在非心臟外科中術(shù)前心臟危險(xiǎn)因素的評(píng)價(jià)鈉尿肽是一種妖魔子彈嗎?

王繼貴

(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院，湖南長(zhǎng)沙 410011)

(譯自：Bolliger D，等.JAm Coll Cardiol 2009,54(17):1607-1608)

在廣泛的急性[1,2]和慢性[3～5]心臟病時(shí)，鈉尿肽(NPs)具有充分確定其危險(xiǎn)性的標(biāo)志物。也是重要的診斷和決定治療的基礎(chǔ)[6～8]。在非外科病人中，NPs滿足所有最近發(fā)表的臨床有用的危險(xiǎn)因素標(biāo)志物的標(biāo)準(zhǔn)[9]：預(yù)后價(jià)值增加額的預(yù)期效果、改變臨床處理的證據(jù)、根據(jù)改變處理其結(jié)果的改善以及分析的成本效益。相反，在外科病人，NPs作為臨床危險(xiǎn)因素標(biāo)志物的作用要少得多。在外科病人中獨(dú)立評(píng)價(jià)它們的價(jià)值是強(qiáng)制性的，因?yàn)閲中g(shù)期伴隨有許多特殊的問題，例如，血液動(dòng)力學(xué)的迅速改變、夸大的應(yīng)激反應(yīng)以及高凝固性引起心肌缺血、心力衰竭、心律失常及腎衰。

在本期雜志中，Karthikeyan等[10]提出他們的meta-分析：關(guān)于在經(jīng)受非心臟外科手術(shù)的病人中，NPs[腦鈉尿肽(BNP)和N-末端腦鈉尿肽原(NT-proBNP)]對(duì)不利心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值。作者分析了9個(gè)研究，包括＞3,200例病人，確定非心臟外科手術(shù)后30天內(nèi)，術(shù)前NP水平升高同重要的不利心臟事件(MACE)的關(guān)系。有四分之一的病人NPs水平升高包括至少經(jīng)受一個(gè)圍手術(shù)期的病人，9.6%出現(xiàn)MACE。在調(diào)整其他已知危險(xiǎn)因素后，合并數(shù)據(jù)顯示在NP水平升高的情況下，MACE的比值比 (OR)為19.3(95%可信區(qū)間為5.8～43.7)。這些結(jié)果同最近另一份meta-分析相一致。該分析報(bào)告在經(jīng)受血管外科手術(shù)的病人中30天內(nèi)，MACE未校正的比值比為17.37(95%可信區(qū)間為3.31～91.15)[11]。盡管有許多完全公認(rèn)的缺點(diǎn)和不均一的研究包括在meta-分析內(nèi)，Karthikeyan等[10]在術(shù)前NPs水平升高和術(shù)后發(fā)生MACE之間的關(guān)系發(fā)現(xiàn)明顯的證據(jù)。

從臨床觀點(diǎn)看，同等重要的是認(rèn)識(shí)NPs的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，換句話說，在NPs水平不升高者和術(shù)后有利后果之間的關(guān)系。對(duì)于經(jīng)受重要的血管外科手術(shù)的病人，我們發(fā)現(xiàn)BNP水平＜50pg/ml的陰性預(yù)測(cè)值高至0.965(95%可信區(qū)為0.897～0.996)[12]。這個(gè)發(fā)現(xiàn)同經(jīng)受非血管外科手術(shù)病的早先研究[13]以及同Rodseth等[11]meta-分析經(jīng)受血管外科手術(shù)病人的結(jié)果相符合，提示NPs水平正常的病人可以直接進(jìn)行外科手術(shù)，術(shù)前沒有作額外的心臟檢查?？梢酝茰y(cè)這個(gè)方法很可能提高工作效率，但是這個(gè)假設(shè)需要在將來的預(yù)期研究中證實(shí)。

根據(jù)試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)于改變臨床處理和后果改善的證據(jù)是危險(xiǎn)因素標(biāo)志物用途的進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)。用BNP指導(dǎo)處理心力衰竭病人，在非外科環(huán)境中己經(jīng)得到證實(shí)[6,8]，但是對(duì)外科病人的資料尚缺失。根據(jù)可用的資料，術(shù)前NPs水平升高的重要性和意義仍然不太清楚：病人要經(jīng)受進(jìn)一步的心臟檢查嗎?要調(diào)整心臟給藥療法嗎?圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)要作更多的侵襲性檢查嗎?或術(shù)后病人呆在ICU病房時(shí)間要延長(zhǎng)嗎?

另一個(gè)未解決的問題是術(shù)前NP檢查的最佳時(shí)間。在外科手術(shù)之前開始一個(gè)新的治療的當(dāng)天，似乎不是有希望的途徑。有強(qiáng)烈的證據(jù)表明圍手術(shù)期用他汀[14,15]和 β-阻滯劑[16，17l治療，只有在手術(shù)前至少幾天到數(shù)周開始才會(huì)獲益。根據(jù)NP檢查需要的時(shí)間和陽性及陰性預(yù)測(cè)值，下列途徑似乎是合理的：按照美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)通行的指南[18]，如果病人有中度-到高-危手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及存在臨床危險(xiǎn)因素和/或體力降低，應(yīng)在手術(shù)安排時(shí)間之前4～5周進(jìn)行BNP或NT-proBNP分析。如果NP水平低于辨別閥(此值還必需確定)。臨床上病人是穩(wěn)定的，可以進(jìn)行手術(shù)，沒有必要進(jìn)一步檢查。如果NP水平超過這個(gè)閥值，則作進(jìn)一步的檢查，給予最佳治療，很少要進(jìn)行侵襲性治療。對(duì)這些病人，術(shù)前短期內(nèi)反復(fù)檢查，可以考慮調(diào)整圍手術(shù)期治療策略(外科和麻醉技術(shù)的選擇、液體治療、加強(qiáng)術(shù)內(nèi)及術(shù)后監(jiān)測(cè))，然而，必須明確地指出，這種基于NP的手段是理論性的，因此，需要在充分設(shè)計(jì)的預(yù)期試驗(yàn)中嚴(yán)密評(píng)價(jià)。

