急診輸尿管鏡下鈥激光碎石治療急性梗阻性腎衰(附23例報(bào)告)

劉春林,顧懿寧,樂(lè)克平,單 勇,王寶華

(1.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院,江蘇南京,210009;2.江蘇省姜堰市人民醫(yī)院,江蘇姜堰,225500)

雙側(cè)輸尿管結(jié)石及孤立腎輸尿管結(jié)石引起急性梗阻性腎功能不全(腎衰),是泌尿外科常見(jiàn)急癥之一,需及時(shí)診斷和治療。若延誤治療會(huì)導(dǎo)致腎功能不可逆損傷,甚至危及患者生命。2009年6月2010年3月作者對(duì)23例因輸尿管結(jié)石致急性上尿路梗阻性腎功能不全的患者,急診施行輸尿管鏡下鈥激光碎石及雙“J”管尿液內(nèi)引流手術(shù)治療,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組23例中,男 14例,女9例,年齡 31～63歲,平均47歲;病程13 h～4 d,平均2.5 d。少尿18例,尿量10～400 mL,少尿時(shí)間3～4 d。無(wú)尿5例,無(wú)尿時(shí)間1 h～3 d。

雙側(cè)上尿路梗阻19例,梗阻原因:雙側(cè)輸尿管結(jié)石13例,一側(cè)腎結(jié)石一側(cè)輸尿管結(jié)石6例。單側(cè)孤立腎上尿路梗阻4例,其中2例既往有單側(cè)腎切除病史,1例先天性孤立腎伴輸尿管結(jié)石,1例一側(cè)輸尿管結(jié)石伴對(duì)側(cè)腎萎縮。

術(shù)前均經(jīng)B超,KUB,CT,MRI逆性輸尿管造影等檢查明確診斷,輸尿管結(jié)石0.6～0.8 cm×1.0～1.8 cm,3例腎盂輸尿管連接部結(jié)石,直徑達(dá)2.5 cm。

化驗(yàn)室檢查:血BUN 17.3～72.1 mmol/L,血Cr 448～635 μ mol/L。患者均有不同程度的腰痛,全身水腫,貧血,高血壓,高鉀血癥(血鉀5.6～7.2 mmol/L)。本組中有8例術(shù)前經(jīng)1～3次血液透析。

1.2 治療方法

本組均急診手術(shù)。腎功能不全患者往往一般情況較差,常伴有高血壓,電解質(zhì)紊亂和凝血功能障礙,所以本組麻醉的選擇均采用氣管插管全麻方式,以便術(shù)中循環(huán)和呼吸的監(jiān)測(cè)和維護(hù),保證了患者術(shù)中的安全性?；颊呷〗厥?Y型灌注袋60 cm水柱液壓灌注下,采用WOLF 8/9.8 Fr輸尿管硬鏡,在電視監(jiān)視下經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱,先行膀胱三角區(qū)觀察,找到輸尿管開(kāi)口,常規(guī)3～4 Fr輸尿管導(dǎo)管或斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo),先插入結(jié)石較小、處理簡(jiǎn)單的一側(cè)輸尿管開(kāi)口,采用上挑式入鏡,將輸尿管開(kāi)口上唇挑起,鏡體翻轉(zhuǎn)180°進(jìn)入輸尿管,通過(guò)膀胱壁間段后再恢復(fù)原來(lái)的位置,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下邊觀察邊進(jìn)鏡,直到輸尿管鏡到達(dá)結(jié)石下方。到達(dá)梗阻部位,見(jiàn)到結(jié)石后,經(jīng)輸尿管鏡操作通道置入德產(chǎn)wave Light鈥激光光纖20～25 w功率下采用“蟲(chóng)噬”法將結(jié)石碎至0.2 mm直徑以下,對(duì)于結(jié)石梗阻處形成的肉芽或肉芽包裹性結(jié)石,用20w功率鈥激光燒灼汽化,對(duì)部分輸尿管狹窄處用鈥激光切開(kāi)狹窄環(huán)。少數(shù)結(jié)石碎至0.3～0.4 mm時(shí)可用套石籃套取出。上段輸尿管結(jié)石碎石過(guò)程中結(jié)石滑入腎盂,輸尿管鏡直視下留置5 Fr/6 Fr雙J管,推回腎盂或飄入腎盂的較大結(jié)石待腎功能正常后作體外沖擊波碎石術(shù)術(shù)后結(jié)合體外震波碎石(ESWL)治療。

