13例Ⅲ度燒傷面積>90%患者成功救治體會(huì)

陳存富，王德昌，邱明昕，張科軍，高黎明，于仁義，王克華，李 江，陳銘銳，彭黎軍，郎育紅

燒傷是平時(shí)較常見損傷之一，是戰(zhàn)時(shí)更常見的傷害。盡管燒傷治療技術(shù)不斷發(fā)展和提高，Ⅲ度燒傷面積較大的患者病死率仍然很高?，F(xiàn)將筆者搶救成功13例Ⅲ度燒傷面積超過90%合并吸入性損傷患者的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組13例；男11例，女2例；年齡為19～59歲，平均（25±5.0）歲。 燒傷Ⅲ度面積（91.62±1.71）%。 軀干、四肢、顏面為其主要燒傷部位。汽油、柴油、液化氣燃燒致傷4例，高壓氧燃爆傷2例，化學(xué)藥品（二甲苯、萘）致火焰?zhèn)?例，乙炔火焰?zhèn)?、火藥爆炸傷?例、鋼水燒傷3例。除例6傷后4 d由其它醫(yī)院轉(zhuǎn)入外，其余患者傷后20～420 min得到救治（平均入院時(shí)間70 min）。合并輕度吸入性損傷4例，中度吸入性損傷9例；13例中并發(fā)膿毒癥5例，導(dǎo)管膿毒癥4例，創(chuàng)面膿毒癥l例，肺部感染5例，應(yīng)激性潰瘍7例，腹腔間隙綜合征（ACS）1例，并發(fā)多器官功能失常綜合征（MODS）8例。

1.2 方法 13例患者救治過程中始終貫穿著防治膿毒癥和MODS等燒傷致死性并發(fā)癥。其防治的基本原則是：早期有效的復(fù)蘇休克；及時(shí)的氣管切開；盡快地封閉和修復(fù)Ⅲ度創(chuàng)面；合理的應(yīng)用抗菌藥物；積極而持續(xù)的腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持；妥善的保護(hù)內(nèi)臟；多種生長因子的應(yīng)用：必要的無菌隔離等。頭皮為主要供皮源、患者年齡、經(jīng)濟(jì)保證、多學(xué)科協(xié)作為搶救成功的相關(guān)因素。

2 結(jié) 果

本組13例均搶救成功。均有瘢痕引起的相應(yīng)畸形。根據(jù)中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn) “職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定”（1996）。目前9例生活自理，4例需部分護(hù)理依賴。

3 討 論

現(xiàn)對治愈的13例Ⅲ度燒傷面積≥90%患者救治過程中的治療原則、關(guān)鍵措施、重要技術(shù)、相關(guān)因素等問題予以討論。

3.1 早期有效的復(fù)蘇抗休克 早期和有效的補(bǔ)充血容量、液體復(fù)蘇是治療燒傷休克的主要措施，也是救治成功Ⅲ度燒傷面積≥90%患者的基礎(chǔ)。因本組13例均為Ⅲ度創(chuàng)面≥90%，因此必須給予較多的膠體液。血漿是復(fù)蘇液中最理想的膠體，血漿代用品中常用中分子右旋糖酐（中右），但成人用量不得超過1 500 ml，輸入過量會(huì)引起水腫回吸收期延長[1]。加溫輸液：用加溫至38～39℃的液體靜脈輸入，可改善腎臟血液灌注，在一定程度上預(yù)防腎功能的損害，增加尿量水平，提高休克復(fù)蘇質(zhì)量[2]。應(yīng)用后效果良好。

3.2 及時(shí)氣管切開 13例中9例伴有中度吸入性損傷，4例輕度。12例實(shí)施氣管切開，強(qiáng)調(diào)早切。早切對糾正患者休克、改善低氧血癥，保證呼吸道通暢，減少呼吸道并發(fā)癥，降低病死率等有重要的臨床價(jià)值，是早期挽救患者生命的重要措施。氣管切開后應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理、氣道濕化、定期霧化吸入等。

3.3 盡快封閉和修復(fù)Ⅲ度創(chuàng)面

3.3.1 早期切痂植皮 創(chuàng)面的存在是導(dǎo)致SIRS、膿毒癥、MODS等燒傷致死性并發(fā)癥的主要原因。因此，Ⅲ度創(chuàng)面的處理是本組患者的中心環(huán)節(jié)，也是救治是否成功的關(guān)鍵。早期切除Ⅲ度創(chuàng)面代之以自體皮移植，異體皮覆蓋是本組13例最基本處理方法。早期分批切痂移植大張異體皮開洞嵌入小片自體皮的方法使Ⅲ度燒傷≥90%TBSA的患者救治成功成為可能。早期分批切痂、自體微粒皮播散移植加大張異體皮覆蓋法，基本上解決了特重?zé)齻泽w皮奇缺的難題，而且縮短了手術(shù)操作時(shí)間。

3.3.2 浸浴療法 是處理燒傷創(chuàng)面的一種有效措施，具有清創(chuàng)、改善創(chuàng)面的血液循環(huán)的作用。但浸浴植皮，要嚴(yán)格掌握浸浴時(shí)機(jī)，否則易誘發(fā)致死性膿毒癥，特重?zé)齻颊呓’煼☉?yīng)在傷后2～3周開始；浸浴前后給予廣譜抗生素是必要的；較衰弱、病情重、敗血癥初見好轉(zhuǎn)者應(yīng)嚴(yán)格掌握浸浴時(shí)機(jī)；敗血癥發(fā)生者不宜行浸浴。

