(fā)性睪丸腫瘤的診斷與治療

賈夢瑞,崔力揚,史玉潔,王文剛

(1河南職工醫(yī)學院,鄭州 451191;2河南省人民醫(yī)院)

原發(fā)性睪丸腫瘤在臨床比較少見,但多為惡性,且多發(fā)于青壯年,對健康威脅較大。1999年 5月 ～2009年 9月,我們共收治原發(fā)性睪丸腫瘤 42例,現(xiàn)回顧分析臨床資料,探討其診治方法。

1 資料分析

本組 42例的年齡為 8～67歲,平均 34.3歲。20～45歲者 31例(73.8%)。左側(cè) 17例,右側(cè) 25例?；颊叱霈F(xiàn)癥狀至就診時間為 1周 ～4 a。其中陰囊內(nèi)睪丸腫瘤 38例,隱睪惡變 4例。以自我發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)無痛性腫塊就診者37例(88.0%)。外傷后陰囊脹痛1例,以腹部腫塊伴隱痛來診者4例(均為隱睪惡變)。查體：睪丸腫大,質(zhì)地變硬,表面多光滑,偶有結(jié)節(jié),托起時有沉重感,多無紅腫及壓痛,9例有少量鞘膜積液。4例門診首診時被誤診為睪丸或附睪炎癥,2例被誤診為腹股溝斜疝。所有患者均行陰囊 B超或彩超檢查。超聲影像表現(xiàn)為低回聲或回聲不均團塊。腫塊大?。?.5 cm×1.4 cm× 1.2 cm～15 cm×7.0 cm×6.5 cm,平均7.0 cm× 5.5 cm×4.5 cm。超聲診斷為睪丸惡性腫瘤者38例,睪丸炎性改變3例,睪丸外傷后血腫l例,超聲診斷符合率為90%。8例行后腹膜 B超檢查,其中2例提示有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。32例行CT、MRI檢查,提示有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 5例,肝轉(zhuǎn)移 2例,肺轉(zhuǎn)移1例。30例行血清AFP檢查,正常25例(精原細胞瘤 19例,非精原細胞瘤 6例),高于正常范圍 5例(精原細胞瘤1例,非精原細胞瘤 4例)。32例行β-HCG檢查,正常19例(精原細胞瘤15例,非精原細胞瘤4例),高于正常范圍 13例(精原細胞瘤 10例,非精原細胞瘤 3例)。術(shù)前根據(jù)影像學檢查判斷轉(zhuǎn)移范圍,按Williams臨床分期：Ⅰ期28例,Ⅱ期11例,Ⅲ期 3例。

Ⅰ期患者 28例,其中 5例行根治性睪丸切除術(shù),8例行根治性睪丸切除加腹部放療,15例行根治性睪丸切除加PVB方案(順鉑、長春花堿和博萊霉素)或PEB(順鉑、依托泊甙和博萊霉素)方案化療;Ⅱ期者11例,其中 7例行根治性睪丸切除加 PVB方案化療,4例行根治性睪丸切除加腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)(RPLND)加化療;Ⅲ期者3例均行根治性睪丸切除加PEB方案化療。

2 結(jié)果

術(shù)后病理檢查示生殖細胞來源 37例,其中精原細胞瘤 27例,畸胎瘤 6例,胚胎性癌 4例,混合細胞瘤2例。非生殖細胞瘤3例,其中淋巴瘤2例(B淋巴細胞瘤 1例,非霍奇金淋巴瘤 1例),橫紋肌肉瘤1例。

39例出院后獲得隨訪,隨訪時間為 2～26個月,平均 52個月。死亡 3例,均為Ⅲ期患者,均因腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移死亡,余在隨訪期生存良好,未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)。

3 討論

原發(fā)性睪丸腫瘤并不常見,僅占人體惡性腫瘤的 1%,在泌尿系腫瘤中占第 7位,多發(fā)于小兒及青壯年男性[1]。睪丸腫瘤的病因尚不十分清楚,隱睪是目前比較明確的誘發(fā)睪丸腫瘤最常見的因素。有資料統(tǒng)計表明,隱睪發(fā)生腫瘤的幾率每年遞增0.3%,20～70歲的最終發(fā)生率為 14.28%[2]。腹腔型隱睪惡變幾率較高,本組 4例隱睪惡變者均為腹腔型隱睪。因此對隱睪患者應(yīng)在 1歲即行睪丸下降固定術(shù),并長期隨訪。

