AF內(nèi)固定治療胸腰椎骨折147例臨床療效觀(guān)察

韓 林,謝?；?陳 成

(江蘇省姜堰市中醫(yī)院,江蘇姜堰,225500)

胸腰椎骨折是背柱骨折的好發(fā)部位,自從Rey-Calmile提出椎弓根系統(tǒng)以來(lái),后路短節(jié)段椎弓根螺釘系統(tǒng)逐步完善,應(yīng)用椎弓根內(nèi)固定器械已成為治療胸腰椎骨折的方法[1]。對(duì)于胸腰椎骨折的后路固定,目前國(guó)內(nèi)多采用AF、RF、CD系列和uss等內(nèi)固定。2002年9月～2009年9月,作者采用AF系統(tǒng)內(nèi)固定治療胸腰椎骨折147例,收效良好,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

本組147例,男78例,女 69例。平均年齡37歲(22～57歲),車(chē)禍傷34例,墜落傷98例,砸傷15例,傷后至術(shù)后平均時(shí)間3 d(1～12 d)。其中損傷節(jié)段T1117例,T1243例,L149例,L221例,L313例,L44例。骨折類(lèi)型按Denis分類(lèi):椎體屈曲壓縮型骨折69例,爆裂型32例,骨折脫位型46例。脊髓無(wú)損傷101例,脊髓神經(jīng)損傷46例,其中完全性損傷9例,不完全損傷37例,手術(shù)距受傷時(shí)間6 h～11 d(3～7 d),術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間平均13個(gè)月(8 d～24個(gè)月)。

全部患者均行胸腰椎X線(xiàn)正側(cè)位攝片檢查,測(cè)定椎體前后緣高度;CT或磁共振成像(MRI)檢查了解脊髓椎管和骨塊移位情況。

所有患者均采用全麻。患者俯臥位,常規(guī)消毒鋪巾,以術(shù)前定位的傷椎體表標(biāo)志為中心作后正中切口,長(zhǎng)約10 cm,顯露傷椎及其上下各一椎的棘突、椎板和關(guān)節(jié)突及人字嵴,確定椎弓根的進(jìn)針點(diǎn),先用骨錐在進(jìn)針點(diǎn)鉆孔,擊入定位克氏針4 cm,胸椎和上腰椎與椎中心線(xiàn)呈5°～10°夾角,下腰椎針與椎中心線(xiàn)呈10°～15°夾角。術(shù)中透視確定定位針的位置,定位準(zhǔn)確后撥出克氏針,用探針探查孔周?chē)闆r,分別用擴(kuò)孔錐擴(kuò)大骨孔,選用直徑45 mm長(zhǎng)度適當(dāng)?shù)淖倒?經(jīng)椎弓置入達(dá)椎體中前部,脊髓損傷或椎管內(nèi)骨塊翻轉(zhuǎn)椎管狹窄行椎管減壓、神經(jīng)探查,脫位的椎體復(fù)位。安裝AF連接棒,旋緊螺釘,根據(jù)椎體壓縮情況,撐開(kāi)連接桿,術(shù)中透視椎體復(fù)位良好,螺釘位置好,再安裝二棒間的橫桿,復(fù)位固定完畢后,如行椎管探查減壓后脊柱不穩(wěn)定者作小關(guān)節(jié)間植骨融合;穩(wěn)定型脊柱骨折未減壓者,常規(guī)不植骨,術(shù)后置入引流管48 h,手術(shù)后臥床時(shí)間不少于2個(gè)月。

本組經(jīng)平均13個(gè)月(8～24個(gè)月)的隨訪(fǎng),胸腰椎X線(xiàn)攝片測(cè)定椎體高度,椎體前緣術(shù)前平均高度43%,術(shù)后96%;后緣術(shù)前平均高度91%,術(shù)后99%;骨折脫位的椎體高度完全復(fù)位,Cobb角術(shù)前平均21度,術(shù)后降為3度;完全性神經(jīng)損傷完全恢復(fù)2例,部分恢復(fù)6例,無(wú)恢復(fù) 1例,不完全神經(jīng)損傷完全恢復(fù)21例,大部分恢復(fù)16例。

