心房顫動(dòng)、腦栓塞患者抗凝治療的現(xiàn)狀

王津生

(河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院心內(nèi)科,河南新鄉(xiāng),453000)

心房顫動(dòng)(房顫)是常見(jiàn)的心律失常,在治療房顫和房顫致腦栓塞患者時(shí),能否正確給予抗凝治療,仍是一個(gè)嚴(yán)峻的問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

河南省新鄉(xiāng)市2008年1月～2009年12月心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科的住院患者,共14 075例,年齡35～86歲,平均67.2歲;其中心內(nèi)科5 895例,因房顫或合并房顫住院的患者524例,抗凝治療66例;神經(jīng)內(nèi)科8 180例,在3 193例腦梗塞患者中,合并房顫的197例,腦栓塞65例,抗凝治療11例。

1.2 方法

根據(jù)2008年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)第8次會(huì)議(ACCP)抗栓和溶栓指南,對(duì)786例房顫患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素分層。

2008年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)第8次會(huì)議(ACCP)抗栓和溶栓指南提出的危險(xiǎn)因素有:低危因素:女性、年齡65～75歲、高血壓、甲亢;中危因素:年齡≥75歲、高血壓、心力衰竭、LVEF≤0.35、糖尿病;高危因素:既往有腦卒中或TIA病史、二尖瓣狹窄、人工心臟瓣膜。

美國(guó)腦血管意外危險(xiǎn)因素(CHADS2)評(píng)分對(duì)房顫患者進(jìn)行分層:心力衰竭、原發(fā)性高血壓、年齡>75歲、糖尿病各為1分,腦血管意外或短暫性腦缺血發(fā)作病史2分。積分越高,腦卒中的發(fā)生率越高。

2008年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)和美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)第八次會(huì)議(ACCP)抗栓和溶栓指南均推薦:患者沒(méi)有危險(xiǎn)因素CHADS2評(píng)分為0分時(shí)只需服用阿司匹林(81～325 mg/d);CHADS2評(píng)分為1分時(shí)可選擇使用阿司匹林或者華法林;CHADS2評(píng)分≥2分時(shí)則推薦使用華法林。使用華法林時(shí)INR應(yīng)維持在2.0～3.0,對(duì)于華法林有禁忌證的患者,可以使用阿司匹林口服(81～325 mg/d)。

最后明確需應(yīng)用華法林的房顫患者共588例,其中腦栓塞患者65例。

2 結(jié) 果

2.1 慢性房顫與病因的關(guān)系

統(tǒng)計(jì)資料顯示慢性房顫的病因?yàn)楦哐獕?55%)、冠心病(43%)、糖尿病(30%)、風(fēng)濕性心臟瓣膜病(19%)、心肌病(3.3%)、其他(5.2%)。

2.2 危險(xiǎn)因素分層

根據(jù)房顫患者的危險(xiǎn)分層和抗凝治療的指征,需應(yīng)用華法林的房顫患者共588例,其中心內(nèi)科住院患者326例;神經(jīng)內(nèi)科住院患者197例,腦栓塞患者65例。

2.3 腦栓塞

腦卒中患者中,房顫導(dǎo)致的心源性栓子脫落造成腦卒中者65例,在神經(jīng)內(nèi)科治療后雖然肢體基本功能有所恢復(fù),但致殘率還是相當(dāng)高。另有4例頻繁發(fā)作的陣發(fā)性房顫患者,也發(fā)生了腦栓塞,導(dǎo)致嚴(yán)重的智力、肢體功能障礙。

2.4 抗凝治療

在心內(nèi)科住院的房顫患者中,得到抗凝治療的88例,僅占27%;而在神經(jīng)內(nèi)科只有極少數(shù)患者47例占腦栓塞患者的18%,給予了抗凝治療。大多數(shù)患者僅僅給予抗血小板治療。

3 討 論

房顫是最常見(jiàn)的心律失常之一,它已成為新世紀(jì)人類心血管疾病中面臨的一大流行疾病,其患病率將日益增高,且隨著年齡的增長(zhǎng)而增高。房顫不但對(duì)心功能有影響,血栓性栓塞導(dǎo)致的缺血性腦卒中更是主要的臨床危害,慢性房顫患者缺血性腦卒中年發(fā)生率為5%,房顫導(dǎo)致的腦卒中占全部腦卒中的10%～15%。房顫可使各年齡段腦卒中的危險(xiǎn)增加4～5倍。

房顫是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在腦栓塞的病因中,房顫所致的心源性栓子占腦栓塞60%～75%,是缺血性腦卒中各型中預(yù)后最差的類型,病死率較高。Vemmos等[1]研究顯示,心源性腦栓塞院內(nèi)病死率為15.2%。而且2/3腦栓塞的復(fù)發(fā)是在首次腦栓塞發(fā)生后的1年之內(nèi)[2]。我國(guó)住院患者房顫的腦卒中患病率24.8%,且有明顯的隨年齡增高趨勢(shì)。80歲以上腦卒中患病率高達(dá)32.8%[3],中國(guó)人群流行病學(xué)調(diào)查中房顫并發(fā)卒中的發(fā)生率為12%[4]。因此預(yù)防腦卒中發(fā)生的抗凝治療應(yīng)成為房顫患者常規(guī)治療的重要組成部分。

