腹腔鏡手術(shù)治療婦科惡性腫瘤40例臨床觀察

楊紀(jì)實,周留林

(揚州大學(xué)附屬泰興醫(yī)院婦科,江蘇泰興,225400)

腹腔鏡手術(shù)以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后病率低等優(yōu)點,迅速被廣泛應(yīng)用于婦科良性疾病的治療。隨著腹腔鏡技術(shù)和設(shè)備的不斷發(fā)展,應(yīng)用腹腔鏡治療婦科惡性腫瘤日益增多,并取得良好效果。本院2008年2月～2010年09月對40例婦科惡性腫瘤患者采用腹腔鏡下子宮廣泛切除和盆、腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù),術(shù)后患者恢復(fù)良好,現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2008年1月～2010年8月經(jīng)宮頸組織病理檢查或診斷性刮宮確診的早期婦科惡性腫瘤40例,并按國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)2000年[1]:子宮頸癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)和子宮內(nèi)膜癌手術(shù)-病理分期標(biāo)準(zhǔn)分期。其中,宮頸癌ⅠB期23例,Ⅱa期9例,組織類型鱗狀細(xì)胞癌(24例),腺癌(8例);子宮內(nèi)膜癌ⅠA期5例(G23例,G32例),ⅠB期3例(G11例,G21例,G31例)。組織類型子宮內(nèi)膜樣腺癌5例,子宮內(nèi)膜漿液乳頭狀腺癌1例,子宮內(nèi)膜透明細(xì)胞癌1例,子宮內(nèi)膜腺磷癌1例。入選標(biāo)準(zhǔn):子宮頸癌ⅠB～ⅡA期。子宮體癌有以下之一者行子宮廣泛切除聯(lián)合腹主動脈旁淋巴結(jié)、盆腔淋巴結(jié)切除術(shù):①ⅠA期G2G3;②ⅠB期;③Ⅱ期;④附件受侵;⑤腹水細(xì)胞學(xué)陽性;⑥子宮內(nèi)膜漿乳癌、透明細(xì)胞癌等特殊組織病理類型[2]:。

1.2 方 法

術(shù)前陰道沖洗及腸道準(zhǔn)備1～3 d,清潔臍部,術(shù)前禁食并清潔灌腸。氣管插管靜脈復(fù)合麻醉,膀胱截石頭低足高位。在臍孔上方2～4 cm行10 mm切口,10 mm trocar穿刺置入腹腔鏡,注入CO2氣體建立氣腹,腹內(nèi)壓12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),左側(cè)下腹部各置入5、10 mm trocar,右側(cè)下腹部麥?zhǔn)宵c置入5 mm trocar。常規(guī)檢視腹腔,檢查肝、膽、膈肌、胃及腸管表面,然后檢查子宮及雙側(cè)附件形態(tài)、大小、活動度及子宮直腸陷窩有無轉(zhuǎn)移病灶、積液等,并抽取腹腔液常規(guī)做細(xì)胞學(xué)檢查。

腹腔鏡鏡頭置入后常規(guī)檢查盆、腹腔情況后,經(jīng)陰道放置舉宮器以操縱子宮。腹腔鏡廣泛子宮切除和盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)的手術(shù)操作要點:①沿輸尿管走向超聲刀游離輸尿管至近骶韌帶子宮附著處;②沿髂外動脈走向打開后腹膜雙極電凝骨盆漏斗韌帶,超聲刀離斷骨盆漏斗韌帶,需保留卵巢者超聲刀離斷卵巢固有韌帶;③超聲刀離斷圓韌帶、闊韌帶前葉及子宮膀胱返折腹膜,分離膀胱宮頸間隙,下推膀胱;④超聲刀打開髂總、髂外、髂內(nèi)動脈鞘,游離髂血管床,依次清掃髂總、髂外、腹股溝深淋巴結(jié),尋找閉孔神經(jīng),依次清掃髂內(nèi)和閉孔淋巴結(jié);⑤分別雙極電凝子宮動脈、膀胱宮頸韌帶,超聲刀離斷子宮動脈、膀胱宮頸韌帶,游離子宮頸段及進入膀胱前段的輸尿管,打開輸尿管隧道前葉,下推膀胱;⑥分離直腸陰道間隙和直腸側(cè)窩;⑦雙極電凝子宮主韌帶、骶韌帶,超聲刀離斷子宮主韌帶、骶韌帶2～4 cm以上;⑧根據(jù)病種超聲刀離斷陰道旁組織及陰道上段1～4 cm以上,經(jīng)陰道取出子宮及清除的淋巴結(jié);⑨經(jīng)陰道縫合陰道殘端。腹腔鏡下沖洗盆腔,徹底止血,放置腹腔引流。

