手術(shù)治療髖臼骨折 47例體會(huì)

陜西省寶雞市中心醫(yī)院骨三科 (寶雞 721008)

左春光 姚福東 王建順 王新虎 劉繼軍 劉夏君 張國(guó)華 杜 偉

髖臼骨折多是高能量損傷所致的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,由于其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、位置深在,骨折類(lèi)型復(fù)雜,手術(shù)治療的目的是重建髖臼的正常外形,恢復(fù)股骨頭與髖臼的關(guān)系及頭臼接觸面積。其手術(shù)方法及效果存在較大的差異。我院于 2006年 7月至 2009年 3月手術(shù)治療復(fù)雜髖臼骨折患者 47例,取得了較好療效,現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組 47例,其中男 35例,女 12例;年齡 35～ 56歲,平均 46歲,左側(cè) 35例,右側(cè) 12例。致傷原因:車(chē)禍傷 37例,高處墜落傷 8例,重物砸傷 2例。根據(jù) Letoumel-Judet方法[1]進(jìn)行分型:T形骨折 15例,橫行骨折 9例,橫行伴后壁骨折 11例,雙柱骨折 8例,雙柱伴后壁 2例,前柱伴后半橫行骨折 2例。存在股骨頭中心性脫位 13髖,股骨頭后脫位 7髖,涉及骨盆骨折或骶髂關(guān)節(jié)脫位 12例,其中 Tile A1型骨折 3例,A2型骨折 11例,B2型骨折 4例,C型骨折 2例。入院時(shí)并發(fā)休克 2例,四肢、脊柱骨折 4例,腹部臟器傷 1例,坐骨神經(jīng)損傷 1例。

2 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)入路選擇

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者入院后均經(jīng)過(guò)詳細(xì)體檢及必要的輔助檢查以明確其他部位的合并損傷,并作相應(yīng)治療。常規(guī)骨盆正位片、CT掃描并三維重建檢查,與 CT診斷醫(yī)師共同對(duì)重建后的圖像進(jìn)行分析,確定骨折的移位程度及骨折線(xiàn)的走行,按照Letoumel-Judet分類(lèi)法作出準(zhǔn)確診斷,患者入院后均盡早行同側(cè)股骨髁上骨牽引或脛骨結(jié)節(jié)較大重量牽引(1/7～ 1/10體重)。對(duì)于并發(fā)股骨頭后脫位者,均急診在硬外麻醉下予以復(fù)位,并在復(fù)位后維持牽引。手術(shù)時(shí)機(jī)一般為傷后 2周內(nèi)較好[2],切開(kāi)復(fù)位手術(shù)多在傷后3～7d內(nèi)施行。

2.2 手術(shù)入路 根據(jù) CT分型進(jìn)行選擇 11例后壁骨折、9例橫行骨折采用 Kocher-Langeneback(K-L)入路,2例前柱骨折、8例雙柱骨折采用髂腹股溝入路;10例移位較重雙柱骨折,采用前后聯(lián)合入路。手術(shù)中充分暴露骨折,檢查骨折塊移位情況,使用骨折復(fù)位器進(jìn)行復(fù)位,盡可能達(dá)到解剖復(fù)位,選用重建鋼板和拉力螺釘進(jìn)行固定。術(shù)后傷口負(fù)壓引流 24～ 48h,依骨折內(nèi)固定穩(wěn)定情況盡可能早期進(jìn)行持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)(Continuous passivemotion,CPM)功能鍛煉。 6～ 8周后扶拐不負(fù)重行走。

3 手術(shù)方法(K-L入路聯(lián)合髂腹股溝入路)患者在硬膜外麻醉下,側(cè)臥位消毒,鋪無(wú)菌巾,改換半仰臥位行前方髂腹股溝入路,半俯臥位行 K-L入路。髂腹股溝入路起于髂嵴前 2/3,沿髂前上棘、腹股溝韌帶和恥骨聯(lián)合上方 2～3cm處切開(kāi)。該入路大致可分為 3段,近段可顯露髂嵴、髂骨內(nèi)板及髂恥嵴,必要時(shí)還可顯露同側(cè)的骶髂關(guān)節(jié),中段可顯露髂恥線(xiàn)下方的髖臼內(nèi)壁,遠(yuǎn)段則可顯露恥骨支和恥骨聯(lián)合。前柱骨折如合并骶髂關(guān)節(jié)脫位,應(yīng)首先復(fù)位、固定骶髂關(guān)節(jié),然后復(fù)位、固定髂恥線(xiàn)上方的前柱骨折,接著復(fù)位、固定髂恥線(xiàn)下方的前柱中段骨折,包括髖臼內(nèi)側(cè)壁骨折,最后再?gòu)?fù)位、固定前柱下方的恥骨支骨折。在復(fù)位內(nèi)移的前柱中段骨折時(shí),除采用偏心性復(fù)位鉗加頂盤(pán)復(fù)位外,同時(shí)應(yīng)將股骨大轉(zhuǎn)子向遠(yuǎn)端和外側(cè)牽引。K-L入路的切口起于髂后上棘,經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向遠(yuǎn)端延長(zhǎng) 15～ 25cm,逐層切開(kāi)、剝離后,將臀大肌向后內(nèi)側(cè)牽開(kāi),分離、牽開(kāi)短外旋肌,保護(hù)坐骨神經(jīng),顯露整個(gè)后壁和后柱。后柱復(fù)位應(yīng)在股骨牽引下行器械復(fù)位,復(fù)位滿(mǎn)意后用復(fù)位鉗臨時(shí)固定,逐一行鋼板螺釘固定。如發(fā)現(xiàn)固定前柱的螺釘對(duì)后柱骨折復(fù)位有影響,可將螺釘進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

