老年股骨近端骨折治療的研究進(jìn)展

曹露,李曉林

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科,上海 200233)

股骨近端骨折包括股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折和股骨頭骨折[1],是一種常見的、多發(fā)于老年的骨折,同時(shí)股骨近端骨折也是骨質(zhì)疏松癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,治療難度大,預(yù)后較差,嚴(yán)重者易致殘甚至死亡。隨著人類預(yù)期壽命的延長(zhǎng)和老年社會(huì)的到來,絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥和老年性骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率的增加,都會(huì)導(dǎo)致股骨近端骨折發(fā)生率的增加。如何有效地治療老年骨質(zhì)疏松性股骨近端骨折,成為急待解決的重要課題。

1 老年股骨近端骨折的特點(diǎn)

股骨近端包括股骨頭、股骨頸和股骨轉(zhuǎn)子,結(jié)構(gòu)具有特殊性。此部位骨要承受人體垂直向下的應(yīng)力,還要承受活動(dòng)時(shí)導(dǎo)入髖關(guān)節(jié)的剪式應(yīng)力,因此受到間接旋轉(zhuǎn)外力時(shí)易發(fā)生股骨頸和粗隆間骨折。其中股骨頸在人體持重骨骼中負(fù)重最大,并且是唯一與其所承受的軀干體重斜行走向的骨骼,有著特殊的生物力學(xué)原理和機(jī)械應(yīng)力,這是其易發(fā)生骨折的力學(xué)弱點(diǎn)。

股骨近端是骨質(zhì)疏松性骨折的一個(gè)好發(fā)部位。骨礦物質(zhì)密度(bone mineral density,BM D)、年齡和性別是髖部骨折的相關(guān)因素。股骨上段的 BMD每減少一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差,骨折的危險(xiǎn)性就增加 1.5～2.0倍[2]。股骨近端骨質(zhì)疏松性骨折不僅與骨密度和骨結(jié)構(gòu)異常有關(guān),還與肌肉強(qiáng)度密度有關(guān)。 Albrand等[3]發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)后健康老年婦女左手握拳力為骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生的 7個(gè)獨(dú)立因素之一 ,其他相關(guān)因素有 Ward區(qū)骨密度、頸干角和體質(zhì)量指數(shù)等。超過 90%的股骨近端骨折是由跌倒所致[4]。造成老年人易摔倒的原因很多,身體平衡能力顯然是一個(gè)重要原因。因左手握拳力在一定程度上反映肌肉功能和健康狀況,是骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)因子之一[3]。如果左手握拳力大,那么肌肉功能和健康狀況相對(duì)就好,身體平衡能力也可能較好,不易跌倒且發(fā)生骨折的危險(xiǎn)性就小。有學(xué)者統(tǒng)計(jì),股骨近端骨折多發(fā)于女性患者,尤以絕經(jīng)后婦女多見,國(guó)外有報(bào)道男女比例為 3.3∶1[5,6]。

2 老年股骨近端骨折的治療原則

由于老年患者常合并呼吸系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病,發(fā)生骨折后長(zhǎng)時(shí)間臥床易導(dǎo)致肺部感染、褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染等并發(fā)癥,治療風(fēng)險(xiǎn)及難度較大。以往對(duì)于老年人的股骨近端骨折多采用非手術(shù)治療,治療周期長(zhǎng),需長(zhǎng)期臥床,并發(fā)癥也多,故壞死率高[7]。隨著醫(yī)學(xué)和生物學(xué)的進(jìn)步和發(fā)展,目前股骨近端骨折手術(shù)治療優(yōu)于非手術(shù)治療已得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的廣泛認(rèn)同[8],老年人股骨近端骨折的治療已被積極主動(dòng)的手術(shù)治療所替代。

骨質(zhì)疏松性骨折的治療目標(biāo)是在治療骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)上進(jìn)行解剖復(fù)位,并達(dá)到功能復(fù)位。老年股骨近端骨質(zhì)疏松性骨折的手術(shù)治療原則為:a)骨折復(fù)位盡可能輕柔、閉合復(fù)位為主;b)切開復(fù)位以撬撥、間接復(fù)位為主;c)避免骨片的廣泛剝離;d)固定以多釘、髓內(nèi)釘、鎖釘鋼板系統(tǒng)為主;e)避免粗大螺釘單釘固定,避免內(nèi)固定材料對(duì)骨質(zhì)過度加壓[9]。

