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    炙甘草湯在精神疾病臨床的運(yùn)用

    2010-04-13 05:26:40
    世界中醫(yī)藥 2010年2期
    關(guān)鍵詞:酸棗仁阿膠麥冬

    丁 德 正

    (河南省社旗縣中醫(yī)精神疾病研究所,473300)

    炙甘草湯見于《傷寒雜病論》,原方為:甘草(炙)四兩,生姜(切)三兩,人參二兩,生地黃一斤,桂枝(去皮)三兩,阿膠二兩,麥冬(去心)半升,麻子仁半斤,大棗(擘)三十枚;上九味,以清酒七升,水八升,先煮八味,取三升,去滓,內(nèi)阿膠烊消盡;溫服一升,日三服。本方滋陰養(yǎng)血,益氣復(fù)脈;對氣虛血少而呈“脈結(jié)代,心動(dòng)悸”之精神疾病,施之效果頗佳。茲就運(yùn)用炙甘草湯治療精神疾病之點(diǎn)滴經(jīng)驗(yàn)與體會(huì),簡介于下。

    1 焦慮性神經(jīng)癥

    患者某,男,38歲,唐河人,1983年 3月 17日入所?;颊邿o力移步,被攙扶進(jìn)院,雖氣喘不已,然慘叫不斷;未及診,突然氣微氣促,顏面蒼白,仆地昏厥。據(jù)詢,病始于 6年前一次鄰舍糾紛,因受辱而忿郁難抑,漸現(xiàn)焦慮愁悴,少寐,心悸,頭暈耳鳴,腰膝酸軟乏力,遺精盜汗,胸脅脹滿,厭食等;近兩年臥床不起,動(dòng)輒呼吸困難,全身發(fā)麻,身肢抖動(dòng),心悸慌甚而昏厥;惟恐己很快死去,故時(shí)時(shí)緊拉親人之手不放;晝夜呻吟哀叫,且大呼“救命”,并死纏家人立即送他至“高級(jí)醫(yī)院”搶救。診之,肌膚瘦削,面色白,神情苦楚,舌體瘦小,舌質(zhì)淡,無苔;脈沉細(xì),然斷而復(fù)續(xù),續(xù)而復(fù)斷,此乃結(jié)脈也。診為真陰欲竭,陽亦損餒。予炙甘草湯:炙甘草30g,桂枝 18g,麥冬 24g,酸棗仁 30g,黨參 30g,生地黃60g,生姜 15g,大棗 20枚 ,另阿膠 12g(分 3次烊化,下同)。首煎加水 1800mL,煎至 450mL時(shí)濾出服之,第2、3煎均加水 1500mL,煎出約 400mL服之;每煎均兌白酒 150mL同煎。服 5劑,悸慌甚之昏厥發(fā)作大減;繼服 5劑,悸厥失,結(jié)脈亦失;脈轉(zhuǎn)沉細(xì)小數(shù),焦慮亦有所減輕。遂改擬健脾益氣合益陰舒肝類方藥及針灸療法治療其焦慮癥,共治療 93日,焦慮愁悴盡釋,獲愈。

    按:此例焦慮性神經(jīng)癥系情志受挫,忿郁怫逆致肝氣郁結(jié),肝陰暗損而形成。由于“肝腎同源”,病久不愈,肝陰損甚而累及腎,致腎陰亦損,腎陰損甚再累及腎陽,遂致真陰欲竭,陽亦損餒之脈結(jié)、悸厥重癥。故投以峻補(bǔ)真陰、益氣扶陽、復(fù)脈寧神之炙甘草湯,10劑而悸厥釋然。重危得解,證情扭轉(zhuǎn),遂使纏綿難愈之焦慮癥治療得以順利進(jìn)行,并獲得痊愈。

