POEMS綜合征的治療與護理進展

梁慧如

(上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080)

POEMS綜合征，又稱Crow-Fukase綜合征(CFS)，PEP綜合征或Takatsuki綜合征，是一組以多發(fā)性感覺運動性周圍神經(jīng)病為主要表現(xiàn)，常伴有多系統(tǒng)損害及與漿細胞瘤相關(guān)的臨床癥候群。在臨床上以多發(fā)性周圍神經(jīng)病、臟器腫大、內(nèi)分泌病、單克隆 γ球蛋白病、皮膚改變?yōu)橹饕卣?，其名亦以此五大癥狀的英文首字母為名。POEMS綜合征臨床表現(xiàn)復雜多樣，并涉及到神經(jīng)、內(nèi)分泌、血液及皮膚等專業(yè)領(lǐng)域，首發(fā)癥狀和病程不同時期具有復雜、多變的表現(xiàn)，容易造成誤診和漏診。國內(nèi)POEMS綜合征于1985年首次公開報道，隨著近年來臨床醫(yī)師對其認識的逐漸增加，報道也日益增多[1]。目前，本病尚無療效確定的治療方法，但早期診斷和治療護理對其預后有著一定的影響[2]。現(xiàn)將目前POEMS綜合征的治療及護理進展綜述如下。

1 治療進展

目前，POEMS綜合征并無明確療效的治療方法，也缺乏隨機對照試驗。目前認為對POEMS綜合征患者有益的治療包括:放射治療[3-4]、烷化劑為基礎(chǔ)的治療[3]和皮質(zhì)激素治療[3-5]，方法有放射治療、化學治療、手術(shù)、自體外周血干細胞移植、血漿置換術(shù)和細胞因子拮抗劑等。提倡以綜合治療為主，同時強化的支持照顧措施也是很重要的。國內(nèi)有學者報道中醫(yī)治療對本征亦有一定療效[6，7]。

1.1 手術(shù)治療和放射治療 對于那些孤立的骨質(zhì)硬化或漿細胞瘤病灶患者，可采用侵襲性治療，手術(shù)切除或輔以放射治療，也可單純放射治療，局部放射治療是普遍選用的治療方案[3，8]。Hogan等[9]首先報道并應(yīng)用骨骼定向放射治療作為治療方案中的一部分，對于需要作外周血干細胞移植的POEMS綜合征患者移植前加用153Sm-EDTMP。Sternberg等[10]報道 1例 POEMS綜合征患者在經(jīng)過 1個療程的聯(lián)合化學治療失敗后，用89Sr治療，臨床癥狀得到改善。但有的病例可再度出現(xiàn)新的骨病灶，最終導致本征相關(guān)癥狀復發(fā)。

1.2 化學治療 有多發(fā)性骨病變的患者的治療方案與多發(fā)性骨髓瘤相近，需多種藥物聯(lián)合化療，目前普遍采用免疫抑制劑和細胞毒性藥物治療，包括氮芥、白消安、潑尼松、苯丁酸氮介、環(huán)磷酰胺和苯環(huán)氮酸等，也可輔以髓外照射漿細胞瘤，大部分患者的癥狀和體征可得以明顯的改善，近期療效明顯，特別是肢體麻木、疼痛、無力和周圍性水腫等，但長期療效欠佳?；瘜W治療持續(xù)多久為宜，有待進一步探討[11]。廣泛的骨硬化病變、缺乏任何骨損害或放療后 3～6個月病情仍不穩(wěn)定者，則應(yīng)該進行系統(tǒng)治療?；瘜W治療方案多主張聯(lián)合使用美法侖和潑尼松。有學者通過臨床觀察認為大劑量的美法侖化療聯(lián)合自體造血干細胞移植可能是治療 POEMS綜合征可供選擇的方法。該法在使神經(jīng)系統(tǒng)癥狀好轉(zhuǎn)的同時，其它的臨床癥狀也可得到改善。同時亦發(fā)現(xiàn):潑尼松及其與美法侖相結(jié)合的治療對大約 22%～56%的患者有效，接受血漿置換、環(huán)孢霉素 A或者硫唑嘌呤的患者只有當其與潑尼松聯(lián)用時才發(fā)揮作用，并認為從根本上控制細胞因子的環(huán)境是治療的主要選擇[12]。