3 老年股骨近端骨折的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

老年患者常合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等各種內(nèi)科疾病,身體狀況較差。正確的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是治療的重要環(huán)節(jié),也是降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵,其重要性甚至大于手術(shù)方案的選擇。

在外科領(lǐng)域有不少評(píng)分系統(tǒng)用于預(yù)測(cè)患者的死亡率和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn),如美國(guó)麻醉學(xué)家分級(jí)、營(yíng)養(yǎng)性預(yù)后指數(shù)、急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)估等。Copeland等[10]于 1991年提出POSSUM評(píng)分系統(tǒng),通過對(duì) 12個(gè)術(shù)前生理因素和 6個(gè)手術(shù)嚴(yán)重性因素的分析,將評(píng)分值轉(zhuǎn)化為患者手術(shù)預(yù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率的預(yù)計(jì)百分比。 Prytherch等[11]于 1996年在對(duì) 1485名患者的臨床研究中發(fā)現(xiàn) PSSUM評(píng)分系統(tǒng)過高估計(jì)了死亡率,對(duì) POSSUM的對(duì)數(shù)方程和統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行了修改,得到了更完善的 P-PO SSUM。 Mohamed等[12]通過對(duì)2326名骨科病例的分析認(rèn)為,原始的 POSSUM可直接用于骨科。 Parvizi等[13]對(duì) 966例髖關(guān)節(jié)置換患者的回顧性調(diào)查表明,POSSUM對(duì)術(shù)后短期內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率的預(yù)測(cè)較為準(zhǔn)確,而 P-POSSUM對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)后死亡率的預(yù)測(cè)較準(zhǔn)確,優(yōu)于 POSSUM,尤其適合對(duì) 65歲以上年齡段的老年骨折。

4 老年股骨近端骨折的圍手術(shù)期處理

圍手術(shù)期處理是治療老年股骨近端骨折的重要環(huán)節(jié),包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中處理和術(shù)后并發(fā)癥防治。術(shù)前詳細(xì)詢問病史,完善術(shù)前檢查,控制病人疼痛,對(duì)合并有內(nèi)科疾病的患者經(jīng)相關(guān)科室會(huì)診,控制血壓、血糖,改善心肌供血和糾正心律失常等。

有學(xué)者分析了 8930例髖部骨折患者發(fā)現(xiàn),嚴(yán)重心臟并發(fā)癥的發(fā)生率為 3%,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥為 2%。心臟并發(fā)癥發(fā)生于術(shù)后 24 h內(nèi),呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥可延遲到術(shù)后 4 d發(fā)生,因此要重視預(yù)防潛在的肺部并發(fā)癥。由于具有血管壁損傷、靜脈血流緩慢和高凝狀態(tài),即 Virchow三聯(lián)征,深靜脈血栓形成和由此引發(fā)的肺血栓栓塞也是老年股骨近端骨折重要的術(shù)后并發(fā)癥。抗凝藥物治療是預(yù)防深靜脈血栓形成和肺血栓栓塞的有效方法。Carolyn等[14]建議術(shù)后預(yù)防性抗凝治療使用至少 4周,以減少嚴(yán)重血栓栓塞的發(fā)生,長(zhǎng)期制動(dòng)或有其他導(dǎo)致高凝狀態(tài)危險(xiǎn)因素的患者需要更長(zhǎng)時(shí)間的預(yù)防性治療。

5 老年股骨近端骨折的外科治療方法

目前老年股骨近端骨質(zhì)疏松性骨折的治療方法主要有切開復(fù)位內(nèi)固定和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)兩種,選擇何種方法將視患者的年齡和骨折情況而定。

5.1 切開復(fù)位內(nèi)固定治療方法 目前常用的內(nèi)固定包括髓外固定和髓內(nèi)固定兩種。

5.1.1 髓外固定 髓外固定的代表是動(dòng)力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS),它通過股骨頸的動(dòng)力螺釘固定骨折近端,鋼板固定骨折遠(yuǎn)端,既有靜力加壓作用,又有動(dòng)力加壓作用,可保持良好的股骨頸干角,允許患者早期部分負(fù)重,是治療股骨粗隆間骨折的常用方法。有學(xué)者通過生物力學(xué)測(cè)試證實(shí)了 DHS的固定效果,他們認(rèn)為由于 DHS具有靜力性和動(dòng)力性加壓及張力帶作用,因而固定效果理想。DHS治療股骨粗隆間骨折是近十年來常見的一種治療手段,具有滑動(dòng)加壓功能,從而增加了骨折部的穩(wěn)定性,促進(jìn)骨折愈合[15]。