最后，Karhikeyan[10]的研究對(duì)于NPs在非心臟外科手術(shù)病人中的高預(yù)后潛力給予了重要的和明確的證據(jù)。然而，仍然需要進(jìn)行研究以評(píng)價(jià)基于NP特殊治療的改善是否將導(dǎo)致外科病人的后果改善。假若將來的研究發(fā)現(xiàn)這一概念的后果關(guān)聯(lián)，NPs的確將是術(shù)前危險(xiǎn)因素最佳化的妖魔子彈。然而，對(duì)NPs是否能作為確定危險(xiǎn)因素的等級(jí)和有希望的檢測(cè)技術(shù)，尚需作進(jìn)一步的評(píng)價(jià)。

[1]De Lemos JA,Morrow DA,Bentley JH,et al.The prognostic value of B-type natriuretic peptide in patients with acute coronary syndromes[J].N Engl JMed,2001,345:1014～1021.

[2]Waldo SW,Beede J,Isakson S,et al.pro-B-type natriuretic peptide levels in acute decompensated heart failure[J].JAm Coll Cardiol,2008,51:1874～1882.

[3]Bibbins-Domingo K,AnsariM,Schiller NB,et al.B-type natriuretic peptide and ischemia in patientswith stable coronary disease:data from the Heart and Soul study[J].Circulation,2003,108:2987～2992.

[4]Daniels LB,Maisel AS.Natriuretic peptides[J].JAm Coll Cardiol,2007,50:2357～2368.

[5]NishiiM,Inomata J,Takehana H,et al.Prognostic utility of B-type natriuretic peptide assessment in stable low-risk outpatients with nonischemic cardiomyopathy after decompensated heart failure[J].J Am Coll Cardiol,2008,51:2329～2335.

[6]Jourdain P,Jondeau G,Funck F,et al.Plasma brain natriuretic peptide-guided therapy to improve outcome in heart failure: the STARS-BNPMulticenter Study[J].JAm Coll Cardiol,2007,49:1733～1739.

[7]Mueller C,Scholer A,Laule-kilian K,et al.Use of B-type natriuretic peptide in the evaluation and management of acute dyspnea[J].N Eng1 JMed,2004,350:647～654.

[8]Troughton RW,Frampton CM,Yandle TG,etal.Treatment of heart failure guide by plasma aminoterminal brain natriurctic peptide(N-BNP)concentration[J].Lancet,2000,355:1126～1130.

[9]Hlatky MA,Greenland P,Arnett DK,et al.Criteria for evaluation of novelmarkers of cardiovasculal risk:a scientific statement from the American Heart Association[J].Circulation,2009,119:2408～2416.

[10]Karthikeyan G,Moncur RA,Levine O,et al.Is a opre-operative brain natriuretic peptide of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide measurement an independent predictor of adverse cardiovascular outcomes with in 30 days of noncardiac surgery? A systematic review and meta-analysis of observational studies[J].JAm Coll Cardiol,2009,54:1599～1606.

[11]Rodseth RN,Padayachee L,Biccard BM.A meta-analysis of the utility of pre-operative brain natriuretic petpide in predicting early and intermediate-term mortality and major adverse cardiac events in vascular surgical patients[J].Anaesthesia,2008,63:1226～1233.

[12]Bolliger D,Seeberger MD,Lurati Buse GA,et al.A preliminary report on the prognostic significance of preoperative brain natruretic peptide and postoperative cardiac troponin in patients undergoing major vascular surgery[J].Anesth Analg,2009,108:1069～1075.

[13]Dernellis J,Panaretou M.Assessment of cardiac risk befor noncardiac surgery brain natriuretic peptide in 1590 patients[J].Heart,2006:92:1645～1650.

[14]Durazoo AE,Machado FS,Ikeoka DT,et al.Reduction in cardiovascular events after vascular surgery with atorvastatin:a randomized trial[J].JVasc Surg,2004,39:967～976.

[15]Poldermans D,Schouten 0,Bax JJ,et al.Reducing cardiac risk in non-cardiac surgery:evidence from the DECREASE studies(abstr)[J].Eur Heart J,2009,11:9～14.

[16]Devereaux PJ,Yang H,Yusuf S,et al.Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery(POISE trial):a randomised controlled trial[J].Lancet,2008,371:1839～1847.

[17]Poldermans D,Boersma E,Bax JJ,et al.for the Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardio graphy study Group.The effect of bisoprolol on perioperativemortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery[J].N Engl JMed,1999,341:1789～1794.

[18]Fleisher LA,Beckman JA,Brwn KA,et al.ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery:executive summary.A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac surgery)[J].Am Coll Cardiol,2007,50:1707～1732.