腹主動脈周圍淋巴結(jié)切除術(shù):先打開骶前腹膜,暴露雙側(cè)髂總動脈及腹主動脈分叉,向上達(dá)十二指腸橫部下緣,再剪開動靜脈鞘游離腹主動脈和腹腔靜脈;切除可見的淋巴結(jié)或可疑組織。

本組所有患者均行腹腔鏡下廣泛子宮切除和盆腔淋巴結(jié)切除盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。8例子宮內(nèi)膜癌患者同時行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù),術(shù)后常規(guī)抗感染治療,預(yù)防感染。子宮頸癌患者有3例術(shù)后組織病理檢查示盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性,予放療;5例因腫瘤直徑>4 cm以上予放療。3例子宮內(nèi)膜癌因組織病理類型特殊,術(shù)后選擇外照射或同時加4個療程化療;5例子宮內(nèi)膜腺癌術(shù)后給予高效孕激素治療。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

39例患者在腹腔鏡下完成廣泛子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),1例子宮內(nèi)膜腺鱗癌患者因髂外靜脈出血中轉(zhuǎn)經(jīng)腹手術(shù)。其中3例年輕宮頸癌患者保留一側(cè)卵巢并進行移位、固定,余35例患者行雙側(cè)附件切除術(shù)(40例患者3例保留一側(cè)卵巢,余35例患者行雙側(cè)附件切除,合計38例,但共入選40例,請作者核);8例子宮內(nèi)膜癌患者同時施行腹主動脈周圍淋巴結(jié)切除術(shù)。平均手術(shù)時間239 min(185～300 min),1例宮頸癌患者因盆腔廣泛粘連手術(shù)時間300 min。術(shù)中出血量100～600 mL。1例子宮內(nèi)膜腺鱗癌患者清除右側(cè)閉孔淋巴結(jié)時髂外靜脈出血600 mL,中轉(zhuǎn)經(jīng)腹完成手術(shù)。

2.2 淋巴結(jié)切除數(shù)量

40例患者切除盆腔淋巴結(jié)數(shù)平均21枚(17～24枚);3例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性。3例腹主動脈周圍淋巴結(jié)平均切除5枚(3～7枚)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥和恢復(fù)情況

3例患者術(shù)后發(fā)熱2 d,體溫37.8～38.9℃,經(jīng)抗感染治療及對癥處理,體溫逐漸恢復(fù)正常。術(shù)后肛門排氣時間平均37.3 h(26～46 h,術(shù)后2 d多能下床活動,術(shù)后住院時間7～14 d,平均10 d。盆腔淋巴結(jié)清除的40例中,出現(xiàn)淋巴囊腫1例,囊腫直徑<4 cm,未予特殊處理,1個月后自行吸收,1例發(fā)生尿潴留,予針灸及保留導(dǎo)尿后好轉(zhuǎn)。

2.4 后隨訪情況

術(shù)后1、3、6、12個月各隨訪 1次,以后每年1次,無1例失訪。復(fù)查內(nèi)容包括陰道殘端細(xì)胞學(xué)檢查、盆腔檢查、磁共振成像(MRI)檢查、B超檢查。40例患者經(jīng)1～30個月隨訪,術(shù)后無復(fù)發(fā),無1例死亡。