4 術(shù)后處理 術(shù)后切口內(nèi)放置引流管 24～48h。術(shù)后 24h開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸鍛煉。第 7天始行 CPM被動(dòng)關(guān)節(jié)訓(xùn)練,8～12周可逐漸開(kāi)始負(fù)重,12周后復(fù)查 X線(xiàn)片骨折愈合后方可負(fù)重行走。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 觀(guān)察術(shù)后骨折復(fù)位情況與療效的關(guān)系及不同手術(shù)時(shí)機(jī)與復(fù)位質(zhì)量的關(guān)系,所得數(shù)據(jù)采用 SPSS13.0軟件處理分析,采用i2檢驗(yàn),以 P＜0.05為有顯著性差異,P＜0.01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

本組術(shù)后隨訪(fǎng) 6～ 13個(gè)月,平均 9.6個(gè)月,按Matta等[3]髖臼骨折切開(kāi)復(fù)位標(biāo)準(zhǔn),本組達(dá)解剖復(fù)位33例 (骨折移位 0～ 1mm),滿(mǎn)意 9例 (骨折移位 2～3mm),不滿(mǎn)意復(fù)位 5例(骨折移位＞ 3mm)。 根據(jù)Matta[4]髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),優(yōu) 27髖,良 9髖,可 8髖,差 3髖,優(yōu)良率為 76.6%。術(shù)后股骨頭缺血壞死 1例,異位骨化 3例。

討 論

1 髖臼骨折的手術(shù)指征 隨著對(duì)髖臼骨折進(jìn)一步研究,現(xiàn)階段越來(lái)越多的醫(yī)生主張和支持早期手術(shù)治療。手術(shù)能使骨折塊準(zhǔn)確地解剖復(fù)位,堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定,恢復(fù)髖臼變形的關(guān)節(jié)面,實(shí)現(xiàn)骨性愈合,保存關(guān)節(jié)功能,降低致殘率,防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥有著重要意義。因此,我們對(duì)以下類(lèi)型的骨折考慮手術(shù)治療:①骨折移位大于 3mm;②合并股骨頭骨折;③關(guān)節(jié)內(nèi)有游離骨折塊;④后壁骨折塊大于 40%以上者;⑤后柱骨折導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)者;⑥伴有神經(jīng)血管損傷者。

2 髖臼骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇 髖臼骨折患者受傷早期多合并其他臟器損傷,出血多,其全身一般情況不佳,除開(kāi)放性髖臼骨折或合并難以手法復(fù)位的股骨頭脫位外,通常應(yīng)擇期。早期治療給予患肢骨牽引或麻醉下手法復(fù)位已脫位的股骨頭,這是減少股骨頭缺血壞死率的關(guān)鍵,復(fù)位術(shù)后持續(xù)患肢骨牽引。髖臼骨折的手術(shù)療效與治療時(shí)間密切相關(guān),髖臼骨折應(yīng)盡量爭(zhēng)取早期手術(shù),一般不超過(guò) 2周,最好在傷后 3～ 6d進(jìn)行,此時(shí)創(chuàng)傷性出血已完全停止,影響骨折復(fù)位的瘢痕組織還未形成,有利于骨折準(zhǔn)確復(fù)位并減少出血量。損傷 10 d后,骨折塊復(fù)位不易操作,損傷后 2周骨痂的生成可能阻礙骨折復(fù)位,療效差,且創(chuàng)傷的組織開(kāi)始纖維化,手術(shù)時(shí)間延遲易形成異位骨化和固定畸形,并影響復(fù)位及固定均非常困難。據(jù) Mears etal等[8]報(bào)道,傷后 2d、3～ 10d及 11～ 21d手術(shù)解剖復(fù)位率分別為76%、68%和 54%,傷后 11 d后手術(shù)的解剖復(fù)位率顯著低于 10d內(nèi)手術(shù)。

