高血壓性腦出血微創(chuàng)術(shù)治療現(xiàn)狀

于兆昂，崔元孝，田 敏，張清華

高血壓性腦出血 （hypertensive cerebral hemorrhage）是臨床上的常見病，占所有腦卒中的15%，在30歲以上的成年人中，男性發(fā)病率為47/10萬，女性為34/10萬[1]。致殘率及病死率均比較高，是醫(yī)學(xué)上亟待解決的難題。病死率高的原因之一是急劇形成的顱內(nèi)血腫直接壓迫周圍的腦組織導(dǎo)致腦水腫甚至腦疝。因此，及時清除血腫解除其對正常腦組織的壓迫,降低顱內(nèi)壓成為搶救腦出血的有效方法之一。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)（簡稱微創(chuàng)術(shù)）的直接作用就是迅速減輕血腫壓迫,降低顱內(nèi)壓。以最微小的損傷和最快的速度清除血腫[2]，這種術(shù)式更體現(xiàn)了現(xiàn)代顯微神經(jīng)外科治療高血壓腦出血的理念。

1 高血壓性腦出血的發(fā)病機(jī)理及治療原則

腦出血（intracerebral hemorrhage,ICH)分為原發(fā)性和繼發(fā)性。導(dǎo)致原發(fā)性腦出血（primary brain hemorrhage）最主要的危險(xiǎn)因素是高血壓和淀粉樣腦血管病。大約60%~70%的原發(fā)腦出血患者有高血壓[3]，是成年人發(fā)生腦出血的最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。長期高血壓可促進(jìn)深穿支動脈血管壁結(jié)構(gòu)變化，發(fā)生動脈瘤。目前普遍認(rèn)為，微動脈瘤或小阻力動脈脂質(zhì)透明變性節(jié)段破裂是ICH的原因[5]。最近幾年學(xué)者們對其病理生理的認(rèn)識發(fā)生了很大改變，認(rèn)為出血是持續(xù)性的，血腫在癥狀開始后的幾個小時之內(nèi)持續(xù)擴(kuò)大，在此期間患者的凝血指標(biāo)可能在正常范圍內(nèi)[6]，其血液動力學(xué)的改變也不明顯[7]。血腫周圍出現(xiàn)腦損傷，血腫的擴(kuò)大、血腫周圍水腫的形成與發(fā)展和炎癥反應(yīng)等對腦出血的預(yù)后產(chǎn)生影響[8]。故對腦出血的治療原則是脫水降顱壓，減輕腦水腫；調(diào)整血壓；防止繼續(xù)出血；減輕血腫造成的繼發(fā)性損害，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)；防治并發(fā)癥。腦出血分內(nèi)科治療和外科治療。內(nèi)科治療主要采用藥物治療，又稱保守治療。外科治療的主要目的是清除血腫，降低顱內(nèi)壓，挽救生命，盡可能的早期減少血腫對周圍腦組織的壓迫，降低致殘率。外科治療包括開顱血腫清除及微創(chuàng)穿刺血腫清除。研究表明開顱血腫清除術(shù)與內(nèi)科保守治療比較，治療的效果無明顯的差異[9]。微創(chuàng)清除術(shù)因其采用局麻，手術(shù)時間短，損傷小[10]，特別對年老體弱、一般情況差的患者非常適用，因此適應(yīng)證廣，但目前尚無統(tǒng)一意見。一般認(rèn)為，①腦葉出血≥30 ml；②基底節(jié)區(qū)出血≥30 ml；③丘腦出血≥10 ml；④小腦出血≥10 ml；⑤腦室內(nèi)出血，引起阻塞性腦積水、鑄形性腦室積血者;⑥顱內(nèi)血腫出血量雖然未達(dá)到手術(shù)指征的容量，但出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者，都是手術(shù)適應(yīng)證[11]。從臨床癥狀判斷，患者處于昏睡、淺昏迷但無腦疝或腦疝早期、意識進(jìn)行性加重、內(nèi)科治療無好轉(zhuǎn)均應(yīng)考慮手術(shù)。目前對高血壓腦出血的手術(shù)時機(jī)尚有分歧。Zazulia等[12]認(rèn)為早期階段患者出現(xiàn)病情惡化是由于血腫增大引起，因此，盡早采取手術(shù)清除血腫以解除占位效應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫?；谝陨嫌^點(diǎn)，主張?jiān)诎l(fā)病后6 h內(nèi)采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除技術(shù)治療，盡早解除腦脊液循環(huán)梗阻，緩解顱內(nèi)壓力，以維持生命體征平穩(wěn)，防止腦疝發(fā)生。但有的學(xué)者認(rèn)為有大約0.8%~3%腦出血患者不是一次性出血，而是逐步出血，6 h以內(nèi)有仍有繼續(xù)出血[10]，超早期手術(shù)后再出血的發(fā)生率高。24 h后血腫周圍的腦組織可發(fā)生不可逆的繼發(fā)性腦損傷，即使患者能夠僥幸渡過出血的打擊而生存，腦功能的恢復(fù)也會受到影響，如能在繼發(fā)性腦損傷之前清除血腫，神經(jīng)功能可望獲得較好恢復(fù)。因此，手術(shù)應(yīng)在發(fā)病后6~24 h進(jìn)行，這樣既可減少術(shù)后再出血的可能，又能在腦組織發(fā)生不可逆的損傷之前清除血腫，達(dá)到較好的神經(jīng)功能恢復(fù)。