    2 分裂情感性精神病

    患者某,女,26歲,已婚,陜西省人,1980年 8月 4日入所?;颊哔醪豢埃朐杭打榭s病房一隅,面壁啜泣不已;為之診,拒之,其夫勸之診,罵其夫,罵聲低微而斷續(xù),且捂胸而氣喘噓噓,顯心內(nèi)悸慌頗重。據(jù)詢,病已 8年,以悲憂荒謬與狂樂而亂交替發(fā)作。悲憂發(fā)作時(shí),悲不欲生,神疲乏力,塞牖倦臥,且語出含糊而荒謬;狂樂發(fā)作時(shí),多喜笑,且常笑不休,多動(dòng)而樂,亂走,亂忙;二者皆具被害類妄想與幻覺等癥。曾診為分裂情感性精神病,迭服中西藥罔效。此次悲憂荒謬發(fā)作已半年,認(rèn)為其夫伙同他人欲以毒藥害死她,故飲食甚慎,常多日不敢進(jìn)食,致瘦削日甚。診之,膚色枯黃而隱現(xiàn)晦暗,神情悲凄而懵然,目光呆滯而乏神,舌體瘦小,舌質(zhì)淡黯,苔灰黑滑膩,脈沉弱,然動(dòng)而中止,不能自還,良久復(fù)止,此乃代脈也?!鹅`樞?本神篇》云:“心氣虛則悲,實(shí)則笑不休”,故此乃心氣之虛、實(shí)挾痰瘀交替為癥之候。此次發(fā)作為心氣虛挾痰瘀,刻下,心氣衰微,陰血匱竭。治療亟予補(bǔ)氣養(yǎng)血,復(fù)脈寧心;方予炙甘草湯:炙甘草 30g,生姜 15g,桂枝 18g,麥冬20g,酸棗仁 30g,大棗 30枚 ,黨參 40g,生地黃 60g,阿膠 12g,每煎均加入白酒 150mL,首煎加水 1700mL,煎至 450mL濾出服之,2、3煎均加水 1400mL,煎至400mL濾出服之。服 8劑,心內(nèi)悸慌大減,在勸促下能進(jìn)些食;繼服 5劑,悸慌失,代脈亦失,脈轉(zhuǎn)沉弱;羸弱之象亦有所改善,悲憂亦有所減輕,然被害妄想幻覺依然。遂改擬調(diào)理心氣及滌痰化瘀類方藥及針灸療法治其分裂情感性精神病,共治療 112日,狂樂而亂及悲憂荒謬皆未再作,獲愈。

    按:此例分裂情感性精神病,在心氣虛欠情況下,受被害類妄想幻覺影響,慎食或不敢進(jìn)食,致氣血日損而至匱竭,出現(xiàn)脈代、心動(dòng)悸重癥:故投以補(bǔ)氣養(yǎng)血、復(fù)脈寧心之炙甘草湯,13劑而危重迅解;從而為系統(tǒng)調(diào)理心氣、祛除痰瘀之主病之治,奠定了良好基礎(chǔ)。

    3 隱匿性憂郁癥

    患者某,男,62歲,社旗人,1965年 7月 5日患者之子邀家父往診,適家父出診未歸,遂邀余診。余至,視患者已奄奄一息,停于靈床,家人正備殯殮之物。據(jù)詢,患者稟賦素弱,心氣虛;多年來易驚悸,虛煩少寐,多夢魘,神疲乏力,無力勞作,動(dòng)輒汗出,頭暈?zāi)垦?,納差,腹脹滿,易嘔瀉,悲憂凄楚,易傷心落淚;3個(gè)月前,飲食不慎致腹脹滿,嘔瀉;某醫(yī)謂“食滯于中”,予枳、樸、大黃等,病益劇,且食飲入口即吐,雖屢予治療,然日趨危篤,近十余日轉(zhuǎn)入昏厥;曾延數(shù)醫(yī)會(huì)診,予參附、四逆等,罔效。診之,膚瘦,膚皮干燥而癟縮,膚色枯黃晦暗,雙目禁閉,面無表情,氣息微弱而短促,舌體瘦小,舌質(zhì)淡暗,干而乏津,舌中后有灰黑濁苔,略干,已十余日未更衣;脈微細(xì)欲絕,然無定候,似蝦游狀,杳然不見,須臾又來,此乃代脈也。診為營血匱竭,真氣殆絕,穢濁內(nèi)蘊(yùn),予炙甘草湯加味:炙甘草 30g,生姜 15g,桂枝 18g,麥冬 24g,麻子仁 15g,大棗 24枚,野山參15g,生地黃 60g,郁金 (礬制 )15g,石菖蒲 15g,阿膠12g,每煎兌白酒 150mL。首煎加水 1800mL,煎至約450mL濾出服之,2、3煎均加水 1500mL,煎出約400mL。余診罷留下觀察,午后 4點(diǎn),首煎藥慢慢灌完,5點(diǎn)許頻轉(zhuǎn)矢氣,7點(diǎn)許解下挾硬塊污黑糞便,8點(diǎn)許氣漸轉(zhuǎn)勻,9點(diǎn)許已能用微弱聲音說話,并扶之坐起喝了半碗稀粥。翌晨再診,代脈已失,轉(zhuǎn)沉弱;自謂心內(nèi)怔悸,除虛弱無力外,幾近常人;去方中郁金、石菖蒲,麻子仁改為酸棗仁 15g,又予 3劑,獲愈。

