椎管減壓植骨內(nèi)固定治療腰椎管狹窄并腰椎不穩(wěn)癥

沈?qū)幗?林明俠,王先安,林慶彪,陳建,李一波

(海南省人民醫(yī)院骨病外科,海南 ?？?570311)

腰椎管狹窄和腰椎不穩(wěn)癥是引起中老年人腰痛、行走能力下降的主要原因之一,目前大多數(shù)患者可通過(guò)各種非手術(shù)治療使癥狀緩解,但少數(shù)患者仍需要手術(shù)治療[1,2]。對(duì)于手術(shù)治療的患者,在椎管減壓、神經(jīng)根松解的同時(shí)尤其要注意重建脊柱的穩(wěn)定性[3],內(nèi)固定的應(yīng)用可重建和維持腰椎的穩(wěn)定性,提高植骨融合率,促進(jìn)早期康復(fù)。本科自 2002年 1月至2007年 12月用保留棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的全椎板切除減壓[4]、植骨、椎弓根系統(tǒng)治療腰椎管狹窄并腰椎不穩(wěn)癥 103例,取得了良好的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組 103例,男 48例,女 55例;年齡 40～ 78歲,平均 58歲。病程 1.5～ 30年,平均 4.5年。患者均有腰痛和間歇跛行 ,跛行間距 20～ 800m,平均 100m;雙側(cè)下肢麻痛85例,單側(cè)下肢麻痛18例。全部患者均行腰椎 MRI檢查、腰椎正側(cè)位及側(cè)位過(guò)伸、過(guò)屈位 X線(xiàn)片檢查,X線(xiàn)片示椎體間相對(duì)水平位移大于3 mm。所有病例均為中央型椎管狹窄,其中合并側(cè)方型(側(cè)隱窩)狹窄62例。單節(jié)段椎管狹窄15例,雙節(jié)段狹窄 53例 ,三節(jié)段 29例,四節(jié)段 6例。

1.2 手術(shù)方法 全麻或連續(xù)硬膜外麻醉,俯臥位于脊柱外科手術(shù)架上,取腰背部后正中切口,自一側(cè)棘突和椎板上剝離骶棘肌,顯露一側(cè)椎板和橫突。根據(jù)狹窄節(jié)段用咬骨鉗從棘突根部咬斷1～ 4節(jié)棘突,不切斷棘間和棘上韌帶,將棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)連同對(duì)側(cè)骶棘肌推向?qū)?cè),上椎板拉鉤,顯露全椎板,咬除全椎板、黃韌帶以及小關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚部分。同時(shí)行側(cè)隱窩潛行減壓,神經(jīng)根管擴(kuò)大,以松解神經(jīng)根[4]。摘除突出的椎間盤(pán),并行自體骨椎間植骨,相應(yīng)融合節(jié)段用椎弓根系統(tǒng)固定。內(nèi)固定器械均為國(guó)產(chǎn)通用型脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)。將棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)回位,由于有內(nèi)固定系統(tǒng)上 1～2個(gè)橫連桿,棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)不會(huì)下沉壓迫硬膜囊,再行入路一側(cè)橫突間植骨融合。術(shù)后 4～6周在腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)。

2 結(jié) 果

按照日本骨科學(xué)會(huì)下腰痛評(píng)分 15分法進(jìn)行評(píng)定[5],主觀(guān)癥狀 0～ 9分,臨床體征 0～ 6分,無(wú)癥狀者 15分。改善率=(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(15-術(shù)前評(píng)分)×100%。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),優(yōu):改善率 75%～ 100%;良:改善率 50%～ 74%;可:改善率 25%～ 49%;差:改善率小于 24%。本組隨訪(fǎng) 86例,隨訪(fǎng)時(shí)間 1～ 6年,平均 3年 3個(gè)月。該 86例患者術(shù)前評(píng)分平均 3.8分,隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)分 12.7分,平均改善率 79.5%,術(shù)前和隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中間歇性跛行、下肢放射痛、直腿抬高試驗(yàn)隨訪(fǎng)時(shí)改善尤為明顯。本組優(yōu) 21例 ,良 56例,可 9例,差 0例 ,優(yōu)良率 89.5%。

3 討 論

3.1 腰椎管狹窄的病理特征 腰椎管狹窄是關(guān)節(jié)突內(nèi)聚、黃韌帶肥厚、椎間盤(pán)突出、椎體后緣增生等一系列退行性病理改變導(dǎo)致腰椎管、神經(jīng)根管、側(cè)隱窩或椎間孔容積變小,單一平面或多平面的一處或多處管腔內(nèi)徑狹窄,引起神經(jīng)根、馬尾受壓而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。分為中央型狹窄和側(cè)方型狹窄兩部分[6]。中央型狹窄通常發(fā)生在椎間盤(pán)水平,椎間盤(pán)突出是腰椎管狹窄癥發(fā)病的始動(dòng)因素,又是癥狀加重的重要因素。隨著年齡的增大,椎間盤(pán)發(fā)生脫水和纖維性變,彈性和韌性逐步喪失,椎間隙高度丟失變窄,腰椎失穩(wěn),椎間盤(pán)向周?chē)虺?甚至向椎管內(nèi)突出,壓迫硬膜囊或神經(jīng)根。由于該運(yùn)動(dòng)節(jié)段的運(yùn)動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變,出現(xiàn)不同程度的關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)移位,繼而出現(xiàn)小關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生,黃韌帶退變。從病理解剖學(xué)角度來(lái)看,腰椎管狹窄多數(shù)呈節(jié)段性,整個(gè)腰椎管狹窄實(shí)為少見(jiàn),兩個(gè)相鄰椎骨的連接部,即上位椎節(jié)和下位椎節(jié)之間,包括關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎間盤(pán)、黃韌帶及上、下椎板連接部,具有運(yùn)動(dòng)和穩(wěn)定功能,又是最易發(fā)生退變的部位[6,7]。本組103例患者術(shù)中顯示真正腰椎狹窄的水平,集中在椎間盤(pán)、關(guān)節(jié)突和椎板連接部,是椎間盤(pán)變性突出、關(guān)節(jié)突間關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生和黃韌帶肥厚共同所致的腰椎管骨性和非骨性狹窄。