已有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí):對(duì)房顫患者進(jìn)行以華法林為主的抗凝治療能有效預(yù)防腦卒中并發(fā)癥,可以使卒中危險(xiǎn)降低68%,死亡率降低33%,復(fù)合終點(diǎn)事件(腦卒中、周圍動(dòng)脈栓塞、死亡)減少48%;阿司匹林使缺血性腦卒中發(fā)生率降低36%?？鼓委熆捎行ьA(yù)防重度腦卒中的發(fā)生;華法林對(duì)所有不同嚴(yán)重程度的患者療效是一致的,抗凝治療是比較安全的,尤其是INR≤3.0時(shí)。甚至建議房顫患者,即便恢復(fù)了竇性心律,但存在腦卒中危險(xiǎn)因素者,同樣應(yīng)堅(jiān)持抗凝治療?？鼓娜A法林和抗血小板的阿司匹林成為房顫患者抗血栓治療的常用藥物。

盡管房顫患者可以從抗凝治療中獲益,但現(xiàn)狀不容樂(lè)觀。有調(diào)查數(shù)據(jù)提示:我國(guó)房顫患者華法林的服用率極低。2003年～2006年間我國(guó)進(jìn)行的幾項(xiàng)調(diào)查顯示華法林服用率1.7%～6.6%[5]。從2008年1月～2009年 12月河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院的房顫患者所接受的治療來(lái)看,在心內(nèi)科住院的524例房顫患者中,根據(jù)房顫患者的危險(xiǎn)分層和抗凝治療的指征,需應(yīng)用華發(fā)林的房顫患者共326例。得到抗凝治療的有88例僅占房顫患者的27%。而在神經(jīng)內(nèi)科腦梗死伴房顫的有197例,房顫致腦栓塞住院治療的65例,得到抗凝治療的僅47例,占房顫患者的18%。大多數(shù)患者僅僅給予了抗血小板治療。另有4例陣發(fā)性房顫患者發(fā)生了腦栓塞,分析原因與陣發(fā)性房顫的頻繁發(fā)作有關(guān),國(guó)外前瞻性研究證實(shí)陣發(fā)性房顫栓塞發(fā)生率與慢性房顫并無(wú)明顯差別[6],主張陣發(fā)性房顫患者也應(yīng)采用華法林進(jìn)行有效的抗凝治療。所以頻繁發(fā)作的陣發(fā)性房顫也應(yīng)給予正規(guī)的抗凝治療,并給予足夠的重視,否則發(fā)生腦卒中的幾率將大大增加。

據(jù)目前國(guó)情,盡管大多數(shù)老年房顫患者華法林治療的益處大于風(fēng)險(xiǎn),但因臨床醫(yī)生對(duì)房顫抗凝治療的重要性認(rèn)識(shí)不足、華法林應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的欠缺、個(gè)體劑量差異達(dá)20倍左右、治療窗窄、出血風(fēng)險(xiǎn)高、需反復(fù)、長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)、起效緩慢、藥理學(xué)作用復(fù)雜、與多種飲食、藥物有相互影響、(醫(yī)生、患者、患者家屬)依從性差、行醫(yī)環(huán)境差等諸多原因,使華法林的應(yīng)用受到了很大的限制。為確保華法林抗凝治療的安全性和有效性,目前公認(rèn)INR是最好的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。高齡是房顫患者發(fā)生缺血性腦卒中的危險(xiǎn)因素,也是應(yīng)用華發(fā)林出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,2004年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)曾建議75歲以上老年人INR目標(biāo)值1.6～2.5。但 2008年ACCP8指出INR目標(biāo)值<2.0與常規(guī)目標(biāo)值2.0～3.0相比并不能降低顱內(nèi)出血并發(fā)癥,卻使患者暴露于抗凝不足的風(fēng)險(xiǎn),建議將INR調(diào)整在2.5左右,可能是更合理的策略。只有合理應(yīng)用華法林,才能有效地預(yù)防腦卒中和減少出血并發(fā)癥的發(fā)生。

因房顫所致的心源性腦栓塞是一種可預(yù)防性較強(qiáng)的腦血管疾病,在積極防治原發(fā)性心臟病的同時(shí),按危險(xiǎn)分層進(jìn)行充分恰當(dāng)?shù)目鼓委?對(duì)減少心源性腦栓塞的發(fā)病率,具有重要意義。房顫導(dǎo)致的腦卒中有較高的死亡率和致殘率,加強(qiáng)預(yù)防是重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題,對(duì)改善房顫患者的預(yù)后至關(guān)重要,但腦卒中發(fā)生率高,抗凝藥服用率低,是當(dāng)前面臨的嚴(yán)峻局面,所以,提高對(duì)房顫并發(fā)癥的認(rèn)識(shí),提高對(duì)華法林的熟知程度,對(duì)房顫患者按危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層,并對(duì)高?；蚋叻e分者實(shí)施規(guī)范化抗凝治療,才能真正減少并發(fā)癥的發(fā)生,提高房顫患者的生活質(zhì)量。

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