由于設(shè)計(jì)上的原因,髓外固定系統(tǒng)存在著手術(shù)剝離范圍太大、術(shù)中出血多、固定力臂長(zhǎng)等容易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗的生物力學(xué)缺陷,尤其是對(duì)于存在有股骨近端后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)部不連續(xù)或外側(cè)皮質(zhì)粉碎的不穩(wěn)定型股骨粗隆骨折[16]。Simpson[17]通過回顧性研究證實(shí) DHS的并發(fā)癥為 15%,這些并發(fā)癥包括拉力螺釘退出、切割股骨頭穿入關(guān)節(jié)、鋼板斷裂等。Haidukewych等[18]報(bào)道,逆粗隆間型骨折應(yīng)用 DHS固定時(shí)因近端拉力螺釘不能對(duì)骨折進(jìn)行固定和加壓,失敗率可達(dá)20%～ 56%。由于 DHS抗旋轉(zhuǎn)強(qiáng)度較低,對(duì)大粗隆外側(cè)皮質(zhì)的完整性要求較高,因此Ⅳ型、逆粗隆間型骨折應(yīng)用 DHS內(nèi)固定時(shí)需慎重使用。

5.1.2 髓內(nèi)固定 髓內(nèi)固定系統(tǒng)的代表為 Gamma釘和股骨近端髓內(nèi)釘 (proximal femur nail,PFN)。Gamma釘?shù)牧Ρ鄱?、彎矩?作用在骨折端的應(yīng)力相對(duì)降低,局部加壓作用更直接 ,手術(shù)創(chuàng)傷明顯小于 DHS,但 Gamma釘?shù)尼敿飧浇晒歉扇菀装l(fā)生再骨折。由于只有 1枚拉力螺釘,無法很好的控制股骨近端的旋轉(zhuǎn) ,因此療效并未超過 DHS[19]。

PFN是針對(duì)股骨近端骨折對(duì) Gamma釘系統(tǒng)的改良。與DHS相比 ,PFN的手術(shù)使用更為廣泛;與 Gamma釘相比,由于釘長(zhǎng)多為 240mm以下,釘尾外翻角度更適中 (6°),故手術(shù)操作更為簡(jiǎn)便,創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少且固定更為牢固,降低了股骨干骨折的發(fā)生率[20]。 PFN的優(yōu)點(diǎn)主要有:a)PFN承受應(yīng)力的軸心較側(cè)方固定內(nèi)移;b)為微創(chuàng)操作,可減少局部血液循環(huán)破壞;c)股骨頸內(nèi)雙釘承載 ,抗拉和抗壓能力提高,可防止旋轉(zhuǎn)及螺釘向股骨頭內(nèi)側(cè)滑移,同時(shí)具有加壓作用;d)釘體較細(xì)無須廣泛擴(kuò)髓,減少出血和脂肪栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生;e)PFN遠(yuǎn)端交鎖孔與主釘遠(yuǎn)端距離較長(zhǎng),形成三點(diǎn)固定,減少主釘遠(yuǎn)端的應(yīng)力集中。

PFN手術(shù)的主要并發(fā)癥與 Gamma釘類似,包括骨折斷端骨吸收、拉力螺釘切出股骨頭、深靜脈血栓形成等[21]。手術(shù)過程中仍應(yīng)遵照骨質(zhì)疏松骨折的治療原則,避免復(fù)位不良和股骨頭旋轉(zhuǎn),并選擇適當(dāng)長(zhǎng)度的拉力螺釘及鎖孔。對(duì)于骨質(zhì)疏松非常嚴(yán)重的患者,可考慮使用亞洲型 PFN,在股骨頸固定中使用單根螺旋刀片,增大把持力,從而減少切割可能。術(shù)后早期下肢不負(fù)重肌肉訓(xùn)練和髖、膝、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)是功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié),CPM機(jī)有助于肢體靜脈和淋巴回流,減少腫脹和深靜脈血栓形成[22],同時(shí)對(duì)骨質(zhì)疏松的治療也是提高患者術(shù)后生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

防旋股骨近端髓內(nèi)釘與 PFN的區(qū)別在于將拉力螺釘和防旋釘設(shè)計(jì)為螺旋形刀片,通過錘擊進(jìn)入接近股骨頭的軟骨下,由于刀片的表面積逐漸增加,芯直徑對(duì)其周圍的松質(zhì)骨造成擠壓,使骨質(zhì)變得密集,從而增加了內(nèi)置物與股骨頭之間的把持力 ,避免股骨頭的旋轉(zhuǎn)、內(nèi)翻與后傾,進(jìn)而避免了螺旋刀片的切出[23]。Simmermacher等[24]對(duì) 315例患者采用防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療分析,認(rèn)為它能有效減少髓內(nèi)釘治療轉(zhuǎn)子間骨折的相關(guān)并發(fā)癥。

