王小潔，李淑美

臨終關(guān)懷是一門新興學(xué)科，是由醫(yī)學(xué)、倫理學(xué)、護(hù)理學(xué)、心理學(xué)與行為科學(xué)所組成，是對(duì)那些已經(jīng)失去治愈希望的患者在生命即將結(jié)束前所實(shí)施的一種積極的綜合照顧[1]，是為垂死的患者及家屬提供緩和性、支持性照護(hù)[2]。我國(guó)對(duì)臨終的時(shí)限定義為：當(dāng)患者處于疾病末期，死亡在2～3個(gè)月內(nèi)不可避免時(shí)為臨終階段。其中優(yōu)質(zhì)的臨終護(hù)理將會(huì)極大的緩解患者生理上的不適及心理上的恐懼，幫助患者平穩(wěn)度過(guò)臨終期，為其一生畫(huà)上圓滿的句號(hào)?，F(xiàn)將臨終患者的生理心理變化及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007-07～2010-02筆者在工作中對(duì)脊髓損傷、ADRS5例臨終患者的觀察及護(hù)理，其中男3例，女2例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組3例發(fā)生于呼吸困難，表現(xiàn)為不同程度的胸悶、氣促、面色發(fā)紺，常伴煩躁、焦慮、出汗。2例出現(xiàn)鈍痛、灼痛、脹痛或絞痛，可為持續(xù)性或陣發(fā)性疼痛。

2 護(hù)理

2.1 臨終患者的生理心理變化 臨終患者面部出現(xiàn)死容又稱希氏面容，特征為額頭皮膚粗糙，臉部成綠色，死灰色，淺灰色或黑色，眼眶凹陷，眼睛半睜開(kāi)或凝視，鼻子消瘦尖銳，耳朵冰涼等。還可見(jiàn)消瘦，皮膚蒼白，四肢濕冷，呼吸節(jié)律改變及呼吸困難，脈搏細(xì)速，血壓漸降低，意識(shí)不佳等。有時(shí)會(huì)有大小便失禁，移動(dòng)困難，視力模糊，有時(shí)呈持續(xù)性脹痛或鈍痛等。死亡是一種個(gè)人體驗(yàn)，當(dāng)生命逐漸邁進(jìn)死亡的門時(shí)，患者由于對(duì)生的渴望和死的恐懼，心理體驗(yàn)十分復(fù)雜，并由于個(gè)人的社會(huì)背景，受教育的程度，社會(huì)經(jīng)歷，道德修養(yǎng)和價(jià)值觀等方面的差異而有所不同。臨終患者經(jīng)歷5個(gè)階段的典型心理過(guò)程：①否認(rèn)期；②憤怒期；③協(xié)議期；④抑郁期；⑤接受期。

2.2 臨終患者的生理護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 臨終患者身體虛弱各方面功能下降，需要給予精心的生活照顧，注意保持皮膚清潔干燥，勤翻身，防治褥瘡的發(fā)生，每日進(jìn)行口腔及會(huì)陰護(hù)理2次，預(yù)防細(xì)菌感染。根據(jù)患者的病情、口味和飲食習(xí)慣，給予清淡易消化半流質(zhì)飲食、治療飲食，不能進(jìn)食者及早鼻飼或靜脈給予營(yíng)養(yǎng)液。長(zhǎng)期疾病的折磨，往往影響患者的睡眠質(zhì)量，必要時(shí)可應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物。

2.2.2 環(huán)境護(hù)理 給患者創(chuàng)造一個(gè)良好舒適的環(huán)境，緩解患者身體及生理上的壓力，降低患者的不適，盡量提供單獨(dú)房間，保持光線充足、空氣流通，定時(shí)通風(fēng)換氣和紫外線空氣消毒，溫度保持在21～23℃。將對(duì)患者的有意義的東西，如紀(jì)念物、照片、慰問(wèn)卡及宗教物品或標(biāo)志等放置在患者能看見(jiàn)的地方，或讓家屬根據(jù)患者的意愿來(lái)擺放這些物品。