2 血腫穿刺的定位方法

血腫穿刺點(diǎn)準(zhǔn)確定位是穿刺成功的關(guān)鍵，原則是在血腫距頭皮最近、無大血管、無重要功能區(qū)的部位，以防止穿刺意外出血和功能損傷。定位的方法有多種：①CT下直接立體定向：根據(jù)CT片，確定血腫的顱表定位，一長一短廢用腦室引流管作頭皮標(biāo)記并行CT掃描，選定最佳穿刺層面（一般為次低層面），根據(jù)頭皮標(biāo)記標(biāo)出最佳穿刺點(diǎn)，將靶點(diǎn)設(shè)定在血腫后1/3處，較小的血腫可設(shè)在中心，利用CT游標(biāo)計(jì)算進(jìn)針深度及角度[13]，此種方法在CT下直視進(jìn)行，可隨時了解血腫抽吸情況；②利用CT片確定血腫位置并計(jì)算血腫大?。ǘ嗵锕剑貉[量=血腫長×寬×層面×π/6），選取最大層面（n）為血腫中心，分別測量血腫中心距前額和顳部的垂直距離（I，h），其中n和I用以確定頭皮的穿刺點(diǎn)，h為進(jìn)針深度[14]；③根據(jù)頭顱CT片首先以最大血腫的影像層為準(zhǔn)：測出距基線（OM線）的高度，在顱表面劃出與OM線平行的層面線，再求得該層面血腫與顱骨外板的實(shí)際距離，用直角尺量出這一距離與層面線相交（要求直角尺一臂必須與矢狀中線平行），交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)，為更精確測量血腫側(cè)前正中線距該層面血腫中心的周徑，于顱骨表面進(jìn)行測量，取兩交點(diǎn)中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，原則上血腫中心距頭皮的距離為穿刺深度，并以此確定穿刺針的型號[15]；④根據(jù)CT結(jié)果，采用“L”形網(wǎng)板定位[13]：此種定位方法準(zhǔn)確，操作方便，節(jié)省時間，在基層醫(yī)院由于受條件限制，第二及第三種方法比較常用。血腫的抽吸和引流是微創(chuàng)治療技術(shù)的關(guān)鍵部分，血腫抽吸的量是否合適，引流是否徹底直接影響患者的預(yù)后。根據(jù)確定的穿刺點(diǎn)，穿刺針電鉆帶動下，穿透顱骨，針尖刺破硬膜后，拔出針體，放入鈍頭的針芯，緩慢推至血腫腔，接側(cè)管并拔針芯，可有陳舊性血液流出，擰上蓋帽，側(cè)管接注射器抽吸，抽出液態(tài)血腫，一般第一次清除血腫量的20%~50%，不超過70%，以防止因吸出血腫量過多，使局部壓力驟然下降而出現(xiàn)腦疝等。血腫液態(tài)部分清除后，擰下蓋帽，插入針形血腫粉碎器，每次緩慢推注10 ml血腫沖洗液，沖洗血腫半固態(tài)部分，沖洗時抽出量不得少于注入量，抽吸力量不易過大，防止負(fù)壓過高引起再出血或進(jìn)入空氣。沖洗至流出液變清后，注入血腫液化劑2~3 ml，關(guān)閉引流管1~3 h后開放引流，2~3次/d，術(shù)后7 d內(nèi)多次復(fù)查頭顱CT，CT顯示血腫清除90%以上時拔除引流管[11]。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)手術(shù)操作簡便、手術(shù)創(chuàng)傷小、患者易耐受，配合應(yīng)用生化酶血腫液化技術(shù)，對血腫進(jìn)行液化引流，能快速清除顱內(nèi)血腫[8]，降低顱內(nèi)壓，病死率9.3%，優(yōu)于相同條件的顱內(nèi)血腫單純采用內(nèi)科保守治療48.6%的病死率[16，17]。在急性期能減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高遠(yuǎn)期生存質(zhì)量，降低病死率[18]。由全國腦血管病防治研究辦公室設(shè)計(jì)方案并組織實(shí)施，采用多中心、隨機(jī)對照研究方法，對微創(chuàng)穿刺術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血（25~40ml）與單純內(nèi)科保守治療進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，與單純內(nèi)科保守治療相比，應(yīng)用微創(chuàng)穿刺血腫粉碎清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)小血腫不增加病死率，并可明顯提高腦出血患者的日常生活活動能力，降低病殘率[19]。