近年來國(guó)內(nèi)可膨脹髓內(nèi)釘 Fixion系列用于長(zhǎng)骨骨干骨折(肱骨、脛骨、股骨)的治療逐漸見諸報(bào)道[25]。 Fixion PF是Fixion可膨脹自鎖式髓內(nèi)釘三大系統(tǒng)之一。其主釘和其他系列一樣,主體部分由合金柱狀薄管和四根徑向輻條組成,呈壓縮折疊形態(tài),通過壓力泵向釘體內(nèi)壓注生理鹽水后于髓內(nèi)順應(yīng)髓腔的形狀而膨脹,應(yīng)力均勻分布于整個(gè)骨干,形成所謂的沙漏樣效應(yīng),不同于普通交鎖髓內(nèi)釘依靠三點(diǎn)固定原理,避免應(yīng)力過于集中于鎖釘。PF可膨脹髓內(nèi)釘股骨頭栓釘于股骨頭內(nèi)膨脹,由原始直徑 8 mm膨脹至 12 mm,釘頭的膨脹使股骨頭內(nèi)松質(zhì)骨骨質(zhì)被推擠而致密,同時(shí)膨脹的直徑大大增加了釘-骨界面,有效提高其抗拔出強(qiáng)度及抗旋轉(zhuǎn)能力[26]。對(duì)于不穩(wěn)定的股骨近端骨折,傳統(tǒng)的髓內(nèi)固定明顯優(yōu)于釘板系統(tǒng)。但不足之處在于擴(kuò)髓相應(yīng)的并發(fā)癥、釘尾下端骨折以及遠(yuǎn)端鎖定松動(dòng)時(shí)有發(fā)生。PF不需擴(kuò)髓,無需遠(yuǎn)端鎖定,應(yīng)力均勻分布于髓腔內(nèi)壁,能有效避免內(nèi)固定的不足。

PF釘?shù)幕臼中g(shù)操作與傳統(tǒng)髓內(nèi)釘相似,但應(yīng)注意以下環(huán)節(jié):a)PF主釘進(jìn)入點(diǎn)位于股骨頂端最高點(diǎn),偏外鉆孔易致髖內(nèi)翻,使粗隆部?jī)?nèi)側(cè)皮質(zhì)失去應(yīng)有的支撐。b)主釘膨脹應(yīng)充分但不宜過度,透視監(jiān)視下縱向輻條充分展開緊貼髓腔內(nèi)壁即可停止加壓。Lepore等[27]報(bào)道 ,膨脹釘治療長(zhǎng)骨干骨折時(shí)因主釘壓力過高導(dǎo)致 4例患者骨皮質(zhì)劈裂。c)可選擇性的應(yīng)用防旋加固螺釘。對(duì)骨質(zhì)疏松者加固螺釘能增強(qiáng)抗旋轉(zhuǎn)扭矩,但應(yīng)注意該釘于疏松股骨頭內(nèi)把持力弱,易發(fā)生術(shù)后退出。

5.2 人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

5.2.1 人工股骨頭置換術(shù) Pinder等[28]于 1981年首先介紹了用人工股骨頭置換術(shù)治療 16例股骨粗隆間骨折患者取得早期功能恢復(fù)的療效;Green等[29]也于 1987年報(bào)告采用雙動(dòng)人工股骨頭置換術(shù)治療老年不穩(wěn)定的粗隆間骨折,提出在有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松與粉碎骨折時(shí)可采用這一方法。

人工股骨頭置換治療股骨近端骨折比較明確的適應(yīng)證是:a)年齡原則在 75歲以上 ,但不作為主要因素 ,預(yù)計(jì)壽命在 5～10年以內(nèi)。b)心肺功能不全、腦血管后遺癥、傷前需扶拐行走、不宜長(zhǎng)期臥床者。c)骨折分型屬不穩(wěn)定或粉碎骨折。d)合并有明顯的骨質(zhì)疏松,估計(jì)內(nèi)固定螺釘不牢固,即使屬穩(wěn)定骨折,也應(yīng)考慮人工關(guān)節(jié)置換。e)內(nèi)固定失敗需要翻修的。禁忌證:a)感染未能完全控制(如髖關(guān)節(jié)感染或骨髓炎等)的患者。b)全身情況不能耐受手術(shù)者。c)有影響手術(shù)的嚴(yán)重糖尿病等嚴(yán)重慢性病的患者。