3 髖臼骨折手術(shù)入路的選擇 由于髖臼骨折的表現(xiàn)十分復(fù)雜,至今尚未有一種手術(shù)入路可以滿(mǎn)足全部髖臼骨折類(lèi)型的需要。術(shù)前應(yīng)根據(jù) X線(xiàn)片及三維CT檢查重建骨盆的立體輪廓,以此來(lái)選擇手術(shù)入路[9]。對(duì)涉及前后兩個(gè)柱的復(fù)雜髖臼骨折,如雙柱骨折、前柱并后半橫行骨折、“T”形骨折、橫形合并后壁骨折,如果采用單一前入路或后入路,則存在骨折顯露不清,復(fù)位內(nèi)固定質(zhì)量難以保證等弊端。選用髂腹股溝和 K-L聯(lián)合入路,較單一入路要增加一個(gè)切口,有增加手術(shù)創(chuàng)傷及出血量,延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間等不利因素。通過(guò)臨床實(shí)踐,我們認(rèn)為只要熟悉局部解剖,仔細(xì)操作,徹底止血,上述弊端可以克服。前后聯(lián)合手術(shù)入路實(shí)現(xiàn)了對(duì)髖臼的前后側(cè)同時(shí)顯露,利于術(shù)中達(dá)到良好的復(fù)位和固定。

4 充分利用術(shù)前影像學(xué)資料和骨盆標(biāo)本模擬手術(shù) 我們一般在術(shù)前拍骨盆正位 X線(xiàn)片、髖關(guān)節(jié) CT三維重建。術(shù)前仔細(xì)閱讀骨盆正位 X線(xiàn)片、髂骨斜位片、閉孔斜位片、CT三維圖像,全面了解骨折情況,CT三維重建圖像能通過(guò)多角度、多方位旋轉(zhuǎn)觀(guān)察,看到髖臼復(fù)雜骨折的形態(tài),包括骨折塊的性質(zhì)、位置、關(guān)節(jié)間隙內(nèi)有無(wú)骨塊等,通過(guò)去除股骨頭技術(shù),可以正確觀(guān)察髖臼及髖臼內(nèi)面的結(jié)構(gòu)。對(duì)一些類(lèi)型的髖臼骨折,如后壁骨折不僅顯示骨折片大小、移位方向、數(shù)目等,還可以預(yù)測(cè)髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和相關(guān)髖關(guān)節(jié)受力分布。確定骨折類(lèi)型選擇合適手術(shù)入路[10];同時(shí)術(shù)前可在骨盆標(biāo)本上標(biāo)出骨折線(xiàn),體外模擬手術(shù),大致確定鋼板螺釘固定的部位與固定方式,并將重建鋼板按在標(biāo)本上初步進(jìn)行塑型,這對(duì)術(shù)中復(fù)位及內(nèi)固定等提供極大的便利,也明顯縮短了手術(shù)的時(shí)間,提高了治療效果。在體外利用骨盆標(biāo)本對(duì)鋼板進(jìn)行塑形時(shí),先要根據(jù)骨折具體情況來(lái)確定鋼板放置的位置及使用鋼板數(shù)量,據(jù)此來(lái)確定鋼板長(zhǎng)度及預(yù)彎方向,預(yù)彎的弧度可根據(jù)三維CT測(cè)量的相關(guān)數(shù)值(如弓狀線(xiàn)弧度)進(jìn)行初步確定。切忌反復(fù)折彎鋼板,以免增加術(shù)后鋼板斷裂的可能性。

5 并發(fā)癥的預(yù)防 常見(jiàn)的手術(shù)并發(fā)癥有異位骨化,神經(jīng)損傷,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,股骨頭缺血壞死,下肢靜脈血栓形成等。本組術(shù)后出現(xiàn)股骨頭缺血壞死 1例,異位骨化 3例。我們認(rèn)為,首先針對(duì)髖臼骨折應(yīng)早期手術(shù)、術(shù)前充分的準(zhǔn)備,詳細(xì)閱讀 X線(xiàn)片、CT片,對(duì)骨折類(lèi)型、骨塊移位情況熟知,熟悉局部解剖,熟悉手術(shù)入路,避免損失局部血管、神經(jīng),手術(shù)中盡可能的減少肌肉組織剝離,避免將關(guān)節(jié)內(nèi)大骨塊徹底游離和股骨頭的脫出復(fù)位,術(shù)后早期主被動(dòng)功能鍛煉,預(yù)防下肢血栓形成,促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

本組采用術(shù)前三維 CT重建、體外模擬手術(shù)對(duì)縮短手術(shù)時(shí)間,減少手術(shù)創(chuàng)傷及并發(fā)癥,解剖復(fù)位率 70.2%,說(shuō)明術(shù)前三維 CT重建、體外模擬手術(shù),對(duì)縮短手術(shù)時(shí)間,減少手術(shù)創(chuàng)傷,解剖復(fù)位,提高手術(shù)效果有很大幫助。

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