1.3 自體外周血干細胞移植 Rovia等[13]認為對于免疫抑制劑不敏感的患者，應(yīng)用自體造血干細胞移植的療法，可使患者的臨床癥狀明顯改善。Jaccard等[14]對5例多發(fā)骨質(zhì)破壞或骨髓浸潤的POEMS綜合征患者應(yīng)用大劑量化療(high-dose therapy，HDT)后再進行自體外周血干細胞移植，結(jié)果顯示患者的漿細胞增殖明顯受到抑制，患者的癥狀，包括神經(jīng)病變等均有所改善。Takai等[15]和Kuwabara等[16]應(yīng)用大劑量白消安聯(lián)合自體造血干細胞移植成功治療了 POEMS綜合征。Imai等[17]認為自體造血干細胞移植即使不能完全緩解POEMS綜合征，也可改善多發(fā)性神經(jīng)病的臨床癥狀和體征。但是，有學者報道了 l例成功自體造血干細胞移植 7年后復發(fā)的病例[18]。

1.4 血漿置換術(shù) 血漿置換術(shù)能在某種程度上改善癥狀，尤其早期治療可獲得較好的近期療效，但其遠期效果欠佳。沈鳴九等[19]報道了 1例患者經(jīng)血漿置換治療后，臨床癥狀明顯改善，血IgA水平，血雌二醇和泌乳素水平等均有下降趨勢。但隨后患者的血IgA水平再次顯著升高，再次治療后其有降低趨勢，但未降至正常，臨床癥狀再度好轉(zhuǎn)。

1.5 中醫(yī)治療 中醫(yī)就其臨床表現(xiàn)而言，可擬診為“痹癥”或“水腫”、“膨脹”等范疇，歸納其臨床表現(xiàn)，主要有氣血虛弱，筋肉失養(yǎng)之癥，如肢體麻木，肌肉萎縮無力;脾腎陽虛之象，如陽痿、四肢厥冷、大便稀薄、小便清長;血瘀水停之候，如肝脾腫大、皮膚發(fā)黑、肌膚甲錯、口唇紫暗、下肢水腫、胸水或腹水，可見其癥其本為虛(氣虛、血虛、陽虛)而有血瘀水停之標實，故治療原則應(yīng)注重溫腎健脾活血化瘀法治療[6]。有報道中醫(yī)治療可緩解患者癥狀，但無法臨床治愈[7]。

1.6 支持治療 治療效果依賴于患者的全身狀況。物理治療和營養(yǎng)神經(jīng)治療是對神經(jīng)病變的基礎(chǔ)治療。有呼吸肌無力治療或肺動脈高壓的患者可給予夜間或晝夜持續(xù)正壓通氣。內(nèi)分泌病變可行胰島素、甲狀腺激素及性激素等替代治療。必要時采用白蛋白、丙種球蛋白、利尿劑及胸腹腔穿刺抽液等改善水腫及積液癥狀[20]。

2 護理進展

2.1 心理護理 POEMS綜合征患者以中年男性居多，病情發(fā)展快，預后差，病死率高[21]，患者及家屬會出現(xiàn)恐懼、消沉、悲觀失望的情緒，常有自殺傾向[22]，因此，做好心理護理尤為重要，包括患者的心理護理和患者家屬的心理護理。與患者建立良好的護患關(guān)系，取得患者信任。向患者及家屬講解本病的相關(guān)知識，疾病進程，既往通過治療與護理后癥狀緩解順利出院的案例，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使其積極配合治療及護理。生活上給予無微不至的照顧，創(chuàng)造良好的病室環(huán)境，增加患者舒適度。穩(wěn)定患者家屬情緒，對其表示理解與支持。告知家屬良好的情緒對患者康復所起的重要作用，使其面對現(xiàn)實，共同協(xié)助醫(yī)護人員做好患者的治療和護理工作，延長患者生存期[22-25]。

2.2 對癥護理

2.2.1 防止廢用性綜合征 因POEMS綜合征患者都有周圍神經(jīng)病變，多表現(xiàn)為慢性進行性感覺運動性神經(jīng)病癥狀，多由足部開始，表現(xiàn)為麻木刺痛感、感覺異常和發(fā)冷，一些患者可能出現(xiàn)顯著疼痛感[26]，因此需加強肢體的護理。雙下肢慎用熱敷和冷敷。每 1～2小時翻身 1次，半臥位時臀部墊軟墊，定時檢查受壓部位，防止發(fā)生壓瘡。定時進行癱瘓肢體的被動運動，保持足部功能位置。全身按摩 3次/d，特別是四肢肌肉及關(guān)節(jié)，防止韌帶攣縮[22]。動態(tài)觀察、測定四肢肌力、感覺;做指(趾)關(guān)節(jié)伸屈、抬腿、屈臂運動，2次/d，20～30min/次。進行漸進性運動:坐位平衡訓練，至站立位平衡訓練，至步行訓練，至上下樓梯訓練。注意安全保護，防止跌倒[23]。