行人工股骨頭置換術(shù)的老年患者術(shù)前評(píng)估非常重要,重點(diǎn)評(píng)估患者全身情況能否耐受手術(shù),且手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇同樣很重要。對(duì)于新鮮股骨近端骨折的手術(shù)時(shí)間,有學(xué)者認(rèn)為傷后 24h內(nèi)手術(shù)可降低死亡率及術(shù)后并發(fā)癥[30]。但近期有研究表明,老年髖部骨折患者傷后 4d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療在術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差別[31]。

關(guān)于手術(shù)需注意的幾點(diǎn)問題:a)人工股骨頭置換術(shù)中的重要骨性標(biāo)志:骨折的小粗隆如果大小足夠,用鋼絲捆扎固定;已經(jīng)松動(dòng)脫落的大粗隆骨折,可依據(jù)假體外側(cè)形狀適當(dāng)修整后放回原處,用于假體位置、長(zhǎng)度的參考標(biāo)志。b)術(shù)中確定股骨頭頸長(zhǎng)度及假體前傾角是關(guān)鍵。以大粗隆頂端為標(biāo)志,人工股骨頭中心須與大粗隆頂端在同一水平線上。如低于大粗隆頂部,患肢太短,軟組織松弛,將會(huì)影響髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及行走步態(tài);如在大粗隆頂部之上,則患肢太長(zhǎng),復(fù)位困難,軟組織緊張,術(shù)后常出現(xiàn)髖部疼痛,并加速髖臼磨損,影響關(guān)節(jié)功能。術(shù)中為保持正常的前傾角,可在髖、膝、踝關(guān)節(jié)均屈曲 90°時(shí),足底完全朝上,將插入的人工股骨假體柄在股骨髁平面向前傾 15°～20°,即為合適的前傾角。

人工股骨頭置換的術(shù)后并發(fā)癥包括:感染、假體周圍骨折,疼痛、雙下肢不等長(zhǎng)、深靜脈血栓、異位骨化等。注意術(shù)中無菌操作、減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后監(jiān)護(hù),可有效減少手術(shù)并發(fā)癥,同時(shí)治療骨質(zhì)疏松可有效提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

5.2.2 人工全髖關(guān)節(jié)置換 股骨近端骨折采用人工股骨頭置換后,股骨頭假體難以與骨性髖臼完全匹配,容易在骨性髖臼負(fù)重區(qū)產(chǎn)生應(yīng)力集中,從而引起髖部及大腿行走時(shí)疼痛,長(zhǎng)時(shí)間引起骨性髖臼的磨損,需要進(jìn)行關(guān)節(jié)假體翻修。而全髖關(guān)節(jié)置換可以使髖臼假體與股骨假體達(dá)到完全匹配,提供一個(gè)更為穩(wěn)定和不痛的關(guān)節(jié),且關(guān)節(jié)假體間摩擦較小,延遲翻修的時(shí)間。應(yīng)用人工全髖關(guān)節(jié)置換治療股骨近端骨質(zhì)疏松性骨折時(shí),應(yīng)清楚地認(rèn)識(shí)到人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù),術(shù)后感染、骨溶解、假體松動(dòng)等并發(fā)癥并沒有解決,因此要嚴(yán)格把握全髖關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)證[32]。a)年齡在 60歲以上 CardenⅢ、Ⅳ型頭下型股骨頸或 GardenⅢ、Ⅳ型骨折不愈合或股骨頭缺血壞死者 ,宜行全髖置換術(shù)[33]。b)外傷性股骨頭粉碎性骨折或外傷性股骨頭壞死、塌陷者;c)對(duì)粗隆部骨折一般不宜行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),通常年齡 70歲左右以 EvansⅢ～Ⅳ型或 AO分型 A2～A3型粗隆部粉碎性骨折患者,術(shù)前有較重骨關(guān)節(jié)炎可行全髖置換術(shù),病理性骨折可放寬手術(shù)適應(yīng)證。國(guó)內(nèi)有學(xué)者[34]對(duì)超過 300例髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者的研究認(rèn)為,經(jīng)過充分的術(shù)前準(zhǔn)備、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、熟練的麻醉及手術(shù)操作,高齡股骨頸骨折患者可以實(shí)行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù),并且效果較為理想。

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