2.2.3 疼痛的護(hù)理 疼痛是臨終患者最主要的癥狀，尤其癌癥晚期的患者，疼痛常常日夜折磨著患者，影響患者的睡眠、飲食、活動(dòng)和情緒，且不僅表現(xiàn)在身體上的疼痛，也表現(xiàn)在由不安、抑郁導(dǎo)致的精神性疼痛，人際關(guān)系及社會(huì)地位的變化導(dǎo)致的社會(huì)性疼痛以及懼怕死亡導(dǎo)致的心理性疼痛即“綜合痛”[3]。對(duì)疼痛進(jìn)行控制從而有效的緩解臨終患者及其家屬的緊張悲觀情緒。由于疼痛是一種主觀感受和體驗(yàn)，不同社會(huì)背景和經(jīng)歷的患者的疼痛閾值是不一樣的，對(duì)疼痛的反應(yīng)亦不一樣。護(hù)士需認(rèn)真觀察記錄患者每次疼痛發(fā)作的時(shí)間、部位、強(qiáng)度、性質(zhì)的變化，采取相應(yīng)措施。藥物鎮(zhèn)痛，常采用WHO建議的三階梯方法[4]：第一階梯，是對(duì)于輕度疼痛一般使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥，如阿司匹林、撲熱息痛等，及輔助藥。第二階梯鎮(zhèn)痛，針對(duì)中度持續(xù)性疼痛或逐漸加重的疼痛使用弱阿片類鎮(zhèn)痛藥，如強(qiáng)痛定、可待因等。第三階段鎮(zhèn)痛，針對(duì)強(qiáng)烈持續(xù)性疼痛使用強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥，其代表藥為嗎啡。非藥物鎮(zhèn)痛，主要有松弛術(shù)，如音樂(lè)療法、催眠意象療法，針刺療法、神經(jīng)阻滯療法。尤其音樂(lè)療法具有緩解疼痛、心情平和等作用，有助于對(duì)人美好的探索，視死如歸，認(rèn)識(shí)到什么是永生[3]。

2.2.4 呼吸困難的護(hù)理 ARDS、癌癥晚期的患者會(huì)有肺部病變，使肺泡氣量減少或腫瘤壓迫阻塞呼吸道引起呼吸困難給患者帶來(lái)極大的痛苦和恐懼。應(yīng)立即給予吸氧，半坐臥位，床邊備好吸引器，必要時(shí)氣管插管，氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助呼吸。努力避免突發(fā)性并發(fā)癥和窒息等，勤巡視，完備搶救措施，隨時(shí)急用。

2.3 臨終患者的心理護(hù)理

2.3.1 評(píng)估患者的心理承受能力 實(shí)施心理護(hù)理要求護(hù)士不僅要有系統(tǒng)的專業(yè)知識(shí)和熟練的護(hù)理技術(shù)，還要掌握必要的心理學(xué)知識(shí)，學(xué)會(huì)分析患者心理的技能，掌握確定患者氣質(zhì)類型和性格特征的方法[5]。護(hù)士應(yīng)注意提高自身素質(zhì)，尤其要培養(yǎng)良好的心理品質(zhì)，通過(guò)自己的態(tài)度、語(yǔ)言、行為等有意識(shí)地影響患者的感受和認(rèn)知，改變患者不良地心理狀態(tài)和行為，建立良好地護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任，從而能深入了解患者的心理活動(dòng)。