原發(fā)性睪丸腫瘤臨床癥狀絕大多數(shù)表現(xiàn)為睪丸無痛性腫大或兩側(cè)睪丸不對稱,患者多在無意中發(fā)現(xiàn)。體檢多可捫及腫塊,表面一般光滑,托起有沉重感。極少數(shù)因腫瘤內(nèi)出血、栓塞或并發(fā)炎癥等而出現(xiàn)局部紅腫和疼痛,此時常被誤診為附睪或睪丸炎癥,如因睪丸外傷來診,更易誤診[3]。本組誤診為附睪或睪丸炎 4例,睪丸外傷后血腫 1例。由于發(fā)病部位特殊,不少患者羞于就醫(yī),導致診治延誤。本組1例延誤就診達4 a。

對于陰囊內(nèi)疾病,必須行影像學檢查,以明確疾病性質(zhì)。B超是簡便有效的檢查方法,診斷準確率可達 95%以上。本組超聲診斷準確率為 90%。B超能準確檢測睪丸大小、形態(tài),區(qū)別腫瘤性質(zhì),可發(fā)現(xiàn)腹膜后、腎蒂有無轉(zhuǎn)移等及其他臟器情況。B超檢查有助于睪丸腫瘤分期,彩色多普勒超聲可同時觀察睪丸血流情況,對睪丸腫瘤的診斷有一定價值[4]。CT、MRI可以檢查出直徑＜2 cm的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),現(xiàn)成為了解腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要手段。但國內(nèi)缺乏CT對于腹膜后淋巴結(jié)評價的大宗病例報告,因此對 CT在腹膜后淋巴結(jié)診斷的價值尚不能下最后結(jié)論[5]。

目前用于診斷睪丸腫瘤的血清腫瘤指標主要有兩類：一類是與胚胎發(fā)育相關(guān)的癌性物質(zhì),如 β-HCG和AFP,另一類是細胞酶類,如乳酸脫氫酶(LDH)、胎盤堿性磷酸酶(PALP)、神經(jīng)元特異烯酸酶(NSE)等。目前在臨床上應(yīng)用的主要是前者。本組行AFP檢查30例,β-HCG檢查32例,其中AFP高于正常 5例、β-HCG高于正常 13例。血清血腫瘤指標的特異性與敏感性各家報道不一[6,7],且與病情變化不同步,因此我們認為此只做為輔助診斷指標和術(shù)后監(jiān)測。

原發(fā)性睪丸腫瘤的治療以手術(shù)治療為主,結(jié)合放化療和免疫治療。治療方案的選擇和預后與腫瘤病理類型和分期密切相關(guān)。手術(shù)方法主要包括根治性睪丸切除和腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。對于睪丸腫瘤,不論其病理類型與臨床分期,首先行根治性睪丸切除術(shù)。病理檢查如為精原細胞瘤,應(yīng)加放療或化療;如為胚胎癌或惡性畸胎瘤,加腹膜后淋巴結(jié)清除術(shù)或放療;絨毛膜上皮癌加化療。但腹膜后淋巴結(jié)清除術(shù)創(chuàng)傷較大,手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高(5%～25%)[8]。故術(shù)前應(yīng)充分準備。精原細胞瘤對放療敏感,術(shù)后可配合應(yīng)用,如腹部隱睪合并精原細胞瘤且腫瘤較大,也可在術(shù)前放療。胚胎癌及惡性畸胎瘤轉(zhuǎn)移較早,術(shù)后可配合化療,因該腫瘤對放療不敏感,且不能改善預后,還延誤化療時機,因此是否加行放療目前存有爭議。有學者認為[9],化療主要用于Ⅱ～Ⅲ期術(shù)后不適宜放療者和各期放療后的補充治療?；煼桨负芏?我們選用PVB方案或PEB方案化療,療程 2～4周?；颊吣褪苄暂^好,無嚴重不良反應(yīng)發(fā)生。

總之,原發(fā)性睪丸腫瘤診斷并不困難,綜合治療的方案亦比較成熟。但主要問題如何提高早期就診率。對有隱睪及有睪丸損傷或感染史、睪丸腫瘤家族史者,定期行睪丸自我檢查仍是目前早期發(fā)現(xiàn)睪丸腫瘤的重要方法。

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