2 結(jié) 果

本組2例因輸尿管狹窄無(wú)法進(jìn)鏡,改行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)緩解梗阻。21例輸尿管鏡手術(shù)成功,手術(shù)時(shí)間12～60 min,術(shù)后患者均有不同程度血尿,在術(shù)后1～5 d后消失,無(wú)輸尿管穿孔、粘膜撕脫、輸尿管斷裂,術(shù)中均未出現(xiàn)危險(xiǎn)并發(fā)癥,無(wú)死亡病例。21例患者住院時(shí)間為6～14 d,大部分患者1周內(nèi)尿量、尿素氮、肌酐均接近或恢復(fù)正常。雙J管1～6個(gè)月拔除。

32側(cè)輸尿管結(jié)石中,27側(cè)碎石成功,3側(cè)輸尿管上段結(jié)石碎石過(guò)程中結(jié)石滑入腎盂,術(shù)后配合ESWL 3例。保守治療2例,21例術(shù)后尿量明顯增加,臨床癥狀明顯改善。其中19例血BUN,Cr恢復(fù)正常,腎功能恢復(fù)正常的時(shí)間為2～21 d。2例治療后腎功能改善明顯,術(shù)后3個(gè)月復(fù)查血Cr 158～321 μ moL/L。2例術(shù)后腎功能無(wú)改善,行血液透析治療。手術(shù)并發(fā)癥為術(shù)后反復(fù)血尿1例,術(shù)后高熱1例,均保守治療成功。

3 討 論

3.1 急診輸尿管鏡下鈥激光碎石技術(shù)解決急性梗阻性腎功能衰竭價(jià)值探討

梗阻性腎功能衰竭是泌尿外科危及生命的常見(jiàn)急診之一,其治療原則就是盡早解除梗阻,恢復(fù)腎臟功能。急性上尿路結(jié)石梗阻性腎功能不全的傳統(tǒng)治療方法有膀胱鏡下逆行插管,經(jīng)皮腎穿刺造瘺,開(kāi)放性手術(shù)取石等[1-2]。前2種方法雖可暫時(shí)解除梗阻,但均未從根本上去除病因,需二次手術(shù)處理,況且此2種方法均存在明顯的局限性,在嵌頓明顯,局部有明顯炎性水腫、息肉形成的結(jié)石,膀胱鏡下逆行插管成功的可能性明顯減少;對(duì)于腎盂擴(kuò)張<2 cm的患者經(jīng)皮穿刺腎造瘺難度亦相當(dāng)大,嚴(yán)重者可引起腎臟嚴(yán)重出血、致死可能。開(kāi)放手術(shù)解除梗阻,腎盂造瘺,輸尿管腹壁造口等手術(shù)雖可取得良好的效果,但常常由于患者全身情況差,且只能處理一側(cè)輸尿管,從而延誤了解除對(duì)側(cè)輸尿管梗阻的最佳時(shí)機(jī),進(jìn)而造成了對(duì)側(cè)腎功能不必要的進(jìn)一步損害。而有研究表明發(fā)生梗阻后36 h內(nèi)解除梗阻,急性雙側(cè)輸尿管完全梗阻的患腎功能,腎小球?yàn)V過(guò)率和腎小管功能可全部恢復(fù);梗阻2周50%可恢復(fù),而且需4個(gè)月才可完成;超過(guò)6周者很難恢復(fù)[3]。一度急性上尿路結(jié)石梗阻性腎衰病例臨床處置起來(lái)比較棘手。

微創(chuàng)及腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展,大部分輸尿管結(jié)石正逐漸被輸尿管鏡下碎石取石所代替[4]。隨著輸尿管鏡技術(shù),鈥激光碎石技術(shù)等的應(yīng)用,尤其別是鈥激光的應(yīng)用,使泌尿系結(jié)石的治療邁上了一個(gè)新臺(tái)階。鈥激光為脈沖式激光,可以通過(guò)光纖傳導(dǎo),是目前眾多外科手術(shù)用激光中最新的一種[5-6]。鈥激光波長(zhǎng)為2 100 nm,產(chǎn)生的能量可使光纖末端與結(jié)石之間的水汽化,形成微小的空泡,并將能量傳至結(jié)石,使結(jié)石粉碎成粉末狀[7-9]。資料證明鈥激光對(duì)人體組織的穿透深度很淺,僅為0.4 mm,而且鈥激光碎石時(shí)由于水吸收了大量的能量,減少了對(duì)周圍組織的損傷,因此在碎石時(shí)可以做到對(duì)周圍組織損傷最小,安全性極高。

由于鈥激光高效、安全,可以通過(guò)光纖傳導(dǎo),使得絕大多數(shù)上尿路結(jié)石梗阻病例可以通過(guò)輸尿管鏡下技術(shù)來(lái)達(dá)到診斷與治療的雙重目的,而且輸尿管鏡可以同時(shí)檢查、處理雙側(cè)病變,優(yōu)勢(shì)十分明顯,因此輸尿管鏡下鈥激光碎石技術(shù)為近十年來(lái)文獻(xiàn)中推崇的處理上尿路結(jié)石引起的尿路梗阻的首選方法[10],特別對(duì)輸尿管中、下段結(jié)石梗阻是一種標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