3 討 論

3.1 腹腔鏡手術(shù)治療婦科惡性腫瘤的可行性及安全性

1987年Dargent[4]:提出了腹腔鏡輔助的陰式根治性子宮切除術(shù)聯(lián)合腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)治療早期子宮頸癌,并報道了一組對51例國際婦科與產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期為ⅠB和ⅡA期的子宮頸癌患者采用腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)和腹腔鏡輔助的經(jīng)陰道廣泛子宮切除術(shù)治療的手術(shù),及長期隨訪結(jié)果,其平均手術(shù)時間93 min,3年生存率為95%。1992年Nezhat[5]:報道了首例全腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)聯(lián)合腹主動脈旁及盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。之后該技術(shù)逐漸用于臨床,并取得了滿意的臨床效果。2004年Homesley等[6]:報道對50例術(shù)前分期為Ⅰ期的子宮內(nèi)膜癌患者實施了腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)和雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù),術(shù)中冷凍切片組織病理檢查證實子宮肌層浸潤>50%者行盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃,除5例外,其余均成功地實施了腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)和雙側(cè)輸卵管卵巢切除術(shù),無腸管損傷,認(rèn)為早期子宮內(nèi)膜癌腹腔鏡手術(shù)治療和分期是可行的。2005年P(guān)lante等[7]:報道對一組72例希望保存生育能力的早期宮頸癌患者,實施經(jīng)陰道根治性宮頸切除術(shù)聯(lián)合腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后的產(chǎn)科結(jié)果,認(rèn)為早期宮頸癌經(jīng)陰道根治性宮頸切除術(shù)聯(lián)合腹腔鏡盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)術(shù)后的產(chǎn)科結(jié)果令人鼓舞,多數(shù)患者能夠預(yù)期自發(fā)懷孕并足月分娩,是一種有價值的保留生育能力的早期宮頸癌治療方法。

近幾年我國報道的例數(shù)增多,且對腹腔鏡與開腹手術(shù)效果進行了比較[8]:結(jié)果表明腹腔鏡下行廣泛性子宮切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃的臨床治療效果達(dá)到了開腹手術(shù)效果。本組40例患者中,39例在腹腔鏡下完成了廣泛子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),1例子宮內(nèi)膜腺鱗癌因髂外靜脈出血中轉(zhuǎn)經(jīng)腹手術(shù),手術(shù)時間平均239 min,術(shù)中出血量平均280 mL;切除淋巴結(jié)數(shù)平均21枚。術(shù)后住院時間平均10 d,術(shù)后隨訪1～30個月,無復(fù)發(fā),目前均健在。說明腹腔鏡手術(shù)治療婦科惡性腫瘤是可行的、安全的。

3.2 腹腔鏡處理婦科惡性腫瘤的手術(shù)技巧

手術(shù)技巧一:腹部穿刺孔選擇:選擇4孔法,于臍孔上緣2～4 cm作10 mm穿刺孔,10 mm trocar穿刺,氣腹形成,在電視監(jiān)視下,分別在左側(cè)髂前上嵴內(nèi)上方4 cm。臍孔左側(cè)偏上旁開8 cm,作第2、3穿刺孔,分別置入10 mm、5 mm trocar,右側(cè)下腹部麥?zhǔn)宵c置入5 mm trocar。按此穿刺方法,可達(dá)到手術(shù)視野清晰,操作方便、安全。