2 討 論

胸腰椎骨折是脊柱損傷的好發(fā)部位,通常是屈曲、軸向、壓縮旋轉(zhuǎn)和剪力等綜合暴力所致,造成脊椎三柱結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞失穩(wěn),一般L1以上椎骨內(nèi)為脊髓實(shí)質(zhì)部分,椎體爆力性骨折致殘率較高,常伴有神經(jīng)功能障礙,嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)力和生活質(zhì)量。L2以下為馬尾結(jié)構(gòu),又有腦脊液的緩沖作用,骨折塊侵占椎管橫徑的多少并不與神經(jīng)損傷成正比,預(yù)后多較好。對(duì)于脊柱骨折的治療是盡可能矯正脫位畸型恢復(fù)椎管正常力線(xiàn),解除脊髓和神經(jīng)根受壓。因此,充分有效的椎管減壓,恢復(fù)正常脊柱序列,重建脊柱穩(wěn)定性已成為當(dāng)今世界脊柱外科公認(rèn)的目標(biāo)。AF系統(tǒng)是短節(jié)段的后路椎釘棒系統(tǒng)之一,其椎弓根內(nèi)固定技術(shù)及通過(guò)椎弓根釘擰入椎體中起到錨固定作用,而這種錨固定的強(qiáng)度足以保證通過(guò)短節(jié)段內(nèi)固定裝置的椎弓根釘與縱向連接棒之間的撐開(kāi)加壓等作用力,提供三維矯正和堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定恢復(fù)脊柱的正常排序[2],同時(shí)最大程度地保留了脊椎的活動(dòng)節(jié)段,這是其他非椎弓根技術(shù)所不能達(dá)到的[3]。

筆者采用AF椎弓根螺釘系統(tǒng)治療胸腰椎骨折147例體會(huì)如下:①術(shù)前定位很重要。以往在手術(shù)中我們常常發(fā)現(xiàn)患者全麻獲效后俯臥于手術(shù)臺(tái)上,腹部墊八字墊后X線(xiàn)透視骨折椎體高度有一定恢復(fù),有時(shí)對(duì)傷椎難以定位,而術(shù)前準(zhǔn)確定位使術(shù)者對(duì)術(shù)中椎弓根螺釘?shù)拇篌w位置有一個(gè)初步的了解,避免出現(xiàn)椎體的錯(cuò)位,縮短手術(shù)時(shí)間。筆者常規(guī)使用的方法是在病椎或其相鄰椎體的棘突上置入一根9號(hào)針頭,術(shù)前攝片定位。②術(shù)中椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)的定位方法很多,而正確植入椎弓根螺釘是脊柱骨折復(fù)位的基礎(chǔ)[4],經(jīng)椎弓根螺釘內(nèi)固定的技術(shù)關(guān)鍵是掌握好螺釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)和進(jìn)針角度。筆者選用“人字嵴”定位,“人字嵴”頂點(diǎn)位于或接近椎弓根中心,而且它不受骨質(zhì)增生和退變的影響,其結(jié)構(gòu)比較穩(wěn)定。顯露“人字嵴”只需將腰背肌剝離至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣部分,不需過(guò)多顯露橫突和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)[5]。③進(jìn)針的角度:一般下胸椎及上腰椎釘與椎中心線(xiàn)呈5°～10°夾角,下腰椎與椎中心線(xiàn)呈10°～15°夾角,但具體還得靠術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)。筆者認(rèn)為定位克氏針擊入應(yīng)輕松且有一定阻力,如遇到嚴(yán)重阻力說(shuō)明針偏離椎弓根,克氏針拔出后用探針探查其周?chē)欠駷樗少|(zhì)骨,X線(xiàn)透視確定針位置準(zhǔn)確。用粗克氏針擴(kuò)大進(jìn)釘孔后再用探針探查其周?chē)暗撞渴欠駷楣琴|(zhì)。確定進(jìn)釘孔無(wú)誤后再植入椎弓根螺釘,避免椎弓根釘偏離椎弓根和椎體,造成醫(yī)源性損傷。④器械復(fù)位:AF系統(tǒng)憑借螺桿兩端釘孔預(yù)制的傾斜角和半球形的自鎖螺帽,擰緊螺帽時(shí)迫使椎弓根螺釘分別向近、遠(yuǎn)端扇形張開(kāi)。從而帶動(dòng)固定節(jié)段的脊柱恢復(fù)并固定生理前凸,最后調(diào)節(jié)螺桿中部的正反螺紋角度螺栓,提供均勻恒定的沿生理前凸軸向撐開(kāi)力,達(dá)到生理前凸和傷椎前中柱高度同步恢復(fù);同時(shí)由于前縱韌帶、纖維環(huán)、后縱韌帶等骨的連接裝置在原有的解剖形態(tài)上充分伸展,從而牽動(dòng)創(chuàng)傷后移位的骨塊使之復(fù)位,使椎管內(nèi)得到有效減壓[6]。⑤術(shù)中是否減壓:筆者認(rèn)為合并脊髓損傷常規(guī)減壓,脊髓明顯受壓但癥狀不明顯,CT檢查顯示椎管內(nèi)骨塊翻轉(zhuǎn),提示后縱韌帶損傷,AF系統(tǒng)內(nèi)固定后骨塊缺乏牽拉難以復(fù)位,通常行椎管探查減壓游離骨塊復(fù)位,后路骨塊盡可能不去除,因?yàn)殡S訪(fǎng)中發(fā)現(xiàn)胸腰椎骨折術(shù)后椎體恢復(fù)高度都有不同程度丟失,考慮可能與傷椎復(fù)位后呈空心椎,其椎體內(nèi)有骨缺損有關(guān)[7]。椎管內(nèi)游離骨塊無(wú)翻轉(zhuǎn)、無(wú)脊髓損傷者,經(jīng)AF內(nèi)固定后術(shù)中透視椎體高度基本恢復(fù),我們一般不作常規(guī)減壓,術(shù)后CT檢查均顯示椎管骨塊復(fù)位良好。