    按:此例隱匿性憂郁癥之危篤昏厥,系心氣虛久而母病及子,脾氣亦虛,脾虛失運(yùn)而誤用克伐,致生化之源困萎,營血匱竭,真氣殆絕,復(fù)為穢濁蒙閉清竅而形成;故投以峻補(bǔ)氣血,辟穢啟神之炙甘草湯加味,1劑危篤立挽,又 3劑霍然。服參附、四逆等罔效者,蓋此非附氣暴脫而手足厥冷、喘急汗涌,或陰寒內(nèi)盛、陽氣衰微而四肢逆冷、蜷臥欲寐之候也。

    4 躁狂抑郁性精神病抑郁狀態(tài)

    患者某,男,23歲,遂平人,1989年 3月 17日入所?;颊叽故滓幸?,頻頻嘆息,詢其病情,語出遲緩而低微,自感心慌。據(jù)詢,病已 7年,始病怒郁忿悔,怒而悔恨,自責(zé)自詈;約數(shù)日,迅轉(zhuǎn)狂怒剛暴,自詡“智多謀廣 ”“武功高強(qiáng)”,自稱“司令 ”,逢場講話,怒語滔滔,且動(dòng)輒怒罵喝斥,打人毀物,約年余自已;已后不久轉(zhuǎn)恐怯懦餒,自謂“頭腦已空”“謀匱計(jì)窮”,生計(jì)已無,惶恐憂怯,欲自殺,約一年半自已;已后不久又轉(zhuǎn)狂怒剛暴,如是交替發(fā)作不已。此次恐怯懦餒已發(fā)作 4個(gè)月,自謂“內(nèi)臟已壞,筋已斷”“活著拖累人”,故拒食待斃,且覓機(jī)自殺,月余前曾自刎,雖搶救脫險(xiǎn),然失血過多,迅致重度虛弱,且怔悸甚,動(dòng)則喘悸欲絕。診之,膚瘦,膚皮干燥,膚色枯黃而乏澤,神色疲憊,目光乏神,口唇蒼白而略癟,舌體略瘦,舌質(zhì)淡白,無苔,虛煩少寐,頭暈,視力下降,爪甲枯白,脈沉細(xì)弱,然不規(guī)則,連連湊指,忽然頓無,止而復(fù)作,似雀啄食狀,此亦代脈也?!鹅`樞?本神篇》云:“肝氣虛則恐,實(shí)則怒”,故此乃肝氣之虛、實(shí)交替為癥之候也,此次發(fā)作為肝氣虛??滔?,氣血俱匱,心失所養(yǎng)。予炙甘草湯:炙甘草 30g,生姜15g,黨參 40g,生地黃 60g,桂枝 15g,麥冬 24g,酸棗仁30g,大棗 24枚,阿膠 12g,每煎兌白酒 150mL同煎。首煎加水 1800L,煎出約 450mL,2、3煎均加水1500mL,煎出約 400mL。服 6劑,心內(nèi)悸慌大減,又服6劑,悸慌失,代脈亦失,脈轉(zhuǎn)沉細(xì);恐怯懦餒亦稍有好轉(zhuǎn)。遂改擬調(diào)理肝氣之方藥及針灸療法治療,共治療123日,恐怯懦餒盡釋,狂怒剛暴亦未再作,情感穩(wěn)定,獲愈。

    按:此例肝氣虛性抑郁重癥,拒食待斃而使脾無以生化,氣血已趨不支;加之自刎失血過多,遂致氣血俱虧,心無以養(yǎng)而出現(xiàn)脈代、心悸慌重危之象;故投以氣血俱補(bǔ)、養(yǎng)心寧神、通陽復(fù)脈之炙甘草湯,方證相符,12劑而重危迅解;從而為肝氣虛、實(shí)交替為癥頑疾之治,創(chuàng)造了良好條件,并取得了可喜的效果。