3 影響預(yù)后的因素及再出血的預(yù)防處理

微創(chuàng)治療腦出血患者的預(yù)后可能與以下因素有關(guān)系：①手術(shù)時間的選擇：日本學(xué)者通過實(shí)驗(yàn)證實(shí)，血腫形成后6 h，靠近血腫的腦實(shí)質(zhì)出現(xiàn)壞死，組織壞死則其功能喪失為不可逆，超早期手術(shù)（6 h內(nèi)）可減輕這些組織學(xué)變化，盡管這方面還存在一定的爭議，但大量臨床病例表明，超早期手術(shù)可能是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素；②血壓控制與再出血：血壓平穩(wěn)是治療成敗的關(guān)鍵因素之一，血壓控制不穩(wěn)，可引起患者再出血，使患者遭受二次打擊，一般預(yù)后都不好，在治療過程中，血壓快速波動，不但容易引起再出血，還會引起患者其他方面的問題，臨床病例表明，血壓平穩(wěn)過渡是影響預(yù)后的關(guān)鍵因素之一；③血腫的大小及部位：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為出血量>80 ml，因腦組織原發(fā)損害及中腦、腦橋上部繼發(fā)損害嚴(yán)重，一般預(yù)后極差，基底節(jié)出血可致下丘腦功能紊亂，產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，血腫以內(nèi)囊為主者，一般預(yù)后不好，但血腫大小、部位與預(yù)后的關(guān)系又與手術(shù)時機(jī)的選擇有關(guān)；④并發(fā)癥與患者年齡：常見的并發(fā)癥有應(yīng)急性潰瘍、肺炎、急性腎功能衰竭、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）及播散性血管內(nèi)凝血（DIC）等，嚴(yán)重的并發(fā)癥患者，預(yù)后都很差，年老體弱者更易出現(xiàn)各種并發(fā)癥[17]，在手術(shù)過程中及術(shù)后如何及時、有效的防治并發(fā)癥是影響預(yù)后的重要因素，有效的護(hù)理可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

有報(bào)道術(shù)后血腫腔內(nèi)再出血發(fā)生率為4%~16%[16]，是最常見并發(fā)癥，影響患者預(yù)后，增加病死率[16]。再出血的預(yù)防及處理要做到：①術(shù)前充分準(zhǔn)備，嚴(yán)密動態(tài)觀察血壓，盡可能將血壓控制在180/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，煩躁者鎮(zhèn)靜治療;檢查凝血功能，凝血功能有問題，及時處理；對血腫準(zhǔn)確定位，避開血管較豐富的部位；②抽吸最好用5 ml注射器小負(fù)壓（0.5~1 ml）抽吸，抽吸過程中應(yīng)有一定間歇，避免血腫腔內(nèi)壓力在短時間下降過多；若抽吸液中含有較多腦組織，阻力較大，調(diào)整穿刺針方向后情況仍無改善，提示穿刺針可能在血腫邊緣，應(yīng)停止抽吸，待復(fù)查CT后再調(diào)整治療;對于超早期手術(shù)的患者（6 h內(nèi)），再出血可能性大，首次抽吸量不宜超過血腫量的1/3，達(dá)到緩解顱內(nèi)壓即可，6 h后手術(shù)抽吸量<50%；③在沖洗血腫腔時，不能過快，血腫粉碎針使用要盡量慎重，以避免再次出血；④穿刺針固定不牢需外固定；⑤密切觀察穿剌針側(cè)管引流液顏色的變化，引流液由暗紅或黑色變?yōu)榈t色則高度提示再出血，應(yīng)立即停止抽吸，用腎上腺素生理鹽水反復(fù)沖洗止血，然后注入 “立止血”止血；⑥拔管時一定要將塑料針芯插入穿刺針內(nèi)，然后垂直緩慢拔除；⑧術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，再出血嚴(yán)重，及時復(fù)查頭顱CT，及時采取治療措施，必要時開顱手術(shù)，減輕腦組織損害[8]。