2.2.2 水腫和器官腫大的護理 對沒有癥狀，但是尿中有少量蛋白、紅細胞，并且沒有明顯的腎功能損害的患者可以正常活動，但應(yīng)該避免過度勞累、預防感染、定期復查;對輕度水腫、蛋白尿較少、血壓沒有顯著增高的患者，可起床活動并酌情逐漸增加活動量;有明顯水腫、大量蛋白尿、肉眼血尿、嚴重高血壓、心力衰竭或一般情況差的患者均應(yīng)臥床休息。全身水腫患者床單應(yīng)保持平整，皮膚清潔干燥。肌內(nèi)注射時應(yīng)用手深壓局部后，再進行深部肌內(nèi)注射，拔針后壓迫針眼片刻，以防藥液外滲和局部感染[25]。做好病情觀察，觀察水腫消退情況，監(jiān)測體質(zhì)量變化，根據(jù)心功能及電解質(zhì)情況適當飲水，保持負平衡[23]?；顒訒r避免劇烈運動，避免碰撞腹部，治療護理時，動作輕柔，防止外力作用于局部，以免引起肝脾破裂，必要時用腹帶固定[22]。

2.3 藥物治療的護理

2.3.1 患者長期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療，強調(diào)必須按時、按量堅持服用，不可隨意減停藥量，必須嚴格按醫(yī)囑服用[27]。用藥期間觀察電解質(zhì)的變化，如低血鉀、低血鈣等，可以適當給予補鉀、補鈣;其次長期使用會誘發(fā)或加重感染，應(yīng)防止著涼感冒等，盡量減少去公共場合;由于水鈉潴留和血脂升高應(yīng)警惕腦卒中、心臟病等的發(fā)生;還能引起消化道出血或穿孔、肌萎縮、骨質(zhì)疏松和青光眼等[27]。護士必須做好用藥觀察，并指導患者用藥常識以及防范措施。

2.4 血漿置換的護理 以健康的血漿、白蛋白、右旋糖酐等為置換液，每次置換3 000mL血漿。室內(nèi)消毒隔離嚴密，溫度宜保持在 16～24℃;醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌操作;詳細記錄置換液品種、數(shù)量、輸入速度、不良反應(yīng)和棄去的血漿量等[26]。

2.5 基礎(chǔ)護理

2.5.1 飲食護理 POEMS綜合征的患者常并發(fā)糖尿病，所以應(yīng)吃含糖量低的飲食，注意監(jiān)測血糖。此外，宜進食清淡、易消化、無刺激、富含維生素和富有營養(yǎng)的飲食。適當食用一些禽蛋、牛奶、豆?jié){、瘦肉和魚湯，同時要多吃蔬菜，特別是綠葉蔬菜。適當限制鈉鹽的攝入。

2.5.2 預防感染 因患者漿細胞異常升高，常有血糖異常，加上長期臥床，免疫力降低，易并發(fā)感染，積極預防感染尤為重要。保持室內(nèi)空氣清新，紫外線消毒2次/d，早晚刷牙，開窗通風，有上呼吸道感染者避免接觸患者;保持皮膚清潔，每天溫水擦浴，水溫 47～50℃，使用溫和清潔劑;予臥氣墊床，保持皮膚完整，定時翻身防壓瘡;適當抬高雙下肢，促進血液循環(huán);進行各項護理操作時動作輕柔，監(jiān)測體溫、血常規(guī)，觀察有無呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染的早期征兆以便及早處理;嚴格無菌操作，防止外源性感染[22～25]。

3 預后

POEMS綜合征呈慢性病程，其預后取決于伴發(fā)疾病的性質(zhì)和患者的具體狀態(tài)，伴發(fā)孤立性漿細胞瘤或髓外漿細胞瘤的患者，經(jīng)手術(shù)切除腫瘤并配合適當?shù)闹委熆色@得完全緩解，而伴發(fā)多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥或原因不明的POEMS綜合征患者經(jīng)綜合治療很難達到完全性緩解。發(fā)病后存活時間多為 6個月 ～7年，平均 33個月，該病生存中值為165個月[3]。神經(jīng)病變的不斷惡化是POEMS綜合征的主要死因，其它因素還有病情的快速進展、肺炎、卒中、膿毒敗血癥和多發(fā)性骨髓瘤。

4 小結(jié)

POEMS綜合征比較少見，誤診率高，臨床預后差，因此，進一步提高對本病的早期診斷和早期治療，做好相關(guān)護理對提高患者生存期及生存質(zhì)量具有深遠的意義。隨著對該疾病的進一步認識，醫(yī)護人員應(yīng)探索新的治療和護理手段，提高患者生存率。

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