    5 席漢氏綜合征

    患者某,女,35歲 ,南召縣人,1989年 8月 16日入所?;颊邩O度虛弱,喘悸心慌,入診室雖扶之,然幾欲傾跌。正為之診,患者突然神色惶恐,其夫勸慰之,然仍觳觫不已。據(jù)詢,病起于 5年前產(chǎn)第 2胎時(shí),因失血甚多而昏厥,后身體羸損,心悸心慌,納差腹?jié)M,神疲惰懶,嗜睡,淡漠少言,陰毛及腋毛脫落,外陰及乳房萎縮,無乳汁分泌,閉經(jīng);曾診為席漢氏綜合征,屢服中西藥治療,收效甚微。近年余又出現(xiàn)精神癥狀,謂有人要?dú)⑺?,還誣告她“偷盜”。公安局要捕她,不少人在“罵”她,嚇得惶惶不可終日;不久前在地方治療服氯丙嗪等致昏迷,搶救脫險(xiǎn)后身體更趨虛弱,且心悸心慌甚。診之,肌膚瘦削而干燥,面色慘白,神情萎靡,目光乏神,語出遲緩,舌體干癟瘦小,舌質(zhì)淡,無苔,四肢不溫,略畏寒;脈沉細(xì)遲,然無力欲絕,時(shí)而一歇止,此乃結(jié)脈也。診為氣血衰微,腎中精氣亦餒,予炙甘草湯加味:炙甘草 30g,生姜 15g,黨參 30g,熟地黃 60g,肉桂 10g,麥冬 18g,酸棗仁 30g,大棗 30枚,阿膠 12g,山茱萸 30g,枸杞子 21g,菟絲子 15g,淫羊藿 15g,每煎兌白酒 200L。首煎加水 2000mL,煎出約 45mL,2、3煎均加水 1500mL,煎出約 400mL。服 10劑心內(nèi)悸慌大減,納食有所增加,被害性妄想幻覺有所減輕;繼服 5劑,悸慌消失,結(jié)脈亦失,脈轉(zhuǎn)沉細(xì);被害性妄想幻覺消失。遂改擬《正體類要》八珍湯加補(bǔ)益腎氣品,服 3個(gè)月余,肌膚趨充,毛發(fā)漸長,第二性征恢復(fù),獲愈。

    按:此例席漢氏綜合征系由產(chǎn)時(shí)出血過多,氣隨血失,致氣血衰微,并損及腎中精氣而形成。氣血衰微,心無以養(yǎng),故出現(xiàn)虛弱甚、心動(dòng)悸甚;腎中精氣耗損而匱餒,故出現(xiàn)陰毛腋毛脫落及外陰乳房萎縮等癥;又“血?dú)庹撸酥瘛?《素問?八正神明論》),血?dú)鈪T竭,神失之養(yǎng)則離散浮越,故出現(xiàn)被害性妄想幻覺等精神癥狀。因之,投以補(bǔ)氣養(yǎng)血、溫腎填精之炙甘草湯加味,不惟虛弱甚、悸慌甚及腎中精氣損餒之一系列癥狀迅得改善;且“血脈和利,精神乃居”(《靈樞?平人絕谷》),精神癥狀亦隨之消失。

    6 體會(huì)

    《傷寒雜病論》中,炙甘草湯原為“傷寒脈結(jié)代,心動(dòng)悸”者設(shè);然以其滋陰生血、益氣煦陽之力,??善痍幯獏T竭、陽氣衰微之重篤,并迅挽心氣殆絕而悸慌甚之危候;然于臨床運(yùn)用時(shí),需慎察脈癥,準(zhǔn)確辨證方可。蝦游脈、雀啄脈均屬怪脈,均無定候,更變不常;《景岳全書》謂:“倏而更變不常者則均謂之代”[1]。筆者于臨床上所遇炙甘草湯方證,多以結(jié)脈或代脈單見,而甚少并見者。然仲師所謂“脈結(jié)代”,概言之即“心動(dòng)悸”,既可見于具結(jié)脈者,也可見于具代脈者。

    關(guān)于炙甘草湯方中之麻子仁,柯琴謂:“舊本用麻仁者誤”[2],并改之為酸棗仁。據(jù)筆者臨床體會(huì),麻仁畢竟體潤多脂,潤下滑利,除兼具因津枯血少而腸燥便秘或宿垢內(nèi)結(jié)者必用外,一般宜益血寧神之酸棗仁為好。方中之人參若易取,勿以黨參代之,其“回陽氣于重絕,卻虛邪于俄頃”(《本草經(jīng)疏》)之力,遠(yuǎn)非黨參所能比。酒入藥助煎,堪謂仲師制方妙甚;一者以其辛溫助陽之力,協(xié)炙草、參姜桂煦和生發(fā)陽氣,且防地、膠、冬等補(bǔ)陰重劑驟進(jìn)而妨脾礙運(yùn);二者藉其辛竄宣透之力,暢和血脈以復(fù)脈寧心。筆者師承祖父輩之經(jīng)驗(yàn),每煎兌酒不低于 150mL,少則療效欠佳。

    [1]趙立勛主校.明?張介賓.景岳全書[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1991:83.

    [2]曹炳章.中國醫(yī)學(xué)大成(第 7冊).清?柯琴.傷寒來蘇集(卷四).上海:上??茖W(xué)技術(shù)出版社,1990:57.

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