手術(shù)技巧二:廣泛子宮切除:②膀胱子宮頸韌帶的切除:打開膀胱腹膜返折后,用超聲刀的銳面分離膀胱與陰道間的疏松組織,直達(dá)子宮頸外口水平下3～4 cm,用超聲刀切斷雙側(cè)膀胱子宮頸韌帶。此韌帶位于膀胱支柱的尾側(cè),是一個三角形的無血管結(jié)構(gòu)。分離膀胱子宮頸韌帶后膀胱陰道間隙和膀胱旁間隙相通,至此膀胱和陰道前壁完全分離。②子宮動、靜脈的處理:近髂內(nèi)動脈分叉后的1 cm處用雙極電凝子宮動脈脫水,然后用超聲刀切斷。提起子宮動脈斷端,游離子宮旁組織,剪開近子宮頸的盆段輸尿管前的結(jié)締組織,用彎分離鉗沿著輸尿管內(nèi)上側(cè)方向游離子宮動脈,切勿損傷膀胱及輸尿管。③輸尿管隧道的處理:提起并上翻子宮動、靜脈,用超聲刀的銳面剪開輸尿管后方的粘連,用彎分離鉗輕輕分離輸尿管隧道,超聲刀切斷輸尿管隧道前葉進一步下推膀胱,至此,子宮頸的輸尿管已完全游離。④子宮主韌帶和骶骨韌帶的處理:用超聲刀分離直腸側(cè)窩結(jié)締組織,分開子宮骶骨韌帶與直腸,助手可用彎分離鉗將輸尿管稍向外推開,用超聲刀平面距子宮頸2～4 cm處切斷骶骨韌帶。處理主韌帶:膀胱側(cè)窩的前外側(cè)為盆壁,后方為主韌帶,內(nèi)側(cè)為膀胱。助手將子宮擺向右前方,用彎分離鉗將輸尿管撥向外側(cè),用超聲刀平面貼近盆壁切斷左側(cè)主韌帶,同法切斷右側(cè)主韌帶。

手術(shù)技巧三:盆腔及腹主動脈周圍淋巴結(jié)清掃:與傳統(tǒng)開腹淋巴結(jié)清掃術(shù)相同,首要步驟就是先分離出輸尿管,打開髂內(nèi)、外動脈和髂總動脈鞘膜,行腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃者,打開腹主動脈及下腔靜脈鞘膜,然后依次清掃各組淋巴結(jié)。具體可用“直視、銳性、間隙、完整”8個字概括,“直視”是指手術(shù)要有良好的暴露,整個手術(shù)都在腹腔鏡直視下完成;“銳性”是指整個手術(shù)用超聲刀分離;“間隙”是指完全清掃淋巴結(jié)需打開血管鞘和血管壁之間的間隙,同時沿腰大肌和閉孔內(nèi)肌筋膜與腹膜后脂肪淋巴組織之間的問隙分離,再切斷各部位的淋巴組織;“完整”是指將整個盆腔淋巴結(jié)和腹主動脈周圍淋巴結(jié)完全清掃,不論血管表面還是側(cè)方的淋巴結(jié),均須分離它們與血管之間的間隙,并徹底切除其系膜的脂肪組織不能遺漏。腹腔鏡手術(shù)能更容易的抵達(dá)位置相對較深的閉孔及盆底深部并放大局部視野,且對血管鞘和血管壁之間間隙的判斷和入路選擇更為準(zhǔn)確。

3.3 腹腔鏡治療婦科惡性腫瘤的并發(fā)癥的預(yù)防

清掃盆腔淋巴結(jié)時,要注意動作要輕柔,特別是處理閉孔淋巴結(jié)時,要注意找準(zhǔn)間隙,在閉孔神經(jīng)上方,依次切除閉孔及髂內(nèi)淋巴結(jié),注意避免損傷閉孔神經(jīng)及髂靜脈;在切除腹主動脈周圍淋巴結(jié)時,對所有需要切斷的組織均要進行徹底的凝固,應(yīng)于距腹腔靜脈主干約5 mm處離斷,以免使腹腔靜脈分支凝固不徹底而出血,同時應(yīng)注意防止腸系膜下動脈的損傷;在分離陰道與膀胱間隙時,勿損傷膀胱,注意陰道靜脈叢的止血,因此處血管較粗大,以雙極電凝止血為宜。在手術(shù)時應(yīng)特別注意盡量避免對輸尿管的過度牽拉,游離輸尿管時,要保留一定的結(jié)締組織作為保護,以免發(fā)生輸尿管狹窄或輸尿管瘺[9-12]。

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