本組23例,梗阻時(shí)間均未超過(guò)1周,腎功能恢復(fù)正常者82.6%,腎功能改善者8.6%。可以看出早期及時(shí)解除上尿路梗阻對(duì)腎功能恢復(fù)的重要性。本組患者一次碎石取石成功率較國(guó)內(nèi)外報(bào)道相對(duì)偏低,主要是由于3側(cè)患者全身情況差,需縮短手術(shù)時(shí)間,而將上段輸尿管結(jié)石推回腎盂后,再置雙J內(nèi)支架管解除梗阻,等待腎功能改善后行ESWL治療,從而改善患者腎功能。

3.2 急診輸尿管鏡鈥激光碎石技術(shù)解決急性梗阻性腎功能衰竭技術(shù)要點(diǎn)

輸尿管鏡下處理急性梗阻性腎功能衰竭其關(guān)鍵在于熟練的輸尿管鏡操作技術(shù)。其技巧以入鏡最為關(guān)鍵。

操作時(shí)先經(jīng)尿道置入3 mm硅膠管排空膀胱,輸尿管鏡沿硅膠管漸進(jìn)滑入膀胱,減少對(duì)尿道黏膜的損傷,同時(shí)避免了膀胱的過(guò)度充盈直接影響到輸尿管開(kāi)口的位置,如果膀胱過(guò)度充盈,輸尿管開(kāi)口側(cè)向移位,使之與輸尿管鏡(URS)的方向成角增大,同時(shí)膀胱過(guò)度充盈,也使輸尿管開(kāi)口受壓較大而影響導(dǎo)絲和URS的置入。

在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將鏡身旋轉(zhuǎn)180°,用鏡尖斜面挑起輸尿管開(kāi)口上唇的“上挑式”入鏡方法,可避免損傷輸尿管開(kāi)口。初學(xué)者必要時(shí)可以經(jīng)輸尿管鏡操作腔道先插入3～4 Fr輸尿管導(dǎo)管進(jìn)入輸尿管腔,在導(dǎo)絲及導(dǎo)管雙引導(dǎo)下進(jìn)鏡更為安全。

輸尿管穿孔、撕脫和斷裂是輸尿管鏡手術(shù)最嚴(yán)重并發(fā)癥之一[11-12],需要手術(shù)干預(yù),發(fā)生率為0.3%[13]。預(yù)防方法:①輸尿管鏡及其附屬操作器械遇有阻力時(shí)可采用高壓沖水下直視進(jìn)鏡,預(yù)防輸尿管黏膜損傷甚至輸尿管鏡在黏膜下潛行形成假道。如輸尿管輕度狹窄者可利用鏡身前細(xì)后粗的特點(diǎn)擴(kuò)張,中重度狹窄則需先用氣囊擴(kuò)張后再進(jìn)鏡,進(jìn)鏡必須在直視的條件下,切忌盲目進(jìn)鏡,造成輸尿管穿孔;若鏡插入阻力明顯增大,則應(yīng)先退鏡再重新進(jìn)鏡,以免因輸尿管鏡桿前細(xì)后粗的特點(diǎn)而被輸尿管狹窄處緊套,導(dǎo)致輸尿管粘膜撕脫,甚至斷裂。②對(duì)于較大結(jié)石進(jìn)行鈥激光碎石時(shí)要有耐心,適當(dāng)時(shí)可以提高碎石功率至25～30 w,對(duì)于結(jié)石較大,不可用套石籃強(qiáng)行取石,可先行結(jié)石部分碎石,經(jīng)結(jié)石旁向上置輸尿管導(dǎo)管至腎盂,可以起到及時(shí)引流腎盂尿液,從而保護(hù)腎功能作用。同時(shí)在輸尿管導(dǎo)管引流作用下,可以保證視野清晰,碎石確切,待碎石充分后再套石退鏡,可以減少進(jìn)退鏡對(duì)輸尿管的損傷。③術(shù)中保證斑馬導(dǎo)絲位置相對(duì)固定,不要滑脫,術(shù)后及時(shí)經(jīng)導(dǎo)絲置入D-J管可以減少輕度輸尿管損傷后尿漏 輸尿管狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。

本組輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)的主要并發(fā)癥為術(shù)后高熱,反復(fù)血尿。這些并發(fā)癥出現(xiàn)的原因一方面與急性梗阻性腎衰輸尿管壁炎性水腫,脆性增大及上尿路積水合并感染,腎衰伴出血傾向等因素有關(guān),另一方面與術(shù)者的操作技術(shù)有關(guān)。但由于留置了雙J管內(nèi)引流,最后均保守治療成功。

3.3 急診輸尿管鏡鈥激光碎石技術(shù)解決急性梗阻性腎功能衰竭注意事項(xiàng)

