影響高血壓腦出血外科治療結(jié)果常見因素分析

陜西省西安黃河醫(yī)院外科(西安 710043)孫皖秦 張劍寧 李 兵

臨床資料

1 一般資料 本組男 43例,女 15例,年齡 28～65歲,平均 46.5歲;高血壓病史 10～ 27年,平均 18.5年;出血部位:額葉 7例(12.1%),顳葉 10例(17.2%),內(nèi)囊區(qū) 25例(43.1%),其中伴破入腦室 8例(13.8%)、頂葉 5例 (8.6%)、丘腦區(qū)伴腦室鑄型 6例(10.3%)、小腦 2例 (3.4%)、腦干 3例 (5.2%);出血量:幕上 30～ 120ml,幕下 10～20ml;發(fā)病后手術(shù)時(shí)間4h至 6d;手術(shù)方式根據(jù)病人臨床表現(xiàn)及 CT等檢查綜合分析確定;住院 12～ 8d,平均 20d。

2 治療結(jié)果 按 ADL分級:Ⅰ級 11例(19.0%),Ⅱ 級 14例(24.1%),Ⅲ 級 15例(25.9%),Ⅳ級5例 (8.6%),Ⅴ 級 2例 (3.4%),死亡 11例 (18.9%),其中腦疝形成 2例、再出血 2例、消化道出血 3例、腎功能衰竭 3例、肺部感染 1例。

討 論

1 圍手術(shù)期的監(jiān)測 ①生命體征監(jiān)測:24h持續(xù)血壓、脈搏、呼吸、體溫監(jiān)護(hù)。高血壓病人術(shù)前血壓往往可高達(dá) 220/190mm Hg,但配合降壓藥物治療可下降,有一定的敏感性,若無反應(yīng)則提示預(yù)后不良;另外,充分地手術(shù)減壓則術(shù)后血壓將在一段時(shí)間內(nèi)處于相對穩(wěn)定期,我們觀察到甚至不用降壓藥物也可保持在 110～ 130/85～ 95mm Hg之間,或者小劑量地降壓藥物即可維持在一定的穩(wěn)定范圍,若術(shù)后仍持續(xù)增高不降、再度增高或忽高忽低,則提示再出血或減壓效果不佳,甚至預(yù)后不良;脈搏小于 60次 /min,呼吸慢而深,則提示顱內(nèi)壓增高甚至腦疝發(fā)生,應(yīng)及早處理,大于 100次/min提示脫水過度或液體量不足,應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充膠體液;體溫多為低熱,持續(xù)性高熱不降多為中樞性丘腦下部損傷的表現(xiàn),術(shù)后體溫逐漸正常再上升者多為感染可能。②瞳孔觀察:瞳孔改變對判斷病情發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象非常重要,它是小腦幕切跡的標(biāo)志之一,也是判斷手術(shù)效果的最客觀最直接指標(biāo)。③意識(shí)狀況監(jiān)測:哥拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)是判斷意識(shí)狀態(tài)的客觀指標(biāo),直接決定了手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式選擇及外科治療結(jié)果,術(shù)前意識(shí)清醒,手術(shù)時(shí)機(jī)可相應(yīng)延長,多選擇創(chuàng)傷小的手術(shù)方式。④顱內(nèi)壓監(jiān)測:有條件的使用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行全天監(jiān)護(hù),它是指導(dǎo)脫水藥物劑量、手術(shù)效果判定的直觀指標(biāo)。⑤動(dòng)態(tài) CT監(jiān)測:圍手術(shù)期的隨時(shí)動(dòng)態(tài) CT監(jiān)測對高血壓腦出血外科治療結(jié)果有非常積極的意義。⑥其他臟器監(jiān)測如:心肺功能監(jiān)測,心電監(jiān)護(hù)血?dú)夥治?胃液監(jiān)測,早期胃管留置減壓,防止胃內(nèi)容物嘔吐誤吸,同時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍出血;內(nèi)分泌監(jiān)測血糖等,防止酮癥酸中毒。

2 麻醉及手術(shù) 高血壓腦出血部位、血腫量大小及術(shù)前有無定位體征出現(xiàn)、術(shù)前監(jiān)測等均為麻醉及手術(shù)提供了依據(jù)。麻醉盡可能以全麻為主,防止術(shù)中因嗆咳、煩躁、呼吸改變而發(fā)生急性腦膨出等腦組織進(jìn)一步損害,且利于操作的安全進(jìn)行,手術(shù)時(shí)機(jī)現(xiàn)已向早期、超早期手術(shù)觀念轉(zhuǎn)變,盡可能減少腦水腫及壓迫效應(yīng),手術(shù)方式選擇多樣[1],但應(yīng)以“充分減壓,盡可能血腫清除,最大限度地減少副損傷”為原則[2]。

3 圍手術(shù)期的治療 ①良好的手術(shù)減壓脫水劑可減量、減少次數(shù),防止由于大量長期脫水劑應(yīng)用而導(dǎo)致腎功能損害及水電解質(zhì)紊亂。②冬眠低溫治療對中樞性持續(xù)高熱有良好作用,能降低腦對缺氧缺血的敏感性,從而減輕腦水腫、腦組織的耗氧量,且對術(shù)前術(shù)后的煩躁、抽搐、再出血有良好的抑制作用;廣譜抗生素的選擇應(yīng)用對預(yù)防腦、肺、泌尿系等部位的感染作用不容質(zhì)疑;H2受體阻滯劑應(yīng)用加早期鼻飼對減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生有良好作用,應(yīng)列為常規(guī);定期的電解質(zhì)、腎功能等檢查對預(yù)防各臟器功能損害在臨床上有指導(dǎo)意義。③殘存血量或少量的再出血可尿激酶稀釋經(jīng)引流管注射,一般 3～ 5d即可溶解完全。④支持營養(yǎng)、促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)藥物應(yīng)用、康復(fù)理療、心理治療等;⑤高血壓病的本身治療。

[1]陳錦鋒,丁育基,張小平,等.高血壓腦出血外科治療方式和影響療效的因素 [J].中華神經(jīng)外科雜志,1996,3:162-162.

[2]楊李軒,黃 權(quán),胡裕全,等.高血壓腦出血顯微外科手術(shù)治療效果[J].中華顯微外科雜志,2002,25(1):23-24.