腦梗塞合并假性球麻痹致吞咽困難的康復訓練及心理護理*

于 瑾

(新泰市第二人民醫(yī)院,山東 新泰 271200)

腦梗塞引起假性球麻痹致吞咽困難的患者不少，假性球麻痹癥狀[1]與球麻痹相似，但講話困難與吞咽困難更明顯，講話緩慢而帶鼻音，咽反射存在，常伴有強哭強笑等情感反應，掌頦 反射與吸吮反射陽性以及錐體束病征等。假性球麻痹患者發(fā)病后會出現一些心理變化：①恐懼，對疾病不了解，對疾病愈后不樂觀。②絕望，對疾病的治療無信心，擔心自己會成為一個殘疾人，人生的意義到此結束。③煩躁焦慮，主要因為進食障礙，造成饑餓、緊張，以及對職業(yè)、家庭老人及孩子生活的憂慮。④擔心，擔心自己成為社會和家庭的負擔。悲觀失望、情緒不穩(wěn)，對未來的生活喪失了信心。為保證病人營養(yǎng)的供給，避免吸入性肺炎和營養(yǎng)不良的發(fā)生，我科采用吞咽康復訓練和心理康復措施 ，對腦梗塞合并假性球麻痹致吞咽困難的患者進行了康復護理的同時，針對性進行心理護理， 現將結果報告如下：

1 臨床資料

一般資料6例均為皮層腦干束損傷，未累及延髓吞咽中樞，其中男4例，女2例，年齡51～78歲，平均64歲。所有病人咽反射均存在，伴有病理性腦干反射及情感障礙等。吞咽能力分級標準：重度：完全不能經口攝食；中度：一部分食物能經口攝食，但不能完全維持營養(yǎng)，需靜脈輔助營養(yǎng)；輕度：輕度吞咽困難，完全能經口攝食；正常：具有正常攝食吞咽能力。

1.2病例中輕度3例、中度1例、重度2例，重度中第2次腦梗塞1例。6例均意識清醒能合作，可保持坐位，具有咳嗽能力，吞咽康復訓練時間1個月，同時配合腦細胞活化劑、中藥等治療。護理上做好口腔護理，保持口腔清潔，配合吞咽康復訓練，針對性的進行心理護理。

2 康復訓練方法：

2.1輕度 能咀嚼，但不能用舌向口腔深處送進食物，可用湯匙將少量食物送至舌根處，讓病人吞咽，偏癱患者食物堆積于癱側頰部內側或由癱側口角流出，故應向健側送入1/4勺食物，待患者完全咽下，張口確認無誤后再送入食物，量由1/4勺漸增至1勺，并保持環(huán)境安靜，不作任何處置，不說話，避免患者因分散注意力而引起嗆咳，拒絕繼續(xù)進食。注意進餐應緩慢，對嗆咳患者緩解其緊張情緒。

2.2中度 進食前應放松心情，進食時讓患者坐直或靠背架或頭稍前傾45°左右，使食物由健側咽部進入食管，或將頭部輕轉向癱側90°，使健側咽部擴大便于食物進入。先喂1勺溫開水潤滑口腔、食管，同時試驗病人吞咽功能，如吞咽順利，可先喂1/4勺稠粥至健側舌后方，指導病人用舌攪拌食物，抬起舌頭。舌頂上腭，教病人先有吞咽意識，后做吞咽動作，病人完全咽下食物后停10S，檢查口腔，已排空食物，再喂1/2勺稠粥，同法增至1勺稠粥，如病人發(fā)生嗆咳時宜暫停進餐，呼吸完全平穩(wěn)時，再喂食物。若50秒后病人仍呼吸急促、嗆咳、不能平靜，則停止進餐。中度吞咽困難病人，咽部吞咽反射減退，吞咽時 食物 流入鼻腔或經會厭流入氣管引起嗆咳、喘鳴或誤吸時可輕叩其后背或氣管內吸引等，防止吸入性肺炎發(fā)生。