作者體會(huì),對(duì)于發(fā)病時(shí)間短,體質(zhì)較好的患者,在進(jìn)行常規(guī)檢查其他系統(tǒng)無(wú)明顯異常后,可以直接行輸尿管鏡檢查治療術(shù)[14]。但對(duì)于病情危重或晚期腫瘤全身情況差的患者,選擇先透析治療穩(wěn)定全身情況,或經(jīng)皮腎穿刺造瘺先緩解梗阻病情,再擇期處理病因(如輸尿管結(jié)石的碎石治療)更為安全,本組有8例危重患者術(shù)前經(jīng)1～3次血液透析治療后再行輸尿管鏡檢查,均安全度過(guò)圍手術(shù)期。急性輸尿管梗阻部位常因輸尿管壁黏膜水腫,彈性降低,導(dǎo)致進(jìn)鏡困難,勉強(qiáng)進(jìn)鏡甚至發(fā)生輸尿管斷裂或撕脫等并發(fā)癥[15]。放置雙J內(nèi)支架管時(shí),最好直視下確保導(dǎo)絲置入腎盂,再在導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置內(nèi)支架管,保證內(nèi)支架管位置正確,才能充分引流尿液。

急性梗阻性腎功能衰竭患者常伴有嚴(yán)重的全身癥狀,高鉀、水鈉潴留、左心功能不全、氮質(zhì)血癥[16]。患者耐受性差,手術(shù)應(yīng)以簡(jiǎn)單、快速解除梗阻為主要目的,而不能刻意追求激光碎石效果,導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間過(guò)分延長(zhǎng),增加手術(shù)危險(xiǎn)性。為此對(duì)于全身情況差、結(jié)石大的患者應(yīng)選擇直接或適當(dāng)鈥激光碎石后將其推回腎盂,并留置雙“J”管,待腎功能恢復(fù),全身情況改善后而進(jìn)一步行ESWL術(shù)。

綜上所述,應(yīng)用輸尿管鏡下鈥激光急診處治上尿路結(jié)石引致的急性梗阻性腎衰,具有安全,可靠,損傷小的優(yōu)點(diǎn),不但能明確梗阻病因,治療解除梗阻,而且能夠同時(shí)處理雙側(cè)上尿路病變,可作為首選治療方法。

[1]于永剛,姚華強(qiáng),李學(xué)德,等.梗阻性腎功能衰竭的急診處理[J].臨床泌尿外科雜志,2001,16(2):70.

[2]吳天俊,廖志武.雙側(cè)上尿路結(jié)石梗阻并發(fā)急性腎功能衰竭[J].臨床泌尿外科雜志,2000,15(11):493.

[3]吳階平.泌尿外科學(xué)[J].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2008:541.

[4]張選志,黃循,劉任,等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療泌尿系結(jié)石(附108例報(bào)告)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2000,6(5):13.

[5]陳士洲,鄧大溢,林長(zhǎng)豐,等.輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石196例報(bào)告[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2010,19(1):22.

[6]朱亮,姬西寧,劉鋒,等.輸尿管鏡下鈥激光內(nèi)切開(kāi)術(shù)治療后尿道狹窄[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2008,30(17):1617.

[7]方先林,蔡維奇,殷忠林,等.逆行輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)治療馬蹄腎結(jié)石48例[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,15(12):1581.

[8]王雪靜.經(jīng)皮輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志:護(hù)理版,2008,4(1):68.

[9]王德勇,魏本忠,陳軍,等.瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚在輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2008,12(8):44.

[10]GRASSO M.UreteropyeLoseopic treatment of ureteral and intrarenaL caLcuLi[J].UroL CLin North Am,2000,27(4):623.

[11]羅云偉,楊曹明,李堅(jiān),等.輸尿管鏡氣壓彈道碎石治療216例輸尿管結(jié)石的臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,15(6):585.

[12]彭玲,馮湛華,陳俏紅.經(jīng)尿道輸尿管鏡超聲氣壓彈道碎石術(shù)的護(hù)理[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2008,14(2):194.

[13]Johnson DB,Pearle MS.CompLications of ureteroscopy[J].UroL CLin North Am,2004,31:157.

[14]王建新,王一飛,張冠,等.輸尿管鏡技術(shù)治療梗阻性急性腎功能衰竭(附13例報(bào)告)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2005,11(12):1263.

[15]王宇雄,周沈陽(yáng),范立新,等.輸尿管鏡手術(shù)上鏡困難的原因與對(duì)策[J].臨床泌尿外科雜志,2007,22(1):23.

[16]袁曉紅,趙靜燕,楊進(jìn).急性梗阻性腎衰竭的病因分析與護(hù)理對(duì)策[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志:護(hù)理版,2009,5(9):77.