4 血清生物學(xué)標(biāo)志物的動態(tài)變化在微創(chuàng)治療腦出血中的意義

通過檢測高血壓腦出血患者行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)前后血清生物學(xué)標(biāo)志物的水平，可以探討微創(chuàng)治療術(shù)的臨床價(jià)值，其動態(tài)變化與腦出血患者的病情變化及預(yù)后都有著相應(yīng)的關(guān)系。已經(jīng)證實(shí)，S-100β蛋白的水平可以比較靈敏的反應(yīng)腦損傷的程度，對治療及預(yù)后判斷都有指導(dǎo)意義[20]。研究證實(shí)，一些血清生物學(xué)標(biāo)志物如IL-6、TNF-alpha、MMP-9、c-Fn等與腦出血后腦水腫的擴(kuò)大有相關(guān)性[21]。此外，腦損傷患者血清轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）可向腦內(nèi)聚集，進(jìn)行腦損傷修復(fù)，血液中神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）濃度升高預(yù)示著神經(jīng)細(xì)胞的損害[22]。高血壓腦出血后細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)處于炎癥前狀態(tài)，全身各種組織中的TGF-β1向損傷區(qū)聚集，導(dǎo)致腦內(nèi)TGF-β1增加，血液中的TGF-β1減少[23]。血清TGF-β1降低是其向腦內(nèi)聚集并進(jìn)行腦損傷修復(fù)的結(jié)果。高血壓腦出血患者血清NSE水平較對照組增高，是由于高血壓腦出血后神經(jīng)細(xì)胞受損而發(fā)生崩解，血腦屏障受到破壞及通透性增加，NSE釋放入體液中致血清中NSE升高[24，25]，血液中NSE濃度升高預(yù)示著神經(jīng)細(xì)胞的損害。血清TGF-β1和NSE在不同患者中的表達(dá)水平可能反映了腦組織破壞程度的不同。比較微創(chuàng)治療與保守治療過程中它們達(dá)到正常水平時間的長短，證明顱內(nèi)血腫微創(chuàng)清除術(shù)能夠促進(jìn)高血壓腦出血患者的恢復(fù)。其動態(tài)變化對了解病情變化、判斷預(yù)后及識別高?；颊叨加泻艽蟮膸椭?，從而更好地指導(dǎo)臨床治療。目前，其它的一些生物學(xué)標(biāo)志物在微創(chuàng)術(shù)治療腦出血中的研究也在進(jìn)行中。

總之，微創(chuàng)治療高血壓腦出血，是一種操作簡單、容易掌握、損傷小、安全、療效可靠的方法。臨床應(yīng)用中，掌握手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時機(jī)，熟練手術(shù)方法，積極預(yù)防處理術(shù)后再出血，是提高手術(shù)成功率，降低病死率和致殘率的前提。而血清生物學(xué)標(biāo)志物的測定可以證實(shí)微創(chuàng)手術(shù)能夠更快的促進(jìn)腦出血患者的恢復(fù)，并對了解病情變化、判斷預(yù)后、識別高?；颊叨加袔椭?。

[1]Sturgeon JD，F(xiàn)olsom AR.Trends in hospitalization rate，hospital case fatality，and mortality rate of stroke by subtype in Minneapolis-St.Paul，1980-2002.Neuroepidemiology，2006，28:39-45.

[2]Barlas O，Karadereler S，Bahar S，et al.Image-guided keyhole evacuation of spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage[J].Minimally Invasive Neurosurgery，2009，52(2):62-68.

[3]B Th Baune，Y Aljeesh and R Bender.Factors of non-compliance with the therapeutic regimen among hypertensive men and women:A case-control study to investigate risk factors of stroke[J].Epidemiology，2005，6:411-419.