3.2 腰椎不穩(wěn)的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前尚無(wú)腰椎不穩(wěn)的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。1993年在腰椎不穩(wěn)與腰椎管狹窄專(zhuān)題研究會(huì)上,討論后取得一致意見(jiàn):腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段剛度的下降,使運(yùn)動(dòng)節(jié)段活動(dòng)范圍超過(guò)正常,活動(dòng)的性質(zhì)也有改變而引起相應(yīng)一系列臨床表現(xiàn)和潛在脊柱進(jìn)行性畸形及神經(jīng)根損害的危險(xiǎn)者稱(chēng)腰椎節(jié)段性不穩(wěn)[8]。診斷應(yīng)主要依靠臨床表現(xiàn)及相對(duì)應(yīng)的影像學(xué)改變。臨床癥狀:a)伴有下肢放射痛的復(fù)發(fā)性腰痛,特別是臥床休息或腰圍固定癥狀緩解;b)非手術(shù)治療可暫時(shí)緩解腰腿痛;c)腰椎的伸屈活動(dòng)受限;d)腰易扭傷,輕微活動(dòng)出現(xiàn)卡住疼痛及移位感覺(jué)[8]。影像學(xué)診斷:a)X線(xiàn)片示腰椎椎體相對(duì)水平移位大于 3 mm;b)X線(xiàn)片示椎體間角度活動(dòng)度大于10°,(腰骶關(guān)節(jié)則分別為 4mm和 20°)[3]。對(duì)于重度需手術(shù)治療的腰椎管狹窄者,由于切除了部分腰椎結(jié)構(gòu),可引起醫(yī)源性的腰椎不穩(wěn)。Teo等[9]用三維有限元分析研究剪切負(fù)荷下腰椎小關(guān)節(jié)分級(jí)切除顯示,單側(cè)小關(guān)節(jié)切除超過(guò)75%,或雙側(cè)小關(guān)節(jié)切除等于或大于 75%時(shí),將顯著改變運(yùn)動(dòng)節(jié)段的前向移位程度及彈性。該研究提示,單側(cè)超過(guò)75%或雙側(cè)一起超過(guò)75%小關(guān)節(jié)切除時(shí)需行腰椎穩(wěn)定手術(shù)。故腰椎管狹窄伴腰椎不穩(wěn)癥在減壓后選擇相應(yīng)的節(jié)段進(jìn)行融合是重建脊柱穩(wěn)定性的重要手段,椎體間融合因具有較高的融合率以及能夠提供術(shù)后即刻穩(wěn)定性已被廣泛采用[3]。

3.3 腰椎管減壓及植骨內(nèi)固定手術(shù) 開(kāi)窗減壓術(shù)能夠達(dá)到選擇性減壓,又最大限度地保留了腰椎后部結(jié)構(gòu),尤其適用于以黃韌帶肥厚為主要病變的腰椎管狹窄。因開(kāi)窗范圍小,操作較困難,在嚴(yán)重中央椎管狹窄的病例難以充分減壓并且容易造成神經(jīng)損傷。保留棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的腰椎管減壓術(shù)近年多有報(bào)道[4,10,11],該手術(shù)操作空間大 ,操作簡(jiǎn)單,能有效擴(kuò)大中央椎管和神經(jīng)根管 ,減壓充分,不易損傷神經(jīng)。該術(shù)式雖然切除了全椎板,但保留了棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)。該結(jié)構(gòu)承擔(dān)脊柱在屈曲時(shí)的大部分張力負(fù)荷,如果該結(jié)構(gòu)受到破壞,正常的屈曲活動(dòng)即可使脊柱產(chǎn)生后凸畸形,因此保留該結(jié)構(gòu),有助于腰椎穩(wěn)定。而且該術(shù)式保留棘突、棘突與一側(cè)骶棘肌的聯(lián)系,不切斷棘間和棘上韌帶,使棘突韌帶的血供未受影響,有助于維持該結(jié)構(gòu)的強(qiáng)度。本組103例患者85.4%屬于多節(jié)段腰椎管狹窄伴腰椎不穩(wěn),減壓范圍等于或大于 2個(gè)全椎板,小關(guān)節(jié)突切除范圍雙側(cè)相加等于或大于 75%,又存在醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)的因素。生物力學(xué)研究均表明上述減壓術(shù)式有可能導(dǎo)致術(shù)后不穩(wěn),是應(yīng)用內(nèi)固定重建脊柱穩(wěn)定性的適應(yīng)證[12]。為了減少取骨帶來(lái)的創(chuàng)傷和痛苦 ,本組病例均采用減壓切除的椎板和小關(guān)節(jié)突骨塊作為植骨材料。在摘除椎間盤(pán)后行椎體間植骨融合,剩下的骨塊行入路一側(cè)橫突間植骨。內(nèi)固定的目的是輔助腰椎融合,因而內(nèi)固定節(jié)段的長(zhǎng)短也應(yīng)視融合節(jié)段的長(zhǎng)短而定,原則上內(nèi)固定不應(yīng)超過(guò)融合節(jié)段范圍。

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