房間隔缺損封堵術(shù)后并發(fā)癥的外科治療

羅國華,許建屏,王宗社,劉錦屏

(1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)、阜外心血管病醫(yī)院外科,北京,100037;2.陜西省寶雞市中心醫(yī)院心臟外科,陜西寶雞,721008;3.江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院心臟外科,江蘇省連云港市,222000)

房間隔缺損(ASD)介入治療已有30余年的歷史,因其操作相對簡單,創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快而為醫(yī)生和患者所青睞。但是,從事介入治療的醫(yī)生必須清楚地認(rèn)識到,介入治療雖然安全,但存在各種并發(fā)癥。有些并發(fā)癥會將一個簡單的先天性心臟病演繹成一個較為復(fù)雜的外科情況而影響患者的遠(yuǎn)期生存質(zhì)量,有些并發(fā)癥甚至是致命的,需要急診外科治療。2005年3月～2008年12月作者在不同醫(yī)院收治房間隔缺損封堵術(shù)后出現(xiàn)外科并發(fā)癥的病例12例(多是他院轉(zhuǎn)診患者),現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

本組共計12例,其中男性5例,女性7例。年齡(12.6±11.8)歲,體重(25.3±21.2)kg。全部病例診斷為繼發(fā)孔型房間隔缺損,進行了經(jīng)皮房間隔缺損封堵術(shù)。術(shù)中封堵器脫落4例,急診體外循環(huán)下行封堵器取出,房間隔缺損修補術(shù)。術(shù)中見封堵器位于三尖瓣口2例,右室流出道2例。經(jīng)皮房間隔缺損封堵3個月后,出現(xiàn)急性心包填塞1例,急診開胸探查,術(shù)中見房間溝右上肺靜脈附近3.0 cm×4.0 cm大小的血腫,表面滲血。體外循環(huán)下清除血腫,取出封堵器,行房間隔缺損修補術(shù)及房間溝右上肺靜脈附近血腫清除裂口修補術(shù)。房間隔缺損封堵術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)性咳嗽,咳泡沫痰,夜間不能平臥等癥狀,超聲心動圖提示二尖瓣大量反流1例。藥物治療左心功能不全2周后,體外循環(huán)下行心內(nèi)探查術(shù)。術(shù)中見封堵器左房側(cè)輪盤頂著二尖瓣部分前葉,致二尖瓣大量反流。術(shù)中取出封堵器,見二尖瓣前葉根部壓痕,瓣環(huán)明顯擴大。行二尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)。房間隔缺損封堵術(shù)殘余分流6例,分流直徑6～8 mm。封堵術(shù)3～6個月后行封堵器取出,房間隔缺損修補術(shù)。術(shù)中見封堵器位置不理想造成殘余分流2例,多發(fā)ASD 1例,ASD邊緣因薄弱撕脫3例。

2 結(jié) 果

全組病例經(jīng)外科治療后痊愈,無特殊并發(fā)癥。二尖瓣成形者,二尖瓣血流動力學(xué)正常。

3 討 論

ASD封堵術(shù)后的并發(fā)癥包括房性心律失常,一過性傳導(dǎo)阻滯,空氣栓塞,血栓栓塞,偏頭痛等。此外,還包括ASD殘余分流,封堵器脫落,封堵器磨損周圍組織等。后者屬于外科并發(fā)癥,為本文討論的重點。

ASD封堵術(shù)后殘余分流:術(shù)中準(zhǔn)確測量ASD的直徑、位置,ASD邊緣的軟硬度及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系,以便選取合適大小的封堵器,以減少殘余分流的發(fā)生。本組ASD封堵術(shù)殘余分流6例,分流直徑6～8 mm。術(shù)中見封堵器位置不理想造成殘余分流2例,多發(fā)ASD 1例,ASD邊緣因薄弱撕脫3例。一般認(rèn)為,分流直徑<5mm的缺損可不予以處理,≥5 mm者可考慮外科手術(shù)[1]。封堵術(shù)中為了防止ASD殘余分流的發(fā)生,選用過大封堵器的方法亦不可取。一是過大的封堵器容易造成周圍組織的損傷,二是封堵器過大,血栓填充封堵器后,會造成封堵器過重,本組取出的1枚封堵器,重量達(dá)220 g,如此份量的封堵器置于患者心臟內(nèi),勢必會增加患者的不適感。因此,作者也認(rèn)為過大的ASD,亦不宜選擇封堵術(shù)。

封堵器脫落:封堵器脫落可發(fā)生于術(shù)中或者術(shù)后。常見原因有推送桿與封堵器連接不良,選擇封堵器偏小,ASD邊緣短或不規(guī)則以及操作不當(dāng)?shù)?。一旦發(fā)生,患者采取平臥位,給予鎮(zhèn)靜及肝素抗凝治療。并急診體外循環(huán)下取出封堵器。封堵器多滯留于三尖瓣口或右室流出道部位。亦有滯留于二尖瓣瓣口的報道[2-3]。取出封堵器后,應(yīng)當(dāng)注意滯留部位有無血栓。本組4例封堵器脫落均發(fā)生于術(shù)中,其中封堵器滯留于三尖瓣口2例,滯留于右室流出道2例。

封堵器磨損周圍組織:封堵器磨損周圍組織可導(dǎo)致主動脈竇破裂,造成主動脈右房或左房瘺。另外,還可磨損心房游離壁使其穿孔致心臟壓塞。封堵器磨損周圍組織造成破潰可發(fā)生于封堵器植入術(shù)后數(shù)年[4-5]。本組1例房間隔缺損封堵術(shù)后3個月,復(fù)查時出現(xiàn)急性心臟壓塞,急診開胸探查,術(shù)中見房間溝右上肺靜脈附近3.0 cm×4.0 cm大小的血腫,表面滲血。術(shù)中所見為封堵器磨損右心房游離壁所致。因此,ASD封堵術(shù)后應(yīng)長期監(jiān)測,特別是使用大型號封堵器者。

二尖瓣關(guān)閉不全:該并發(fā)癥文獻中尚未見報道。ASD封堵術(shù)后,患者出現(xiàn)咳嗽,咳泡沫痰,夜間不能平臥等左心功能不全的癥狀時,要高度考慮二尖瓣關(guān)閉不全。超聲心動圖可明確診斷。本組該患者術(shù)中見封堵器左房側(cè)輪盤頂著二尖瓣部分前葉,致二尖瓣關(guān)閉時,瓣葉不能對合,造成二尖瓣大量反流。術(shù)中取出封堵器后,可見二尖瓣前葉根部受壓痕跡,瓣環(huán)明顯擴大。瓣環(huán)擴大可能為長期二尖瓣關(guān)閉不全致心臟增大所致。由于病因清楚,二尖瓣成形術(shù)后可取得滿意的療效。

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