[4]Hanggi D，Steiger HJ.Spontaneous intracerebral haemorrhage in adults:a literature overview[Acta Neu]，2008，4:371-379,

[5]David Z，Wang DO，Arun V Talkad.Treatment of Intracerebral Hemorrhage:What Should We Do Now[J]？2009，9(1):13-18.

[6]Brott T，Broderick J，Kothari R，et al.Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage.Stroke，1997，28:1-5.

[7]Jauch EC，Lindsell CJ，Adeoye O，et al.Lack of evidence for an association between hemodynamic variables and hematoma growth in spontaneous intracerebral hemorrhage.Stroke，2006，37:2061-2065.

[8]Pan DJ，Tang ZP，Xu F，et al.Hematoma enlargement-related factors in hypertensive cerebral hemorrhage.Neural Regeneration Research，2008，3(8):925-928.

[9]Mendelow AD，Gregson BA，F(xiàn)ernandes HM，et al.Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage(STICH):a randomised trial.Lancet，2005，365:387-397.

[10]Uzma Samadani and Veit Rohde.A review of stereotaxy and lysis for intracranial hemorrhage[J].Neurosurgical Review，2009，32(1):15-21.

[11]Auer L，Deinsberger W，Niederkorn K，et al.Endoscopic surgery versus medical treatment for spontaneous intracerebral hematoma:a randomized study.J Neurosurg，1989，70:530-535.

[12]Zazulia AR，Diringer MN，Deredeyn CP，et al.Progression of masseffect after intracerebral hemorrhage[J].Stroke，1999，30:1167-1173.

[13]Lin HL，Lo YC，Chen CC，et al.Three-dimensional reconstructed CT scanning for targeting hypertensive putaminal hemorrhage[J].Journal of Clinical Neuroscience，2008，15(6):693-696.

[14]Brydon HL，Akil H，Ushewokunze S，et al.Supraorbital microcraniotomy for acute aneurysmal subarachnoid haemorrhage:results of first 50 cases[J].British Journal of Neurosurgery，2008，22(1):40-45.

[15]Kim IS，Son BC，Lee SW，et al.Comparison of frame-based and frameless stereotactic hematoma puncture and subsequent fibrinolytic therapy for the treatment of supratentorial deep seated spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Minimally Invasive Neurosurgery，2007，50(2):86-90.

[16]Naval NS，Nyquist PS，Carhuapoma JR.Management of spontaneous intracerebral hemorrhage.Neurol Clin，2008，26:373-384.

[17]Morgan T，Zuccarello M，Narayan R，et al.Preliminary findings of the minimally invasive surgery plus rtPA for intracerebral hemorrhage evacuation(MISTIE)clinical trial[J].Cerebral Hemorrhage，2008，105:147-151.

[18]Teernstra OP，Evers SM，Lodder J，et al.Stereotactic treatment of intracerebral hematoma by means of plasminogen activator:a multicenter randomized controlled trial(SICHPA).Stroke，2003，34:968-974.

[19]Wang WZ，Jiang B，Liu HM，et al.Minimally invasive craniopuncture therapy vs.conservative treatment for spontaneous intracerebral hemorrhage:results from a randomized clinical trial in China[J].International Journal of Stroke，2009，4(1):11-16.

[20]Sen J，Belli A，Petzold A，et al.Extracellular fluid S100B in the injured brain:a future surrogate marker of acute brain injury[J]？ Acta Neurochirurgica，2005，147(8):897-900.

[21]Silva Y，Leira R，Tejada J，et al.Molecular signatures of vascular injury are associated with early growth of intracerebral hemorrhage.Stroke，2005，36(1):86-91.

[22]馬慶海，趙 霞，楊文東.急性腦外傷患者血清TGF-β1、NSE動態(tài)檢測及其臨床價(jià)值[J].山東醫(yī)藥，2002，42(18):37-38.

[23]Kim JS，Yoon SS，Kim YH，et al.Serial measurement of interleukin-6，transforming growth factor-beta，and S-100 protein in patients with acute stroke[J].Stroke，1996，27(9):1533.

[24]季海生，楊 愛，陳希蓮，等.急性腦卒中血清NSE與NO的相關(guān)研究[J].陜西醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)，2001，16(1):6-9.

[25]薛 波.血清NSE及TGF-β1在新生兒缺氧性腦病中的臨床價(jià)值[J].山東醫(yī)藥，2002，42(5):18-20.