標(biāo)準(zhǔn)的植骨融合技術(shù)為后外側(cè)橫骨間植骨融合,但需取大量的自體植骨,術(shù)后供骨區(qū)可能出現(xiàn)疼痛和感覺(jué)異常等并發(fā)癥,前路椎體間融合術(shù)及椎體成形術(shù),雖然效果可靠,但手術(shù)創(chuàng)傷大,難度高[8]。筆者采用小關(guān)節(jié)突間植骨融合,因?yàn)樾￡P(guān)節(jié)突是后路植骨的有效部位,植骨融合率高,創(chuàng)傷小。大部分胸腰椎骨折椎板減壓范圍均相對(duì)較小,可采用自體椎板棘突骨片作小關(guān)節(jié)突植骨,植骨床的準(zhǔn)備很關(guān)鍵,術(shù)中應(yīng)完整切除小關(guān)節(jié)突周?chē)年P(guān)節(jié)囊,不能有任何軟組織殘留,小關(guān)節(jié)退變?cè)錾邞?yīng)咬除增生的骨贅,關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)軟骨面可用尖嘴咬骨鉗順著關(guān)節(jié)的方向切除,最后用骨鑿輕輕把植骨床鑿粗糙,有利于植骨塊和植骨床的融合。植骨時(shí)應(yīng)把切下的棘突剪成火柴條樣插入小關(guān)節(jié)間隙內(nèi),蓋上椎板減壓的小骨片,用手指壓實(shí),并使兩側(cè)平均分布,植骨應(yīng)于切口閉合前進(jìn)行。對(duì)于穩(wěn)定型脊柱骨折均未行植骨,但術(shù)后要求患者平臥硬板床不少于2個(gè)月,經(jīng)平均13個(gè)月的隨訪(fǎng),未見(jiàn)內(nèi)固定斷裂及椎體高度的明顯丟失。

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