斷流或分流術(shù)后終末期肝硬變肝移植的體會(huì)

高 林，倪家連，劉曉明，劉魯岳，陳 中

食管胃底曲張靜脈破裂出血是肝硬變門脈高壓征患者主要致死原因，傳統(tǒng)的手術(shù)方式包括各種類型的斷流和分流術(shù)和近年來(lái)開展的內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎、硬化劑注射、介入栓塞治療及TIPS等治療后均有部分患者復(fù)發(fā)出血；另外各種傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)肝臟原發(fā)疾病均無(wú)治療作用，即使獲得可靠的止血，部分患者將在術(shù)后不同時(shí)間進(jìn)展至肝硬變終末期出現(xiàn)肝功能衰竭，對(duì)上述患者行肝移植成為唯一的治療選擇。筆者2003～2008年對(duì)5例曾接受不同類型分流或/和斷流治療的終末期肝硬變患者實(shí)施了同種異體原位肝移植，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例簡(jiǎn)介 例1 男，48歲，乙肝后肝硬變門脈高壓，3年前因食管胃底靜脈曲張，反復(fù)嘔血黑便，脾功能亢進(jìn)，行脾切除加斷流術(shù)，1年前因消化道出血分別行內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎及硬化劑注射治療，后仍有反復(fù)嘔血黑便，移植前肝功能Child-Pugh C級(jí)，行同種異體原位肝移植。術(shù)后生存18個(gè)月，死于肺部感染。

例2 男，43歲，乙肝后肝硬變，曾因食管胃底靜脈曲張破裂出血、脾亢行脾切除加斷流術(shù)，術(shù)后6個(gè)月再發(fā)嘔血黑便，行食管曲張靜脈套扎治療3次，3個(gè)月后再次嘔血黑便行曲張靜脈硬化劑注射治療，13個(gè)月后再發(fā)上消化道出血，行內(nèi)科保守治療，三腔雙氣囊管壓迫止血，移植前肝功能Child-Pugh C級(jí)，行同種異體原位肝移植。已生存21個(gè)月。

例3 男，36歲，乙肝后肝硬變，胃底食管靜脈曲張并上消化道出血，脾功能亢進(jìn)，腹水，曾行聯(lián)合斷流及保留脾臟的脾腎靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)，術(shù)后1年再發(fā)嘔血黑便，胃鏡下行曲張靜脈硬化劑注射治療2次，此后頑固腹水持續(xù)不消退，肝功能Child-Pugh C級(jí)，行同種異體原位肝移植?，F(xiàn)已生存5年。

例4 男，39歲，乙肝病史10年，肝硬變，腹水，反復(fù)黑便，行食管曲張靜脈套扎。2個(gè)月后再發(fā)嘔血黑便，急診行脾切除加斷流術(shù)，術(shù)后腹水持續(xù)存在，6個(gè)月后又發(fā)嘔血黑便，2個(gè)月內(nèi)共3次，肝功能Child-Pugh C級(jí),行同種異體原位肝移植。現(xiàn)生存42個(gè)月。

例5 男，33歲，大量飲酒史10年，500～750 ml/d，3年前發(fā)現(xiàn)肝硬變，乙肝、丙肝指標(biāo)陰性，肝功正常，改為飲啤酒，10瓶/d左右，2年前開始出現(xiàn)反復(fù)嘔血黑便，先后行脾切除加斷流術(shù)，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門靜脈、胃冠狀靜脈TH膠栓塞術(shù)，TIPS治療，仍有頻繁嘔血黑便發(fā)生，長(zhǎng)期住院治療，肝功能Child-Pugh C級(jí),行同種異體原位肝移植 ，病肝切除后檢查TIPS支架隧道通暢?，F(xiàn)生存4年。

1.2 手術(shù)方法 全部患者均行尸體供肝背馱式原位肝移植，術(shù)中常規(guī)使用自體血細(xì)胞回輸儀回輸自體血。全部患者術(shù)中均未行體外靜脈轉(zhuǎn)流。術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者腹腔內(nèi)均存在程度不同的粘連，左半肝周圍粘連最為嚴(yán)重，病肝分離切除困難，失血量大，本組患者術(shù)中失血量平均5 000 ml，最多的1例失血達(dá)10 000 ml。本組患者粘連最重的是行冠狀靜脈TH膠注射治療后的1例，左半肝周圍布滿堅(jiān)硬的瘢痕，其內(nèi)包裹著凝固的膠塊，無(wú)法采用常規(guī)方法游離左半肝，筆者先于肝上下腔靜脈左緣找到一粘連相對(duì)薄弱區(qū)貫通穿透前后，然后經(jīng)此隧道上一繞肝止血帶后快速銳性剪開肝周瘢痕，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少出血量。本組患者均采用對(duì)端吻合法重建膽管，其中1例供受體膽管口徑不匹配采用整形處理后吻合。3例放置T型管，T型管從吻合口供體側(cè)膽管另戳口引出，2例未置T型管。本組患者重建中遇到的困難是1例脾切斷流后的患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)門靜脈壁因血栓機(jī)化，取栓后血管內(nèi)壁不光滑，向下多切除一段供體門靜脈至血管內(nèi)膜相對(duì)正常處與供肝門靜脈吻合，新肝植入恢復(fù)門靜脈血流后，于大網(wǎng)膜靜脈內(nèi)植入細(xì)塑料管，術(shù)后經(jīng)微量輸液泵持續(xù)灌注肝素，彩色多普勒超聲密切觀察門靜脈血流，術(shù)后未再形成血栓。