3.3.3 休克期磨痂 對于小面積非Ⅲ度創(chuàng)面，尤其是深Ⅱ度創(chuàng)面，筆者采用了休克期磨痂術(shù)。該手術(shù)可最大限度地將壞死組織祛除，保留了間生態(tài)組織和正常組織，促進(jìn)了間生態(tài)組織逆轉(zhuǎn)再生，從而加速了創(chuàng)面修復(fù)，縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間，并且可以減輕愈合后的瘢痕。

3.4 合理應(yīng)用抗菌藥物 感染和以感染為動(dòng)因的多器官功能衰竭一直是燒傷致死的首要原因。燒傷早期是病理生理變化最急劇的階段，免疫功能紊亂最明顯，易感性最高。本組13例中20世紀(jì)90年代前搶救成功的3例，早期廣譜大劑量抗生素主要用于回吸收期（傷后3～7 d）。隨著切痂手術(shù)時(shí)間的提前和對腸源性感染的認(rèn)識，抗生素的應(yīng)用提前至休克期和傷后3～4 d，以防治休克期和早期膿毒癥。抗生素一般應(yīng)用5～7 d，要早用早停，以防菌群失調(diào)和減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

3.5 積極而持續(xù)的營養(yǎng)支持與早期腸內(nèi)營養(yǎng) 超高能量代謝和負(fù)氮平衡是特重?zé)齻髾C(jī)體代謝的特點(diǎn)，導(dǎo)致免疫功能和機(jī)體抵抗力降低，因此必須給予積極的營養(yǎng)支持。本組13例患者補(bǔ)充蛋白量為130～150 g/d，熱量4 000～4 500 Kcal。都有一張能吃的“鐵嘴巴”，一副能消化的“好胃腸”。早期胃腸營養(yǎng)優(yōu)于延遲營養(yǎng)，它可以減輕腸道損傷，預(yù)防或降低胃腸出血、腸道細(xì)菌毒素移位等并發(fā)癥。同時(shí)它也可降低燒傷后的高代謝。本組13例治愈的經(jīng)驗(yàn)之一是均實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)。需特別指出的是中醫(yī)中藥在調(diào)理胃腸道的功能中起到良好的作用。

3.6 早期功能部位手術(shù)修復(fù)與康復(fù)治療 降低燒傷病死率和致殘率是燒傷治療的兩大目標(biāo)，運(yùn)用整形外科技術(shù)早期修復(fù)深度燒傷創(chuàng)面是大面積深度治療和提高救治后生存質(zhì)量的重要措施。

3.7 多種生長因子的應(yīng)用 生長因子在組織修復(fù)過程中發(fā)揮著積極的促進(jìn)作用。重組人生長激素（rhGH），自20世紀(jì)90年代中后期國內(nèi)已開始臨床應(yīng)用并有報(bào)道。rhGH能促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，明顯加快燒傷創(chuàng)面愈合，縮短住院天數(shù)。本組例10、11、12、13創(chuàng) 面外 用 生 長因 子 bFGF、EGF； 皮 下 注 射rhGH， 用量為9～13.5 U/d， 傷后7 d開始用藥，10 d為1療程，共用3個(gè)療程，取得較好療效，用藥過程中要定期監(jiān)測血糖。因此生長因子在Ⅲ度燒傷面積≥90%的患者中，是應(yīng)該擇優(yōu)選擇的輔助治療措施。

3.8 搶救成功的其它相關(guān)因素 ①頭皮：頭皮是一個(gè)極好的供皮源，其特點(diǎn)是血運(yùn)豐富，愈合快，頭皮厚（頭項(xiàng)、枕、顳部分別為3.6、4.5、3.7 mm，僅次于足底、足跟部），短期內(nèi)可反復(fù)取皮，本組13例全部利用頭皮皮源修復(fù)封閉創(chuàng)面，每例取皮次數(shù)6～13次，每例供皮面積累計(jì)達(dá)9%～13.5%，同一部位取皮最短時(shí)間間隔為5 d，筆者體會(huì)若頭皮全部為Ⅲ度創(chuàng)面，喪失了這個(gè)天然的自體皮庫，Ⅲ度燒傷面積≥90%的患者不可能救治成功；②年齡：本組13例中有12例年齡為19～33歲，平均（25.33±5.01）歲，據(jù)統(tǒng)計(jì)國內(nèi)該類患者搶救成功者，最小年齡為30個(gè)月，最大年齡為41歲，平均年齡為（26.63±5.86）歲，因此，該年齡組具有旺盛的免疫功能和較強(qiáng)的機(jī)體抵抗力，搶救成功的概率高，值得特別指出的是本組13例患者中，有1例59歲的中年男性，該患者既往史有慢支、冠心病，機(jī)體抵抗力弱、免疫功能低下，傷后并發(fā)呼吸功能不全、腎功能不全，十二指腸球部潰瘍反復(fù)大出血等MODS情況下，搶救成功實(shí)屬不易，是國內(nèi)搶救成功此類患者中年齡最長者；③經(jīng)濟(jì)：患者家屬或單位需有經(jīng)濟(jì)實(shí)力作后盾，否則難以完成治療計(jì)劃；④協(xié)作：Ⅲ度燒傷面積≥90%合并吸入性損傷的患者，是一項(xiàng)復(fù)雜的救治過程，需要有專業(yè)的技術(shù)和人力、物力、財(cái)力的配合，需要醫(yī)院之間和多學(xué)科之間的協(xié)作。

[1]曹永倩，王德昌.嚴(yán)重?zé)齻颊咝菘似诓l(fā)膿毒的臨床分析.中華燒傷雜志，2004，20:155-157.

[2]譚清彥，楊傳山，馮玉芳，等.加溫輸液對兔燒傷休克期血液流變學(xué)指標(biāo)的影響.中華燒傷雜志，2007，23（4）：298-299.