2．3重度

不能順利進任何飲食。①舌肌的運動訓練，用濕紗布 住舌頭引導它向各個方向運動，上抬、卷曲，頂上腭，有力量時可用壓舌板給抗阻，以強化肌肉力量，擴大可動性。②軟腭的訓練：張口后壓舌板壓舌頭，用冰棉簽在軟腭上做快速摩擦，刺激軟腭、咽部引起吞咽，囑病人發(fā)“啊、喔”聲音，軟腭就會自動抬高，有利于吞咽。③喉肌的訓練：用手指握喉結上做上下活動，點頭空吞咽動作，通過吞咽肌群的感覺，誘發(fā)吞咽反射，發(fā)“啊”音，有利于咽縮肌開放。④進食訓練：體位，取坐位或45°半臥位，頸部前屈，防止誤咽，易誘發(fā)吞咽反射，進食量從少到多，從3～5ml開始，逐漸增加，一口食物多次吞咽，除去咽部殘留物。

2.4心理護理

醫(yī)護人員必須具備良好的心理素養(yǎng) 崇高的理想、穩(wěn)定的情緒、良好的性格，敏銳的觀察、堅強的意志及善于溝通的技巧。提供舒適、安全的環(huán)境，減輕患者對環(huán)境不適應造成的心理負擔，提高心理護理的質量。 與患者建立良好的護患關系，對患者進行言語溝通的同時，進行非言語的溝通:目光的接觸、身體的接觸及保持微笑都可讓患者感到可依賴及心理安撫，消除焦慮抑郁情緒。 每天一定時間內與患者一對一的談話。在開始時可能會遇到自問自答的結果，但不要放棄，在逐步的接觸中了解患者的內心活動，提出患者感興趣的問題，有的放矢地采取有效的護理措施，根據患者的不同情況，選用不同的溝通方法。同時有計劃的對患者進行語言訓練，重復多次，耐心解釋，多鼓勵患者交談，使患者最大限度地恢復語言功能。還要鼓勵患者把自己的情感表達出來，減輕心理壓力。

對患者進行必要的思想教育與健康教育，樹立正確觀念，了解自我康復的重要意義，以積極配合治療，自覺進行吞咽的功能鍛煉及語言功能的恢復訓練。

爭取患者家屬的支持，使家屬對其更加重視、細心照顧，并滿足患者心理需求，多陪伴患者，使其始終感到家庭給予的溫暖，消除悲哀孤獨感、無價值感、被遺棄感。

2.5食物選擇

要求食物外觀能引起患者食欲及有利于吞咽的食物。吞咽飲食訓練使用食物有4個階段。首先，確認吞咽能力，從果凍、凍狀酸奶、蛋羹等半固形食物開始，逐漸增加固體食物。原則上是經口攝取與輸液或鼻飼并用，以滿足患者機體的營養(yǎng)所需。

根據吞咽功能恢復狀況對飲食訓練療效進行評價 ①顯效：吞咽障礙癥狀基本消失，飲水試驗提高1～2級，營養(yǎng)狀況良好，無并發(fā)癥。②有效：吞咽障礙癥狀明顯改善，飲水試驗提高1級，營養(yǎng)狀況良好。③無效：吞咽障礙癥狀改善不明顯或無變化，飲水試驗無變化或在3級以上。結果：經過系統(tǒng)吞咽功能康復訓練，顯效4例(66%)，有效1例(16%)，無效1例(16%)，總有效率為83%。

3 討 論

以往解決腦梗塞合并假性球麻痹致吞咽困難患者的進食問題均采用鼻飼方法，缺乏積極的吞咽康復訓練，而腦梗塞合并假性球麻痹致吞咽困難主要表現為肌肉運動與正常人大致相同，只是隨意性舌運動開始動作延遲，與吞咽有關的肌肉運動協(xié)調功能低下，針對上述原因，以能獲得經口攝取為目的，早期進行吞咽功能康復護理訓練越早越好，此時尚未忘記自已的咽下習慣，而且咽下肌群也未發(fā)生廢用性萎縮。訓練前為患者創(chuàng)造一個安靜、舒適、整潔的生活環(huán)境，專業(yè)護士要隨時進行心理疏導，以減輕患者的心理負 擔，針對腦梗塞患者的心理應激狀態(tài)，在進行必要的醫(yī)療護理的同時，采用有效的心理護理，使患者消除不良的心理因素，增強自我康復意識，提高信心，主動配合治療，從而促進患者康復、提高其生活質量。

[1] 王軍 .老年腦卒中患者吞咽困難的護理[J].護理學雜志, 1998, 13 (4)∶255.