1.3 結(jié)果 本組患者無(wú)手術(shù)死亡。術(shù)后無(wú)急性排斥反應(yīng)發(fā)生。1例并發(fā)術(shù)后腹腔內(nèi)出血，24 h出血3 000 ml，保守治愈。隨訪結(jié)果：1例患者術(shù)后18個(gè)月死于肺部感染，4例現(xiàn)生存，平均生存期37.8月。其中1例有反復(fù)發(fā)熱和膽紅素輕微升高，須經(jīng)常住院治療，磁共振檢查懷疑膽道缺血損傷后并發(fā)癥。其余3例生存質(zhì)量良好。

2 討 論

2.1 肝移植時(shí)代肝硬變合并門靜脈高壓癥患者治療的思考 肝臟外科已進(jìn)入肝移植時(shí)代，對(duì)于合并門脈高壓及上消化道出血終末期肝硬變患者選擇肝移植治療已成為共識(shí)。但鑒于我國(guó)的國(guó)情相當(dāng)一部分肝硬變門脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血的患者仍需依賴傳統(tǒng)的治療方法。門脈高壓導(dǎo)致的上消化道出血是肝硬變患者重要致死原因，傳統(tǒng)的手術(shù)方式都是針對(duì)食管胃底曲張靜脈破裂出血[1]。

筆者的經(jīng)驗(yàn)表明在肝臟儲(chǔ)備功能尚佳的患者只要反復(fù)上消化道出血的問(wèn)題得以解決，患者可以得到較好的遠(yuǎn)期療效和生活質(zhì)量。針對(duì)門脈高壓食管胃底曲張靜脈破裂出血的手術(shù)方式繁多,包括傳統(tǒng)的分流和斷流手術(shù)及不斷衍生出的新的改良術(shù)式以及新近出現(xiàn)的聯(lián)合手術(shù)，內(nèi)鏡下套扎或硬化劑注射和TIPPS等[2-4]。部分患者雖經(jīng)上述各種方法治療，有的甚至是聯(lián)合應(yīng)用幾種方法治療，仍難免復(fù)發(fā)上消化道出血[5]，使進(jìn)一步治療十分困難，病死率極高。另外由于肝臟原發(fā)疾病的繼續(xù)進(jìn)展，部分經(jīng)斷流和/或分流止血治療后的患者不可避免的在不同的時(shí)間走向肝硬變終末期出現(xiàn)肝功能失代償需接受肝移植治療。目前對(duì)術(shù)后是否會(huì)再出血并無(wú)可靠的預(yù)測(cè)指標(biāo)，對(duì)肝硬變門靜脈高壓癥的自然病程了解不多[6]，因此每一個(gè)接受任何方式治療的肝硬變門脈高壓征上消化道出血患者，都是一個(gè)潛在的肝移植候選者并成為肝移植手術(shù)的受體，由此產(chǎn)生的一個(gè)很現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題是對(duì)這類患者進(jìn)行任何有創(chuàng)治療時(shí)，都應(yīng)考慮盡量為日后可能實(shí)施的肝移植手術(shù)保留解剖條件，如在脾切斷流術(shù)后盡量預(yù)防門靜脈血栓的形成；行內(nèi)鏡下或介入栓塞治療時(shí)防止異位栓塞；TIPS支架要完全位于肝內(nèi)，避免進(jìn)入腔靜脈和門靜脈主干。

2.2 斷流、分流術(shù)后肝移植手術(shù)的特點(diǎn)及手術(shù)體會(huì)斷流分流手術(shù)后肝移植的特點(diǎn)概括起來(lái)說(shuō)有兩點(diǎn)：一是粘連嚴(yán)重廣泛，病肝切除困難，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，失血量大。粘連最重的區(qū)域在左半肝周圍，以筆者有限的病例資料體會(huì)，冠狀靜脈內(nèi)TH膠注射后導(dǎo)致的粘連最為致密、堅(jiān)硬，部分組織用剪刀剪開都感費(fèi)力。本組第5例患者左半肝分離過(guò)程即十分困難，筆者借鑒文獻(xiàn)[7]介紹的方法先于肝上方下腔靜脈左緣打通肝前后方，上一繞肝止血帶，再銳性剪開左肝周圍組織將病肝切除。 本組患者術(shù)中出血量較多，5例患者平均術(shù)中出血量達(dá)5 000 ml，最多一例達(dá)10 000 ml，除常規(guī)使用自體血細(xì)胞回輸儀回輸自體血外，應(yīng)有充足的血源儲(chǔ)備。二是部分受體血管遭受破壞，導(dǎo)致重建供肝血供困難。脾切斷流術(shù)后胃左動(dòng)脈，脾動(dòng)脈多已結(jié)扎，一旦肝動(dòng)脈出現(xiàn)解剖變異或條件不理想時(shí)，則肝動(dòng)脈重建遭遇困難。對(duì)此類患者除術(shù)前盡可能運(yùn)用多種影像學(xué)手段評(píng)估肝動(dòng)脈門靜脈情況外，每一例患者都需做術(shù)中搭橋重建血管的準(zhǔn)備。門靜脈解剖變異相對(duì)少見，但在門脈高壓癥患者，特別是經(jīng)過(guò)有創(chuàng)治療后患者門靜脈血栓形成的發(fā)生率并不低，盡管有些患者可以再通，但管腔狹窄，血管內(nèi)膜遭受損害，條件不好，門靜脈重建將很困難。雖有采用腔門靜脈半轉(zhuǎn)位即用下腔靜脈或腎靜脈血流代替門靜脈灌注肝臟手術(shù)成功的報(bào)道[8]，但由于移植肝失去了門靜脈血中的肝臟營(yíng)養(yǎng)因子，其遠(yuǎn)期療效尚不明確，筆者認(rèn)為同種異體原位肝移植應(yīng)盡可能保持門靜脈血流對(duì)供肝的灌注。

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