2.3.2 與患者進(jìn)行有關(guān)死亡的溝通 不同的患者對(duì)死亡有著不同的態(tài)度。①要幫助臨終者樹(shù)立對(duì)待死亡的正確態(tài)度，不要強(qiáng)迫患者談?wù)撚嘘P(guān)瀕死的問(wèn)題；②如患者以準(zhǔn)備好談?wù)撚嘘P(guān)話題時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)與患者溝通，促進(jìn)患者對(duì)死亡的認(rèn)識(shí)，提供支持性護(hù)理；③陪伴患者，避免出現(xiàn)身體或情緒上的回避，談及死亡時(shí)盡量用患者習(xí)慣的說(shuō)法，應(yīng)用交流的技巧，使患者能夠傾吐真實(shí)感受，盡可能不打斷患者的談話，積極傾聽(tīng)，理解，考慮，肯定患者的感覺(jué)；④幫助患者計(jì)劃未來(lái)讓其知道最重要的是生命的質(zhì)量而不是壽命的長(zhǎng)短；⑤為患者提供有益的信息和必要的幫助，使其最后的生活過(guò)得更有意義，幫助瀕死患者樹(shù)立正確死亡觀，突破對(duì)死亡的恐懼和不安并充分表達(dá)自我感受。

2.3.3 觀察臨終患者的非言語(yǔ)行為 患者在臨終前常因病情惡化、體力不支、心理活動(dòng)復(fù)雜而影響其他正常的言語(yǔ)表達(dá)能力，表現(xiàn)沉默寡言、神情淡漠，呆板等，通過(guò)對(duì)患者的表情、神態(tài)、眼神及動(dòng)作方面探求了解其心理狀態(tài)及變化，滿足患者的需要及愿望，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題。

2.3.4 臨終患者聽(tīng)力消失最晚 很多人到死亡的最后一刻仍有聽(tīng)力，因此在患者彌留之際，鼓勵(lì)家屬對(duì)患者說(shuō)些安慰性語(yǔ)言，讓患者放心、安心的離去，避免混亂、噪雜的聲音。

2.3.5 根據(jù)死亡的不同心理階段進(jìn)行護(hù)理 否認(rèn)期，經(jīng)常陪伴在患者身旁，注意非語(yǔ)言交流，協(xié)助患者滿足心理需要，讓其感到并沒(méi)有被拋棄，時(shí)刻受到護(hù)士的關(guān)心。協(xié)議期，應(yīng)認(rèn)真傾聽(tīng)患者的心理感受，創(chuàng)造宣泄環(huán)境，允許患者以發(fā)怒、抱怨、不合作行為來(lái)宣泄心中的不快，但應(yīng)預(yù)防意外事件的發(fā)生。協(xié)議期，護(hù)士應(yīng)給予指導(dǎo)和關(guān)心，加強(qiáng)護(hù)理，盡量滿足患者的要求，減少痛苦，應(yīng)鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心的感受，尊重患者的信仰，積極引導(dǎo)，減輕壓力。憂郁期，應(yīng)給予同情和照顧，允許患者用不同方式宣泄情感，如表示憂傷、哭泣等，給予精神支持，盡量滿足患者的合理要求。接受期，尊重患者，不要強(qiáng)迫與其交談，給予臨終患者一個(gè)安靜、明亮、獨(dú)立的環(huán)境，減少外界的干擾，繼續(xù)維持對(duì)患者的關(guān)心、支持，讓其安詳、平靜的離開(kāi)人間。

通過(guò)5例患者的臨終關(guān)懷，筆者認(rèn)為臨終護(hù)理是一項(xiàng)崇高的事業(yè)，它讓“逝者魂安”、“生者心慰”[10]。它涉及多個(gè)學(xué)科，需要護(hù)士具有多方面的綜合素質(zhì)，并接受有關(guān)專業(yè)性教育，樹(shù)立正確的護(hù)理觀，積極接受這門新興的學(xué)科，主動(dòng)地給臨終患者無(wú)微不至地關(guān)懷，讓其在生命地最后階段滿意地到達(dá)生命的終點(diǎn)[11]。

[1]李 玲.我國(guó)臨終護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀與前景展望[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2005，8:408－411.

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